建立既往护理病历完善整体护理

我所在的科室主要收治妇科肿瘤化疗患者,此类患者多需反复化疗,其治疗周期短,反复治疗次数多,需在短期内多次重复入院.对于此类患者护理病历的建立,如采用以往常规护理病历(图1)记录的模式,存在着诸多不利.     

表格式护理病历在眼科护理工作中的应用

自2003年开始,我科年收治眼部疾病患者达1300人次。按传统的护理记录,护士每天要花大量的时间和精力用在护理记录上,而且由于护士队伍参差不齐,没有突出专科护理的特点,重复书写的内容过多,大大耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量[1]。按临床路径的思路,同时结合我省护理记录的要求,我科自行设计了省时省力的表格式护理记录,2006年应用于临床,实行2年以来,取得较好的效果,现介绍如下。1表格式护理记录单的设计表格式眼科护理病历包括护理病历续页(一)、(二)和一般护理病情记录单。护理病历续页(一)包括入院首次护理记录、手术前1d准备情况、术前晚准备情况、术晨准备情况、术日护理记录、术后护理记录、出院指导。入院首次护理记录的内容包括:姓名、科室、床号、住院号、记录时间、年龄、性别、入院时间、主诉、生命体征(T、P、R、BP)、入院诊断、护理级别、饮食、治疗、意识、睡眠、情绪、入院宣教、记录者签名等。术前1d准备的护理记录内容包括:记录时间、诊断、手术日期、手术名称、术前泪道冲洗结果、术前检查结果、术前训练、术前指导、术前心理护理、术前结膜囊冲洗情况、瞳孔散大情况、记录者签名。手术当日护理记录内容包括:入室...     

Ommaya囊化疗患者的健康教育及护理

我院血液科22例中枢神经系统肿瘤患者联合神经外科进行了Ommaya囊植入术,并经Ommaya囊进行多次脑脊液检验和多程化疗,患者反复多次出院和入院,护士为此类患者提供了全面、系统、主动的护理,促进了医护患三者的沟通与配合,使患者转变了健康观念,建立了良好的健康行为.     

介绍一种急诊患者护理记录交接单

为了争取抢救时机,保持救治的连续性,降低医疗纠纷的发生率,提高护理质量,2005年3月我科设计了急诊患者护理记录交接单(以下称交接单),应用于实际工作中,取得一定成效,现介绍如下。1交接单的设计及应用1.1设计思路尽可能方便护理人员使用,做到既节约护士时间,又能准确记录急诊患者病情、抢救处置,同时还方便交接与病历保存。1.2设计格式(图1)1.3应用急诊护士在抢救患者时,填写时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、所用抢救药物、接诊护士姓名。其他内容根据具体情况,在表中相应栏目内打“√”表示。急诊护士护送患者到达病房时,签名并记录…     

责任制护理在骨科病房实施中存在的问题和改进设想

通过临床实践,我们认为骨科病房开展责任制护理工作是非常必要的。深受医护人员及病人的欢迎。但由于目前我科护士比较少,病床多,一个责任护士分管20多张床,再加上急诊加床多,整个病房工作比较紧张。所以工作中也存在着不少问题,为了更好地总结这方面的经验教训,更深入地把责任制护理工作扎扎实实地开展下去,我们认为有必要认真地找一下我科在开展责任制护理工作中存在的问题。 1.由于责任护士分管床位多,护理人员最紧张时一名责任护士要管40多张床,所以书写护理病历不及时。护理病历应在病人入院后的24—48小时内完成,而我们的护理病历往往到病人病情稳定或医生的病历写完之后才完成。部分责任护士没有真正认识到责任护理病历的书写的重要性。 2.有些护士认为写护理病历首页无意义,所以对平诊入院病人或一般手术病人连首页也不愿意     

基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用

目的评价结构化护理记录系统在脑卒中患者护理病历书写中的应用效果。方法采用类实验性研究的方法,将我院2019年1-3月收治的140例脑卒中患者护理病历设为对照组,采用常规模板式护理记录系统进行护理病历书写;2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历设为观察组,采用结构化护理记录单进行病历书写。比较两组护理病历书写时间、护理文件错误发生率及护士对结构化护理记录单使用满意度。结果使用结构化护理记录单明显缩短书写时间,并且错别字、书写不全面、专业内容不突出方面错误率降低,差异均有统计学意义(P0.05),护士对结构化护理记录单接受度好,能够满足临床需求。结论基于信息系统的结构化护理记录单能够缩短书写护理病历用时,减少护理记录错误的发生率,护理病历质量及护士工作效率进一步提升,提高护士对护理记录的满意度,值得临床推广。     

