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相似文献
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1.
基层医疗单位常见由于病历书写不规范,护理记录缺陷而直接引发的医疗矛盾。为吸取深刻的教训,避免由于护理记录不完善引起医疗纠纷,现就我科2003年来的护理记录缺陷检查结果分析如下。1资料与方法通过护士、总务护士、护士长“三关”检查2003年以来的护理记录,分类统计记录缺陷  相似文献   

2.
目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。  相似文献   

3.
妇产科护理病历缺陷分析及防范对策   总被引:1,自引:0,他引:1  
目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。  相似文献   

4.
构建护理病历书写质量全程监控体系的研究   总被引:15,自引:1,他引:14  
护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面[1 ] 。为了提高护士书写护理病历的能力 ,减少病历缺陷引起的纠纷 ,“构建护理病历书写质量全程监控体系的研究”经院部批准立项 ,经过一年来的探索、研究 ,初步形成了一套适合我院实际情况、简明、规范的护理病历书写标准样板 ,建立了质量考评体系 ,完善了考评制度 ,实施了护理病历书写的全程监控 ,取得较好成效 ,现报告如下。方  法1 .采用抽查病历和护士…  相似文献   

5.
杨媛媛  黄宇霞 《护理学报》2009,16(21):75-76
护理风险的存在不仅对患者构成危险,而且也会给医院带来不利影响[1]。我院以往对新生儿的转科交接过程为:产房护士在一般护理记录单将患儿生命体征、转科时间等记录后将病历与患儿一起交给新生儿科护士,新生儿科护士接患儿后按照新入院患者测量生命体征并记录于护理记录单上。  相似文献   

6.
目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用。方法:根据《福建省病历书写规范》要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较。结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助。结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据。  相似文献   

7.
护理记录书写中存在的问题及对策   总被引:3,自引:2,他引:1  
目的了解护理记录书写中存在的问题,并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查,找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多(91.9%),护理记录字迹不清、涂改(82.2%),病情描述含糊不清(59.6%),记录不及时(43.6%)和医护记录不一致(28.6%)。结论转变观念,加强医护间的密切配合,实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。  相似文献   

8.
目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.  相似文献   

9.
目的:探讨护理电子病历在我院应用的优点与缺陷,以及对缺陷的干预对策,规范电子病历的书写,提高护理病历质量.方法:向我院护士随机发放100份调查问卷,内容包括对护理电子病历应用的满意度、应用过程中主要存在的问题及以后需要改进的内容等,同时整理18个临床科室负责护理文件书写管理护理人员提供的检查内容,分析应用过程中出现的缺陷.结果:调查问卷显示护士对我院现行的护理电子病历满意度为100%,认为护理电子病历格式标准、打印字迹清晰、应用方便.同时,护理电子病历在应用过程存在的缺陷:护士对汉字输入不熟悉,错字、别字多,使病历准确性降低;护理记录不连贯,语言描述不准确,复制粘贴现象多;法制观念淡薄,护理记录更改频繁,病历质控缺乏严谨性.结论:继续在我院各个科室推行护理电子病历,逐渐取代所有手写项目(目前我院重症监护病房、手术室仍使用手写病历),使医院全面跨入信息化时代,同时,加强对护理电子病历的管理和监督力度,增强法制观念,强调用户名及密码口令的重要性,进一步提高护理电子病历质量.  相似文献   

10.
表格式护理病历在眼科护理工作中的应用   总被引:1,自引:0,他引:1  
自2003年开始,我科年收治眼部疾病患者达1300人次。按传统的护理记录,护士每天要花大量的时间和精力用在护理记录上,而且由于护士队伍参差不齐,没有突出专科护理的特点,重复书写的内容过多,大大耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量[1]。按临床路径的思路,同时结合我省护理记录的要求,我科自行设计了省时省力的表格式护理记录,2006年应用于临床,实行2年以来,取得较好的效果,现介绍如下。1表格式护理记录单的设计表格式眼科护理病历包括护理病历续页(一)、(二)和一般护理病情记录单。护理病历续页(一)包括入院首次护理记录、手术前1d准备情况、术前晚准备情况、术晨准备情况、术日护理记录、术后护理记录、出院指导。入院首次护理记录的内容包括:姓名、科室、床号、住院号、记录时间、年龄、性别、入院时间、主诉、生命体征(T、P、R、BP)、入院诊断、护理级别、饮食、治疗、意识、睡眠、情绪、入院宣教、记录者签名等。术前1d准备的护理记录内容包括:记录时间、诊断、手术日期、手术名称、术前泪道冲洗结果、术前检查结果、术前训练、术前指导、术前心理护理、术前结膜囊冲洗情况、瞳孔散大情况、记录者签名。手术当日护理记录内容包括:入室...  相似文献   

11.
护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策   总被引:1,自引:0,他引:1  
韩瑶芳 《临床医学》2009,29(4):123-124
目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策,制定病历的书写规范,有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历,针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析,对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处,包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉,护理记录无重点突出,复制粘贴现象明显,不能发现实际问题,缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识,建立健全电子病历管理制度,实行病历全程质检,增强护士法制观念,规范电子病历书写,是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。  相似文献   

