电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析

目的 提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性.方法 对2010年1～6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析.结果 电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和法律的严肃性.结论 强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写.     

电子护理文书闭环质量控制系统的应用及效果评价

目的 建立电子护理文书闭环质量控制系统, 探讨其在临床中的应用效果。方法 由护士与计算机工程师共同设计、建立电子护理文书闭环质量控制系统,实现了电子护理文书动态预警提醒、文书全程监控、闭环质量管理等功能,比较其应用前后护理文书合格率、每日护士完成护理文书所用时间、出院护理病历3d归档率等指标。结果 应用电子护理文书闭环质量控制系统后,护理文书合格率从83.20%提高至97.80%,每日护士完成护理文书所用时间从（91.50±22.97）min降低至（58.17±16.70）min,出院护理病历3d归档率从67.22%提高至94.67%,护理文书修改频次从（26.53±7.67）降低至（9.07±2.61）次,与应用前比较,差异均有统计学意义（ P＜0.05）。结论 电子护理文书闭环质量控制系统使电子护理文书质量控制更实时、客观、准确,有效地提高护理文书质量,提升护理工作效率。     

外科护理电子病历的设计与应用

目的介绍外科护理电子病历设计方法,探讨其应用效果。方法根据广东省《临床护理文书规范》(专科篇)的表格式首次护理记录单(外科)设计并完成外科护理电子病历系统,并应用于临床。结果实施护理电子病历后,护士测量及录入病人生命体征时间为(1.0±0.3)min;完成护理电子病历的时间为(4.0±0.5)min。结论实施护理电子病历规范了护理记录书写形式与记录内容,提高了护理工作效率与护理记录质量。     

电子护理文书质量控制的研究

目的探索电子护理文书质量控制系统的设计、应用及效果。方法根据文书规范要求,设计质量控制点,通过计算机程序自动监控电子文书记录,列出问题。从电子护理文书得分及使用人员看法两方面评价其运行效果。结果质量控制系统运行半年后,电子护理文书得分由81.32分上升至97.36分(P<0.001),所有访谈人员均对质量控制系统给予了肯定。结论电子护理文书质量控制系统提高了质量控制效率和管理效果,提升了电子护理文书质量。     

电子护理文书在临床护理工作中的应用

目的:探讨电子护理文书在临床护理工作中的应用效果。方法:随机选取100份在临床护理工作中使用电子护理文书的护理记录(观察组)和100份使用手写护理文书的护理记录(对照组),对其护理记录中的书写质量、时间及相关存在问题进行统计分析、比较。结果:观察组在书写质量、书写时间等整体效果上均优于对照组(P<0.05,P<0.01)。结论:在临床护理工作中使用电子护理文书,其书写时间短、操作简单、速度快、质量高,对提高护理工作效率有重要意义。     

护士护理文书质量控制知信行的调查研究

目的了解临床护士护理文书质量控制知识、态度、行为的现状。方法采用自设的临床护士护理文书质量控制知信行问卷,对开封市890名临床护士进行调查。结果临床护士护理文书质量控制知识、态度、行为3个维度的得分分别为(5.42±1.12)分、(30.34±3.80)分、(20.59±3.66)分;护士最希望学习的护理文书质量控制的内容是各个系统疾病常规护理内容模板(31.82%)和护理文书标准及细则(21.33%),期望医院拥有电子护理文书质量控制系统(96.47%)。结论临床护士的护理文书质量控制知识水平中等,护理文书质量控制态度、行为水平较好,建议制订统一的护理文书书写规范,通过信息化手段提高护理文书质量。     

电子护理文书在临床护理工作中的应用

目的探讨电子护理文书在临床护理工作中的应用效果。方法设制通用护理单和专科护理单等23块电子表格模块,为护士提供护理文书工作的平台;选择试点科室,试用3个月后,认为可行,在全院全面推广使用。结果电子护理文书记录所需时间较手写护理文书短,两者比较,均P0.001,差异具有统计学意义。采用电子护理文书使护理文书达到规范化、标准化、制度化。结论电子护理文书的应用,缩短了护理文书书写时间,让护士有更多的时间为病人服务;使护理文书达到规范化、标准化、制度化,提高了护理工作质量和效率。     

重症护理文书质量控制信息反馈系统的设计与应用

目的建立重症护理文书质量控制信息反馈系统,探讨其在临床中的应用效果。方法由护士与计算机工程师共同设计建立重症护理文书质量控制信息反馈系统,通过质量检查、信息确认及反馈、质量分析与整改、质量控制的步骤实施重症护理文书质量控制,比较系统应用前后终末重症护理文书质量控制得分、质量控制问题未修改发生率以及质量控制结果统计分析平均用时。结果应用重症护理文书质量控制信息反馈系统后,与原来的质量控制信息纸质登记并手工统计模式相比,终末重症护理文书质量控制得分从(91.19±2.72)分提高至(94.96±1.83)分,质量控制问题未修改发生率从17.64%下降至4.65%,质量控制平均用时从(3.84±0.38)h下降到(1.79±0.19)h,差异均有统计学意义(P<0.01)。结论重症护理文书质量控制信息反馈系统是保证护理文书书写质量的有效手段,提高了质量控制效率和质量控制水平,提升了护理管理信息化水平。     

护理电子病历三级质量控制系统的构建与应用

护理病历是住院病人医疗文书的一个重要组成部分,它不仅是医疗护理活动实践的记载,而且也是评价护理工作质量的重要依据[1].我院自2008年9月全面实施护理电子病历,极大地提高了工作效率,同时按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,建立与完善了护理电子病历质量控制系统,实现护理电子病历三级监控,使护理文书书写标准化,并以此为切入点促进了护理质量持续改进与提高.     

