手术护理记录单的设计与应用

1 表格设计 南卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》中规定:“手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。”根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、     

手术护理记录单的设计与应用

1表格设计 由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>第二十三条中规定:手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.根据上述规定,我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录,将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸,见表1和表2.     

手术护理记录单的设计与应用

由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十三条中规定：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。根据上述规定，我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录，将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸，见表1和表2。     

手术护理记录单的使用体会

1 手术护理记录单的设计原则 1.1 内容细化。按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14点,详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 1.2 使用简化。采用打勾的方式,避免语言描述不规范,同时也可减少手术室护士的工作量。     

手术护理记录单的使用体会

1．1 内容细化 按照病历书写基本规范的第3章第23条，详细列出手术护理记录单的内容，包括病人姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。     

手术护理记录单的使用体会

1 手术护理记录单的设计原则 1.1 内容细化按照病历书写基本规范的第3章第23条,详细列出手术护理记录单的内容,包括病人姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.     

专科(儿内科)护理记录电子版在优质护理中的应用和研究

目的 探讨专科护理记录电子版在儿科优质护理服务中的应用效果。方法 采用随机对照的方法,将儿内科患儿204例,按护士包干责任制随机分为责任一组 ( 实验组) 和责任二组( 对照组) ,实验组和对照组各102例。实验组由责任护士运用电子编程的专科表格式护理记录单进行电子录入,对照组采用传统护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录的时间(首次新病例记录时间、入院第二天记录时间、常规频度的记录时间、病情变化的记录时间)、及护理人员对两种不同护理文件书写的满意率。结果 实验组的护理记录时间明显低于对照组(P＜0.01),而护理人员的满意率明显高于对照组(P＜0.05)。结论 使用专科护理记录电子版以操作简单、格式规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写时间,保证护士有足够的时间承担临床护理工作,对儿科优质护理服务工程效果明显;同时实现了护理文件书写信息化管理。     

术中物品清点记录缺陷分析及对策

手术护理记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分共同构成一个整体。在《病历书写基本规范》中对手术护理记录单做了明确要求，手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。其记录内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。尤其是术中器械、敷料数量清点核对记录的准确性、完整性，在医疗事故处理中会作为护患双方举证依据，对维护护患双方的权益有着极其重要的意义。     

点选式电子护理记录单与普通电子护理记录单规范化比较

随着医院信息化建设的飞速发展,我院于2011年2月在医院信息系统(HIS)的基础上,进一步研发出中医护理电子病历的表格式点选记录方法,经临床应用,能达到护理记录内容的全面性、规范性及中医术语的准确性要求,在缩短护理记录时间、促进中医护理电子病历发展中优势明显,有效地提高了工作效率和质量.同时对新上岗护士有较好的指导性,避免了重要护理信息的遗漏,临床应用效果较好.点选式表格护理记录单设计特点在于,记录单格式固定,在每个病情记录的书写窗口都有内容丰富的模板供护士参考,护士可以根据临床病人具体情况在模板内容的基础上加以修改,最后完成记录.     

手术护理记录的设计及应用

随着医疗技术的不断发展 ,手术护理需记录的内容也不断增多 ,作为手术记录的原始资料 ,它要求更详细、更规范。我院手术室根据本院的手术特点 ,设计了一种集病人查对和术中用品清点为一体的手术护理记录 ,经过两年的应用 ,认为具有推广意义。现将具体情况介绍如下。1　手术记录的设计1.1　封面标题为“…医院手术护理记录单” ,第二行为“记录护士…” ,封面的底部标有记录时间段“…年…月…日至…年…月…日”。1.2　每位病人占 2页 ,上页主要有科室、患者姓名、姓别、年龄、住院号等一些基本情况 ,查对的内容按术前准备常规 ,主要包括 :…     

手术护理记录单的使用体会

1　手术护理记录单的设计原则1 1　内容细化。按照《条例》病历书写基本规范的第 3章第2 3条第 14点 ,详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病历号 (或病案号 )、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。1 2　使用简化。采用打勾的方式 ,避免语言描述不规范 ,同时也可减少手术室护士的工作量。1 3　结合实际。除《条例》要求的内容外 ,可以根据实际情况增加内容 ,如在点数的内容中列入专科器械 ,眼科、显微外科的精细器械 ;骨科器械各个关节的镙钉、镙帽等。2　手…     

表格式护理记录单在基层医院应用效果的探讨

目的探讨表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间、书写质量及书写难易程度等方面的差异.方法对本院147名护士应用表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间及书写质量等方面进行问卷调查,并对调查结果进行统计分析.结果表格式护理记录书写时间较传统护理记录少,2种护理记录书写时间差异有统计学意义(P<0.01).表格式护理记录重复抄写频次较传统护理记录少,且完成较容易,2种护理记录完成的情况差异有统计学意义(P<0.01).表格式护理记录在书写的时效性、格式规范性及描述客观性方面优于传统护理记录单,两者的差异有统计学意义(P<0.01).在护理记录内容真实性、反映病情准确性方面2种病历单的书写质量无差异性(P>0.05),均能够达到卫生部《病历书写基本规范》的要求.结论应用表格式护理记录单,能够减少护士的工作量,节约书写时间,符合卫生部“把时间还给护士,把护士还给患者”的工作方针.     