12.
护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录,是病历中重要组成部分,是具有法律效应的文件。随我国民主与法制建设日益完善,公民的法制意识和维权意识也不断提高,对医疗服务水平的要求越来越高,作为护理人员,除了提高服务技术及服务质量之外,还要加强对医疗法律法规知识的学习,规范护理行为及护理记录,避免潜在性法律问题发生,维护自己和患者合法权益,为患者提供安全优质的护理服务。1护理记录缺陷分析1.1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足护士是护理行为的直接…  相似文献   

13.
目的 了解PICC置管护理病历中存在的问题,采取有效干预措施,规范PICC相关护理程序,为教学、科研提供科学资料.方法 采用病历统计调查法调查2007年1月至2009年10月我院乳腺科PICC置管患者护理病历216份.结果 216份病历中有80份存在记录缺陷,缺陷率37.0%,其中常规性记录缺陷32份,占14.8%,动态性记录缺陷42份,占19.4%,评价性记录缺陷6份,占2.8%.结论 PICC护理记录不容乐观,需加强护士PICC相关知识、病历书写技能培训及法律意识的培养,降低记录缺陷率.  相似文献   

14.
电子护理病历在临床护理工作中的应用   总被引:1,自引:0,他引:1  
总结了电子护理病历在临床护理工作中的应用,根据临床护理工作的实际情况,研究开发了以体温单、入院评估单、护理记录(一般护理病情记录、危重护理病情记录)、特护单、护嘱单等模块为主的护理电子病历,认为电子护理病历的应用可规范护士的行为,减轻护士的作业强度,降低医疗成本,提高护士护理文书水平。  相似文献   

15.
护理记录书写质量控制的方法与效果   总被引:1,自引:0,他引:1  
目的减少护理记录书写缺陷的发生,提高护理记录书写质量。方法对护士进行护理记录书写培训;对护理记录实施纵向、横向质量控制法;实施三级质量控制:一级白班护士、二级夜班护士、三级护上长,全员参与护理记录质量控制。结果护理记录缺陷检出率一级质量控制由8.00%提高到18.00%,二级质量控制由1200%提高到22.00%,提高了护理记录的终末质量,三级护士长质量控制护理记录缺陷率由4533%下降到8.00%,护理部质量控制护理记录缺陷率由11.33%下降到4.67%,差异均具有统计学意义(P〈0.01或P〈0.05)。结论全员参与质量控制可以提高护理记录的终末质量。  相似文献   

16.
目的针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析,制定相应的护理抢救记录书写规范,使其更加符合《医疗事故处理条例》,为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料,从而提高护理抢救记录书写质量。方法设计护理病历终末检查单,分为三大内容12小项,对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷287处,包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题。结论应强化护士法律意识;完善护理病历质控体系,加强对病历书写环节和终末质量检查关;建立院级护理文书书写指导小组;开展护理病历展评活动等措施。  相似文献   

17.
李艳芬  任巧云 《护理研究》2004,18(24):2230-2231
入院护理评估反映病人的一般情况、入院前的健康状况、入院时的症状、体征和疾病的严重程度以及与疾病相关的各种信息资料 ,是病人入院后护士制定护理计划和采取护理措施的重要依据 ,它和病人的一般护理记录及特护记录同等重要。通过对护士书写的病人入院护理评估与医生书写的住院病历进行对比 ,对护士入院评估中和书写时存在的问题进行分析 ,查找原因 ,提出管理对策。1 资料与方法1.1 资料来源 资料来源于 2 0 0 3年 9月 1日— 2 0 0 4年 3月3 1日我院神经内科病人的出院病历 110份。其中男 69例 ,女41例 ;年龄 7岁~ 85岁 ,平均 5 1.2 …  相似文献   

18.
目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.  相似文献   

19.
现将2005年1月-2006年4月出院病历中763份护理文件书写缺陷进行分析,查找原因,提出持续改进措施. 存在的缺陷 1.护理病历书写不规范.在763份护理病历中,其中体温单:缺填写大便次数156份,入院日期与住院时期不符96份;点、圆、线不规范178份;手术前准备记录单:手术时间填写不正确78份;一般患者护理记录单:没按护理级别漏记录23份,创伤性操作后未及时记录43份.  相似文献   

20.
张嘉美 《现代护理》2007,13(12):1161
我所在的科室主要收治妇科肿瘤化疗患者,此类患者多需反复化疗,其治疗周期短,反复治疗次数多,需在短期内多次重复入院。对于此类患者护理病历的建立,如采用以往常规护理病历(图1)记录的模式,存在着诸多不利。自2006年初我科通过建立规范化管理的既往护理病历,弥补了常规护理病历的不足之处,也更好的体现了临床护理工作的连续性和整体性。1既往护理病历的设计与应用1.1设计格式见图2。1.2应用1.2.1患者首次入院出院当日,责任护士填写既往病历表格相关内容,并存档。1.2.2患者再次入院,责任护士仅需按既往病历所记载内容填写常规护理病历“既往…  相似文献   

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