护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略

所谓电子护理文件，是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书。我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件HIS系统以来，通过几年间的三次版本升级，至今已形成了较完善的医院计算机管理系统，包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统。其中护士管理子系统是完成电子护理文书的应用程序，     

护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略

所谓电子护理文件，是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书。我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件HIS系统以来，通过几年间的三次版本升级，至今已形成了较完善的医院计算机管理系统，包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统。其中护士管理子系统是完成电子护理文书的应用程序，     

品管圈活动在提升表格式电子文书书写合格率中的应用

[目的]探讨品管圈活动在提升表格式电子文书书写合格率中的效果。[方法]选择400份出院病历,分为观察组和对照组,每组200份,对照组为未实施品管圈活动前的出院病历,观察组为实施品管圈活动后的出院病历,比较两组表格式电子文书书写的合格率及存在的问题,并比较两组病人的满意度。[结果]观察组的表格式电子文书在错录入项目、漏录入项目、录入错字、漏签字方面明显低于对照组;观察组的表格式电子文书书写合格率明显高于对照组;观察组病人的满意度明显高于对照组,经比较差异有统计学意义(P <0.01)。[结论]实施品管圈活动有利于提升表格式电子文书书写合格率,提高表格式电子文书书写质量,提高病人的满意度。     

表格式护理电子文书研发与实施效果

目的 减少护理文书书写时间,确保病人的直接护理时间.方法 借助医院HIS系统开发表格式护理电子文书系统.结果 减少了护士护理文书书写时间,提高了护理文书书写质量(P<0.01).结论 表格式护理电子文书可以缩短护理文书书写时间,提高书写质量.     

移动护士工作站的应用及进展

基于掌上电脑和无线网络技术的移动护士工作站系统,满足了病人信息床边采集、床边查询、床边修改、生成表单等系统要求.对简化护理工作流程、减轻护士工作强度、减少护理文书转抄差错起到了积极作用.移动护士工作站将要向提高掌上电脑的处理速度、增加屏幕显示信息、建立护理智能决策系统、建立病人呼叫联网和医护通讯功能的方向发展,利用网络技术进一步提高护理工作的质量、效率和管理水平.     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

护理电子病历记录质量控制系统的研究和应用

根据《电子病历基本规范》要求,通过护士工作站提醒、科室护士长敏感指标与质量控制管理、护理部监控等内容的设计建立护理电子病历质量控制系统,保证了对所有护理电子病历的实时质量控制,提高了护理文书的内涵质量;规范了护士行为,促进了护理质量持续改进。     

质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用与效果评价

目的探讨质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用方法及效果。方法自2009年1月开始,根据《山东省医疗护理文书书写规范》和医院质量管理年活动要求的书写标准,建立科室《护理文书书写质量控制信息本》（简称质控信息本）,由护士长和质控小组成员对护理文书进行日常检查,将发现的缺陷记录于质控信息本上,并及时反馈督促整改。随机抽取2008年与2009年出院病历各624份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率。结果2009年护理文书缺陷发生率较2008年明显降低,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用质控信息本可以减少护理文书书写缺陷,是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

临床护理记录电子模板的开发与应用

目的研究护理记录电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证。方法按照《病历书写基本规范(试行)》的要求,在计算机上开发护理记录模板,套入"军字1号"病程记录续版进行临床护理记录书写。结果提高了工作效率,且操作简单快捷,护理文书质量明显提高。结论护理记录电子模板在临床应用具有可行性,能促进我国护理信息化发展的进程。     

结构化电子病历在护理文书管理中的应用效果

[目的]通过开发使用护理结构化电子病历,缩短护理文书书写时间,提高护理电子病历书写效率和质量。[方法]研发推广使用护理结构化电子病历,比较护士使用结构化电子病历和普通电子病历的书写文书时间和书写质量。[结果]应用护理结构化电子病历后,护理文书书写时间明显缩短、书写质量明显提高,与使用普通电子病历经比较,差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]护理结构化电子病历较普通电子病历使用更为方便、快捷和规范,能够有效提高工作效率和质量。     

PDA在临床护理记录中应用的优点及存在问题的对策

随着掌上电脑（personal digital assistant，PDA）在医院信息系统（军卫一号）中的迅速推广与应用，以其轻巧、易携带和多种实用输入方法，为临床护理记录提供了便利、快捷，提高了工作效率，减少了文书工作量．节约了人力，还原护士的时间同归到护理病人身上，从而更好地为病人服务，提高护理质量，体现新的护理理念。随机抽查我科2006年8月2007年9月试运行PDA期间的电子护理病历．总结了PDA录入的优点和存在问题及对策如下。