表格式护理记录单的使用与效果

目的探讨表格式护理记录单在临床使用的效果。方法成立表格式护理记录专业指导小组,设计表格式护理记录单,先在试点科室进行试用,对全院护士进行培训后全面推广使用。结果护理记录时间缩短,护理记录质量提高,护士对护理记录满意度提高(P<0.01)。结论推行表格式护理记录单使用的过程中必须注重护士的学习标准,注重对护士进行培训指导,提高其认识,才能确保护理文书简化工作的顺利进行,从而确保护理记录质量持续改进。     

精神科表格式护理记录单的设计与应用体会

总结精神科表格式护理记录单的设计与应用体会.根据卫生部、浙江省护理质控中心有关病历书写要求及精神科患者的实际情况,设计精神科护理记录单.表格式护理记录单简化了患者入院评估及护理记录内容,突出了重点,部分内容用既定字母代替文字,从而提高了护理记录书写质量与效率.     

手术护理记录的设计及应用

随着医疗技术的不断发展,手术护理记录的内容也不断增加,而且要求更为详细与规范。我院手术室根据手术特点,设计了一种集患者查对和术中用品清点为一体的手术护理记录,经过2年的应用,认为具有推广意义。简介如下。1手术记录的设计内容与要求:①封面标题为“…医院护理记录“。②每位患者占一页,主要有患者姓名,性别、科别、床号、病历号等基本情况。手术护理记录主要包括两大部分:护理情况和器械、敷料清点。护理情况包括:术前、术中、术后。术前包括:意识情况、静脉输液、导尿、胃管、尿管、手术开始时间等;术中包括:患者出入量记录、引流管使用情况、标本处理情况等;术后包括:皮肤情况、出室时间、术后去向等。器械敷料清点:其排列顺序与器械包内的器械打开后的排列顺序一致,目的是便于清点记录和防止漏点、漏记。洗手护士与巡回护士签名。主要以打“√“的形式确定查对内容。     

表格式记录单在神经外科护理应用中的效果评价

[目的]探讨表格式护理记录单在神经外科一级护理病人管理中的可行性应用。[方法]将在神经外科收住的165名一级护理病人分为两组,实验组使用表格式护理记录单记录,对照组使用传统型文字护理记录单记录,对照两组记录所需时间和护理记录质量以及病人的满意度。[结果]实验组记录所需时间明显低于对照组,护理文书书写质量优于对照组,病人对护士的满意度明显高于对照组。[结论]表格式护理记录单缩短了记录时间,能全面的体现神经外科的病情观察要点、突出以病人为中心的护理理念,值得推广。     

耳鼻咽喉口腔科表格式护理记录单的设计与应用

目的 探讨自行设计的耳鼻咽喉口腔科表格式护理记录单的实用性、科学性.方法 将280例病人随机分为实验组(140例)和对照组(140例).实验组采用耳鼻咽喉口腔科表格式护理记录单书写护理记录;对照组采用传统的护理记录单叙述式书写护理记录,书写内容为人院后首次、术后首次护理记录.比较两组(单份病历)书写记录平均耗用时间及书写质量.结果 实验组书写护理记录的平均耗用时间少于对照组(P＜0.001),实验组书写质量方面明显优于对照组(P＜0.001).结论 使用耳鼻咽喉口腔科表格式护理记录单既能够缩短书写护理记录的时间,又能保证护理记录质量,提高了护理工作效率.     

住院病人表格式护理记录单临床应用调查与分析

目的 了解上海市某区属医疗机构自行设计的表格式护理记录单临床应用的实际情况。 方法 用自行设计的问卷对该区3所二级医疗机构及10家社区卫生服务中心病房内工作的护士就表格式护理记录单的应用情况进行调查。 结果 69.5%的调查对象认为目前每班护理记录在30分钟内;85.6%的调查对象认为最合适的记录时间应在20分钟之内;目前护理记录存在的最主要问题是没时间记录、缺乏书写相关知识、记录意识不强等;对表格式护理记录单设计的项目、内容和频次比较满意和满意的总比例占69.83%～81.39%;60.36%的调查对象认为表格式护理记录单书写的质量较之前有所提高。 结论 目前临床上应用的表格式护理记录单在减轻护理人员书写负担方面起着重要的作用,对保证临床护理质量的作用也不可忽视,如何设计更科学、更规范的表格式护理记录单有待于进一步的研究。     

急诊重危患者抢救护理记录单的设计与应用

目的 完善急诊护理记录,保证护理安全,避免医疗纠纷.方法 规范原有的急诊护理记录,个别项目表格化,记录方式采用实时记录,注重交接时生命体征记录及签名制度.结果 与书写旧的护理记录单比较,护理病历缺陷率减少,病历书写时间较前缩短,提高了护理工作效率.结论 新的急诊护理记录单实用,同时体现了及时、动态、连续性护理,省时省力,可指导护士工作,并可增强医护合作,有效地促进了急诊护理质量的提高.     

简化并前移护理记录模式的临床应用

[目的]改变原传统护理记录模式,有效缩短护理记录时间,减少书写差错,提高病人满意度。[方法]实验组随机抽取100例留置尿管病人,将简化后的管路护理记录单悬挂在病人床尾,护士在病床前实施观察和记录;对照组随机抽取100例留置尿管病人,将管路护理记录单按传统方式放于病历中,护士观察病情后将观察到的记录内容暂记到临时记录本中,回到护士站转抄至护理记录单中。分别观察记录两组护士记录时间、书写差错率以及病人满意度。[结果]实验组护士记录所需时间明显少于对照组(P<0.001);实验组无书写差错发生,对照组为6%;病人对实验组的满意率明显高于对照组(P<0.05)。[结论]简化并前移护理记录模式的实施,能有效缩短护理记录时间,减少书写差错率,提高病人对护理工作的满意度。