护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

基层医院神经外科护理不良事件归因与对策

[目的]分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别,并制订有针对性的防范措施,减少护理不良事件的发生。[方法]采用回顾性分析方法,回顾2011年1月—2011年12月发生的111例护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为:管路滑脱42例,占37.84%;给药错误41例,占36.94%;压疮16例,占14.41%;液体外渗10例,占9.01%;窒息8例,占7.21%;坠床2例,占1.80%,误吸1例,占0.90%。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析,采取有针对性的防范措施,可以预防或减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

防管道滑脱小组在ICU管道护理中的应用

[目的]探讨防管道滑脱小组活动方案在ICU管道护理中的效果。[方法]对病人实施防管道滑脱方案前后进行比较。[结果]实施前2008年共置管309例,发生管道滑脱9例,发生率3%;2009年实施后共置管373例,发生管道滑脱2例,发生率1%。[结论]规范的防管道滑脱活动方案有效规避了管道不良事件发生。     

防管道滑脱小组在ICU管道护理中的应用

[目的]探讨防管道滑脱小组活动方案在ICU管道护理中的效果。[方法]对病人实施防管道滑脱方案前后进行比较。[结果]实施前2008年共置管309例,发生管道滑脱9例,发生率3%;2009年实施后共置管373例,发生管道滑脱2例,发生率1%。[结论]规范的防管道滑脱活动方案有效规避了管道不良事件发生。     

Vincent临床事件分析法对184例护理不良事件的归因分析

[目的]了解Vincent临床实践分析法在护理不良事件改进中的作用。[方法]应用Vincent归因法对某医院2016年—2017年上报的184例不良事件进行归因分析,并提出改进措施。[结果]归因分析显示,184例护理不良事件发生的组织管理因素主要是工作规章制度不健全,占3.26%;工作任务因素主要是医护、护护沟通不到位,占5.43%;环境因素主要是病区环境和后勤保障,各占0.54%;个人因素主要是未落实查对制度和工作不严谨,分别占17.93%和16.30%;病人因素主要是病情因素,占34.24%。[结论]应用Vincent临床事件分析法对护理不良事件进行归因分析,有助于减少护理隐患事件发生,确保护理安全,有助于护理质量持续改进。     

127例护理不良事件风险因素的归因分析

[目的]通过归因理论识别发生护理不良事件的相关风险因素,找到解决问题的关键点,为预防和减少护理不良事件发生的护理管理策略提供依据。[方法]通过回顾性分析对127例护理不良事件运用归因理论的六大因素3个维度进行归因分类,通过统计、分析,识别护理安全风险现状。[结果]导致127例护理不良事件发生的诸多因素中,护理人员的努力程度为主要归因占45.67%,具有内在、不稳定且可控性;能力因素占20.47%,为内在、稳定、不可控归因;任务难易度占2.36%,运气占7.09%,身心状态占11.02%,其他类因素占13.39%。[结论]对发生护理不良事件的风险因素进行归因分析显示,护理人员的努力程度、专业能力及护理管理制度建设均有可提高的空间,制定有效应对的防范体系与实践策略值得进一步研究。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

62例上报护理不良事件的分析及对策

目的:通过对本院上报62例护理不良事件进行分析,探讨防范不良事件发生的有效措施。方法:总结2012年1月²013年12月非惩罚性自愿上报的62例护理不良事件,对发生不良事件当事人职称、时间、损伤结局及类别进行分析。结果:发生率居前三位的分别是压疮与烫伤、给药错误、跌倒与坠床。压疮、烫伤和跌倒、坠床均可导致患者不同程度伤害,跌倒、坠床导致患者重度伤害占75%;白天发生不良事件高于夜间;初级职称护士更易导致不良事件的发生。结论:对护理不良事件的分析可为护理安全管理提供最直观、重要的依据,护理管理者应着重从管理水平、专业技术能力、设施方面加强管理,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。     

246例护理不良事件原因分析及护理对策

[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%);其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。     

护理不良事件原因分析及防范对策

目的通过对护理不良事件进行原因分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保证护理安全。方法对本院2012年~2013年发生的119例护理不良事件进行回顾性分析。结果 119例护理不良事件中,压疮居首位,给药错误占第二位,跌倒/坠床占第三位,因输液治疗而导致的护理不良事件居第四位;N1级护士发生护理不良事件的概率较高,工作量大的科室发生护理不良事件的概率高,A班出错率高。结论以人为本,创建无惩罚性的护理安全文化,关注护士身心健康,加强流程管理,落实核心制度,强化安全教育与管理,合理配置护理人力,能有效预防护理不良事件的发生。     