护理服务连心卡在入院介绍中的应用与体会

为提高疗养员对入院介绍内容的知晓率和满意率,提升护士的工作效率,从2007-08开始我科使用了自行设计的护理服务连心卡,临床应用获得满意效果,现介绍如下。1设计选用A 4彩色复印纸。制成粉红色“心”形图案,两边为祝福词及承诺,内容为责任护士姓名、常用电话、住院温馨提示（贵重物品随身携带、一楼白板通知、服务台用品等）。2应用护士接待新入院疗养员时,先礼貌地做自我介绍,然后讲解疗区环境、查房时间、安全交待、订票事宜等,重点向疗养员及随员说明护理服务连心卡是对上述入院介绍的强调和补充,供住院期间阅读,以了解疗区规章制度、责任护士等相关信息,如有需要,可随时与值班护士联系。3效果我科应用护理服务连心卡以来,住院疗养员对入院介绍内容的知晓率由95%提高到98%,满意度由96.7%提高到99%以上。疗养员能记住责任护士的姓名,共收到感谢信50余封,锦旗1面。     

陈旧性心肌梗塞室壁瘤

护士长我科现收治1例心肌梗塞并发室壁瘤,反复发生难治性心衰,发生1次脑栓塞的病例,特组织此次护理病历讨论,请责任护士报告病历。责任护士患者,男,65岁,住院号211013。因呼吸困难,咳嗽伴胸闷50天入院。入院前50天无明显诱因出现呼吸困难,咳嗽,咳痰,痰量不多,粘稠伴有胸闷,曾在院外诊断肺部感染,予螺旋霉素每次0.2,每日3次,治疗近10天,效果不佳,胸闷咳嗽渐加重,精神差,食欲不振,腹胀。为进一步诊治于1991年10月11日入我科住院治疗。患者     

综合护理干预对卵巢癌患者化疗依从性的影响

目的：探讨综合护理干预对卵巢癌患者化疗依从性的影响。方法将本院确诊为卵巢癌需接受化疗的60例患者随机分为干预组和对照组各30例,干预组在常规护理的基础上由责任护士给予综合护理干预,并比较2组患者对化疗依从性的高低。结果干预组依从性比对照组高,差异有统计学意义（P＆lt;0.01）。结论对卵巢癌化疗的患者在常规护理基础上实施综合护理干预,可明显提高其依从性。     

互联网技术在乳腺肿瘤日间病房患者护理中的应用实践

目的 :评价互联网技术在乳腺日间化疗病房患者护理中的应用效果。方法 :将2017年10—12月乳腺肿瘤日间化疗病房患者200例及护士10例设为对照组,2018年10—12月乳腺肿瘤日间病房化疗患者200例及护士10例设为观察组。对照组患者在入院、健康教育以及病历资料的复印方面,采取常规护理方法 ;观察组患者在对照组常规护理基础上,提供互联网技术。结果 :观察组对疾病相关知识的掌握程度、日间病房护理质量、患者及护士满意度方面明显优于对照组(P0.05)。结论 :互联网技术在乳腺肿瘤日间病房化疗患者护理中的应用,可有效提高患者对疾病相关知识的掌握程度,提高护理质量、患者及护士满意度,深化优质护理服务内涵,值得临床推广应用。     

责任护士的个性化护理干预对冠心病心绞痛患者生存质量的影响

目的探讨责任护士的个性化护理干预对心绞痛患者生存质量的影响。方法选择2010年5月至2012年5月接受治疗的心绞痛患者共100例,将患者分为责任护士个性化护理组和常规护理组进行对比研究。责任护士个性化护理组,采用了责任护士的全面护理策略,针对不同患者,及时提供不同的护理服务;常规护理组采用了常规护理方法。结果两组患者生存质量各指标问存在明显差异,责任护士个性化护理组明显优于常规护理组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论责任护士个性化护理工作能够在心绞痛患者治疗过程中提高临床治疗效果,改善心绞痛患者的生存质量。     

护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录 ,让责任护士有更多的时间照料病人 ,满足他们的健康需求 ,将整体护理落实到位 ,我院在执行《病历书写基本规范》的同时 ,取消了整体护理病历 ,对此作法 ,主要基于以下思考。1　“护理记录”与整体护理病历的内涵相同1 1　“护理记录”与整体护理病历内容一致。《病历书写基本规范》第三十二条规定 ,“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录” ,其内容是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,主要为病情观察情况、护理措施和效果等 ,其中病情包括症状、体征、心理等健康状况 ,见表 1。表 1　护理记录…     

