护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据《医疗事故处理条例》及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据〈医疗事故处理条例〉及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

护理电子病历书写常见问题及对策

目的 总结南京军区南京总医院脊柱外科护理电子病历书写存在的问题,制定相应得对策.方法 以《护理文书书写规范》为标准,对764份出院护理电子病历进行检查.结果 电子病历存在复制粘贴前一班护理记录、书写不规范、系统不稳定等导致书写缺少专科及个体化等问题.结论 为提高护士安全、法律及自我保护意识,应加强与信息科、医生沟通,加强电子系统的操作、护理电子病历书写及专业知识培训,以提高护理电子病历质量.     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

医疗事故处理条例实施后对规范护理病历书写的探讨

随着《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的实施,临床传统的护理病历书写已不能适应新的《病历书写基本规范(试行)》和医疗卫生法律新形势的要求.2002年10月湖北省卫生厅又出台了《护理病历格式及书写说明》对护理病历书写进行了规定和要求.但至今尚无统一的具体记录格式,我院护理部于2002年开始根据省厅规定,从抓护士素质和法律教育入手,在原护理病历的基础上重点对护理记录进行探讨和总结,用六个体现,一个保证来统一护理记录内容与格式,使护理记录有据可依,提高了护理记录书写质量.现报告如下.……     

108份护理记录书写缺陷及对策

随机抽取108份出院病历,按照<江苏省病历书写规范>及在此基础上制定<护理记录书写质量标准>进行分析.针对护理记录存在的问题采取相应管理对策,以保证护士及患者安全.     

140份中医护理病历调查分析

护理病历是重要的护理文件,是病案的组成部分之一,是护士系统地护理病人全过程的忠实记录。我院自1991年按照河南省下发的《中医护理文书书写规范》书写中医护理病历,两年来,通过认真书写护理病历,不但加强了护士的责任心,协调了护患关系,提高了护士的理论水平,同时也提高了中医护理质量,最近,我们抽查了140份归档病历,对其进行了调查分析。材料搜集采取随机抽样内1、内2、内3、外1、外2五个科室的归档病历52份,1992年9～10月归档病历88份,计140份。现将140份护理病历存在的问题分     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

三阶段护理记录模式在外科系统的应用与效果

目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用。方法:根据《福建省病历书写规范》要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较。结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助。结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据。     

护理病历中存在的问题及对策

书写护理病历是实施责任制护理的中心环节.其书写质量直接影响着责任制护理质量。1989年起我院实行责任制护理,1995年1月至7月我们从8个病区320份危重病人的护理病历中随机抽样30份,按山东省《医疗护理文书规范》中护理病历书写质量要求进行对照检查,不合要求记为有缺陷,现将结果报告如下。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

规范护理记录内容以提高护理记录书写质量

《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来，护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此，在护理记录书写中存在着诸多问题，是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞，重点不突出，