孝感市新生儿病区2009年—2012年护理不良事件发生情况的调查分析

护理不良事件是指在护理过程中发生的,不在计划中的,未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误,走失、误吸或窒息,烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一,在所有医疗不良事件中,护理不良事件占40%[2],不良事件的发生往往给病人带来痛苦,延长住院     

56例儿科护理不良事件原因分析及管理对策

目的：基于某院儿科病房上报的56起护理不良事件进行分析,制定护理对策,避免不良事件发生,保证护理安全。方法回顾某院儿科2014年1月至2015年6月上报的56起护理不良事件,对其类型、分级、时间及与护理人员关系等进行分析。结果给药缺陷、坠床、管道滑脱、输液渗漏、跌倒、交接班遗漏、体重测量错误占所有不良事件的80.2%;Ⅲ级发生率为91.1%,08：00~11：59时段发生率为32.1%,≤5年工龄护士的发生率远高于>5年者。结论主要原因是护理人员查对制度不到位、队伍年轻化、责任心不强、评估不足等。应落实查对制度、加强业务学习、增强责任心等,以降低护理不良事件的发生率,从而保证护理安全。     

48起护理不良事件的原因分析与对策

分析本院2013、2014年来所发生护理不良事件的原因,探讨相关对策,减少护理不良事件的发生,保障患者安全。分析本院2013年1月~2014年12月所发生的48起护理不良事件,研究其分类、原因、发生人员的构成特点等因素。护理不良事件等级中未造成后果事件构成比为81.7%,隐患事件构成比16.7%,不良后果事件构成比为2.1%;护理不良事件分类中排在前3位的是给药错误、管道滑脱、坠床;护理不良事件发生的原因中护理人员作为主体因素占72.9%。认为加强护理质量中环节质量的控制,对护理不良事件进行根本原因分析,可减少不良事件发生率。     

210例护理不良事件原因分析及对策

目的通过对210例护理不良事件进行分析,查找不良事件发生的原因和特点,针对其采取防范措施,以期减少不良事件的发生。方法对某三级医院2008--2010年上报的210例护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因及特点。结果工作5年内的护士不良事件发生率最高,占54．76％,低职称的护士不良事件发生率高于高职称护士;不良事件发生的类别居前4位的依次为给药错误,占34．8％;非计划性拔管,占18．6％;跌倒／坠床,占15．2％;压疮,占14．8％。不良事件发生的主要原因居前4位的依次为评估不足,占42．4％;查对错误,占29．0％;未执行操作规程,占15．2％;宣教不到位,占8．1％;给药错误、非计划性拔管、跌倒／坠床的发生在一天内不同时间段发生情况,差异有统计学意义（x2分别为25．054,17．833,20．875;P〈0．01）,其中给药错误主要发生在8：00—11：00、14：00—17：00,非计划性拔管主要发生在1：00—5：00,跌倒／坠床主要发生在18：00—22：00;压疮的发生在一天内不同时间段发生情况,差异无统计学意义（P〉0．05）。结论护理管理者要重视对不良事件的分析,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点人群的培训,加强重点时间段的管理,查找根源,制定有效措施,营造安全的工作环境,全面防范护理不良事件的发生。     

54例护理不良事件原因分析及防范措施

目的探讨54例护理不良事件的原因及防范措施。方法根据登记资料统计,调查3年来护理不良事件发生情况,分析导致护理不良事件的原因。结果发生护理不良事件54起,其中给药缺陷10例,管路滑脱8例,跌倒8例,压疮5例,坠床4例,自杀4例,液体外渗4例,烫伤2例,电光性眼炎2例,投诉2例,其他5例。结论护理工作中易发生护理不良事件,应采取针对性防范措施。     

护理风险干预在护理安全管理中的应用效果

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。护理不良事件的种类包括给药差错、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害事件,其中给药差错报告的医院最多,其次是压疮[1]。不良事件的发生与护士对于不良事件发生的防范意识和临床护理管理存在相关性[2]。护理风