电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策，制定病历的书写规范，有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历，针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析，对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处，包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉，护理记录无重点突出，复制粘贴现象明显，不能发现实际问题，缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识，建立健全电子病历管理制度，实行病历全程质检，增强护士法制观念，规范电子病历书写，是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。     

简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索

目的 通过积极采取措施进行护理病历书写改革,探索简化护理记录的有效方式.方法 设计并实施"医嘱备忘录"和"护士交班备忘录",来代替医嘱本和护士交班本,并自行设计问卷对临床各科室不同年资、不同学历的医生、护士分别进行抽样调查,以评价其应用效果.结果 问卷调查结果显示:护士对简化措施的满意度为100%,医生满意度亦高达98%以上,护士每天用于书写各项护理记录耗费的时间明显缩短.结论 实施简化护理记录的措施以后,直接护理时间相对延长,患者对护士工作的满意度增加.     

简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索

目的通过积极采取措施进行护理病历书写改革,探索简化护理记录的有效方式。方法设计并实施“医嘱备忘录”和“护士交班备忘录”,来代替医嘱本和护士交班本,并自行设计问卷对临床各科室不同年资、不同学历的医生、护士分别进行抽样调查,以评价其应用效果。结果问卷调查结果显示：护士对简化措施的满意度为100％,医生满意度亦高达98％以上,护士每天用于书写各项护理记录耗费的时间明显缩短。结论实施简化护理记录的措施以后,直接护理时间相对延长,患者对护士工作的满意度增加。     

护理电子病历的缺陷与干预对策

目的探讨护理电子病历应用的缺陷与干预对策。方法随机抽查200份出院病历,根据病历书写规范的标准及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果护士对电子病历的应用程序、汉字输入不熟悉;无严格实行分级授权制度;法制观念淡薄;护理记录无突出重点有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论强化电子病历相关知识培训,加强病历安全系统管理及监督,实行病历全程质控,是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法。     

护理电子病历缺陷及对策

临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。与手工书写护理病历相比,电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率,且电子护理病历可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历,我科作为试点科室,在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的缺陷,现总结如下。     

出院病历中存在的护理缺陷及干预措施

护理记录是护士对患者住院期间接受治疗和护理过程中的客观记录,具有真实性、客观性、完整性、及时性、准确性的特点,是护理记录的重要组成部分,具有法律效应.我院是电子病历,通过对2009-02-2010-02我科出院病历的调查,发现护理记录中存在一系列的缺陷.针对存在的问题,科室提出了相应的干预措施.     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

电子护理病历的临床应用与体会

为了规范护理病历书写,我院成立了一体化护士工作站研发小组,根据《护理记录书写规范》的规定,建立了护理病历电子模板,其中包括护理记录单首页、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、压疮预防监控报告单及监控记录单等电子表格,并建立了电子病历书写字典。电子病历字典由各科室分别建立。护士可通过选择字典进行快速书写,为护理工作的方便、快捷提供了一个良好的平台。     

基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用

目的评价结构化护理记录系统在脑卒中患者护理病历书写中的应用效果。方法采用类实验性研究的方法,将我院2019年1-3月收治的140例脑卒中患者护理病历设为对照组,采用常规模板式护理记录系统进行护理病历书写;2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历设为观察组,采用结构化护理记录单进行病历书写。比较两组护理病历书写时间、护理文件错误发生率及护士对结构化护理记录单使用满意度。结果使用结构化护理记录单明显缩短书写时间,并且错别字、书写不全面、专业内容不突出方面错误率降低,差异均有统计学意义(P0.05),护士对结构化护理记录单接受度好,能够满足临床需求。结论基于信息系统的结构化护理记录单能够缩短书写护理病历用时,减少护理记录错误的发生率,护理病历质量及护士工作效率进一步提升,提高护士对护理记录的满意度,值得临床推广。     

电子护理记录与手写护理记录临床效果比较

目的 总结电子护理记录的优越性.方法 电子护理记录组50份,手写护理记录组50份,比较两组记录书写时间、书写质量及存在的问题.结果 电子护理记录组在书写时间及整体效果方面,明显优于手写护理记录组(P ＜ 0.05).结论 电子护理记录书写时间短,操作简单快捷,病历整洁,提高了工作效率及护理文书质量.     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

点选式电子护理记录单与普通电子护理记录单规范化比较

随着医院信息化建设的飞速发展,我院于2011年2月在医院信息系统(HIS)的基础上,进一步研发出中医护理电子病历的表格式点选记录方法,经临床应用,能达到护理记录内容的全面性、规范性及中医术语的准确性要求,在缩短护理记录时间、促进中医护理电子病历发展中优势明显,有效地提高了工作效率和质量.同时对新上岗护士有较好的指导性,避免了重要护理信息的遗漏,临床应用效果较好.点选式表格护理记录单设计特点在于,记录单格式固定,在每个病情记录的书写窗口都有内容丰富的模板供护士参考,护士可以根据临床病人具体情况在模板内容的基础上加以修改,最后完成记录.     

电子护理病历书写缺陷及质控对策

总结电子护理病历书写缺陷,并提出相应的对策。电子护理病历书写存在的缺陷主要是错别字、书写不规范、缺签字、复制及粘贴医生书写的内容等。质控对策为提高护士的安全、法律及自我保护意识,加强与信息系统工作人员、医生沟通,对护士加强电子病历系统操作的培训,规范电子护理文书的书写及运行,以提高护理病历书写质量。     

电子表格护理病历设计及应用的调查分析

目的 为提高护士书写病历的效率和质量,使护理记录更具有规范化、标准化、简捷化.方法 采用问卷调查方式对A组110人,B组92人,使用电子表格护理病历的情况进行调查分析.跟踪计时对A、B组非表格护理记录与A、B组电子表格护理记录书写耗时进行比较,并采用SPSS13.0软件对数据进行相关统计分析.结果 A、B组都赞成使用表格护理病历,都认为表格护理病历使病历规范化、标准化、简捷化、而且内容更完整并适用各科室.A、B组电子表格护理记录比非表格护理记录书写耗时短.结论 表格护理病历设计合理,书写护理病历耗时短,实用性强.     

三阶段护理记录模式在外科系统的应用与效果

目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用。方法:根据《福建省病历书写规范》要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较。结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助。结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据。     

运用反馈控制提高护理记录的书写质量

2002年4月1日新的法律、法规对护理记录入档提出了明确的要求，使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管，成为具有法律依据的举证材料。我院自2002年11月1日开始整体护理病历正式归档进入病案室，同年12月，护理部对全院41个护理单元的护理病历质量进行随机抽样检查，每个病房抽查8-10份病历，发现护理记录过程中存在诸多缺陷，组织全院护士学习后反馈回具体各科室，并由书写有缺陷的科室提出整改措施。     

优秀病历展评--护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的为提高整体护理病历书写质量,组织优秀病历展评.方法组织护士学习有关<护理文件书写>规范,各科推荐参选病历,每位护士参与评选,填写调查问卷,统计综合评分.结果评选出优秀病历,发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题,研究了评分方法.结论通过展评护理病历,促进护理人员注重病历书写的质量意识,有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量.