护理病历常见缺陷与对策

本文对护理病历常见缺陷与对策探讨如下。1护理病历常见的缺陷案例:(1)某患者上午10:00入院,办理了住院手续,因为人熟,要求下午入院,入院后医生记录为15:00入院;办入院手续时护士随口问家属发烧吗?答否,护士记录为36.8℃,中午     

肿瘤科责任护士工作薄的设计和应用

整体护理至今仍是一种先进的护理工作模式,是以病人为中心,以护理程序为核心开展工作。临床实践中,由于长期以来受旧的护理工作模式的影响及护理教育的滞后,许多护士自觉应用护理程序的意识和能力不够,责任护士大多数仍以被动地执行医嘱,按常规进行护理工作,尤其肿瘤化疗病人,输液量大,化疗副作用多,护士难以真正做到按护理程序对病人进行全面、整体的护理。2003年起我们设计并应用“肿瘤科责任护士工作薄”,工作薄由多张“责任护士每日工作内容表”组成,以下简称“表格”。取得了较好的效果,现介绍如下。1表格的设计(见表1)表1责任护士每日…     

肿瘤患者化疗前的护理评估及对策

恶性肿瘤是医学界尚未解决的一大难题,对肿瘤患者实行化疗是一种非常重要的治疗方法。但由于恶性肿瘤对患者的身心影响以及化疗药物的毒性与不良反应,使患者往往对化疗产生负性心理,因此化疗前对患者实施科学有效的护理尤为重要。1入院教育患者入院后责任护士详细介绍病区环境、入院须知、主管医生和护士,打消患者顾虑,减少其陌生感和恐惧感,     

浅谈护理病历书写的道德要求

在实行责任制护理中,护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护理病历是患者整个住院过程的记录,还包括出院小结、出院指导。它是病人健康的直接反应,也是护理活动的依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实,并且科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任     

护理风险动态评估信息系统的应用与效果

目的探讨护理风险动态评估信息系统的应用与效果。方法护理风险动态评估信息系统包括入院评估、住院评估评价、护理风险动态评估记录、护理安全风险评估告知4个模块。由责任护士或值班护士在患者入院时评估,护士长对责任护士或值班护士的首次评估进行评价,产生合格率。责任护士或值班护士对患者进行动态评估并向患者及家属进行风险告知及签字。结果提高了患者满意度及护士掌握患者病情程度（P〈0．01）;护理缺陷发生率降低（P〈0．05）。结论应用护理风险动态评估信息系统可有效提高患者满意度及护士对患者病情的掌握程度,使护理缺陷发生率下降,值得推广应用。     

论护理病历书写的道德要求

在实行责任护理中，护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护鲤病历是患者整个住院过程的记录，还包括出院小结，出院指导。它是病人健康的直接反应，也是护理活动内容依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实，并具科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任心，高尚的道德觉悟。通过护理实践，认识到正确地采集病史、科学地进行护理体检，尤为重要。现将一些经验体会总结如下：     

护理教学查房在护理工作中的成效

根据护理部的安排,我院疗养四科护理组组织了对223床患者进行护理教学的观摩查房。为了使查房达到预期的目的,该科室护理组根据疗养员病情,对疗养员进行入院评估,制定了有针对性的疗养计划,采取了合理的护理措施,并将护理病历在院局域网上发布,供各科室护理组讨论学习及提出合理建议,同时科室自行组织了一次模拟演练,指定责任护士为中心发言人,并根据各科利用网络反馈的合理建议,完善了护理病历。在护理部的组织下,全院护理人员进行了观摩查房,现将整个查房过程向大家作介绍。1由责任护士作中心发言1.1在学习室作病情介绍1.2到病房对患者进…     

对113份护理病历首页填写缺陷分析

护理病历首页(以下简称首页)是责任制护理病历的重要组成部分,要求责任护士在病人入院后24小时内完成。据了解,目前国内医院一般将书写内容打印成表格形式分项填写或打句,其主要内容有:①一般情况;②入、出院诊断;③简要病史;④护理体查;⑤生活习惯;⑥心理状态及社会因素。首页内容能反映患者的基本情况、外观、病情、体征和生活习惯以及心理、社会等因素,为全面有效地落实责任制护理提供了依据和条件。但是,由于各种因素的影响,首页中的缺陷屡见不鲜。笔者针对我院1990年1-3季度终末质控抽查部分病历首页中的缺陷进行分析如下。