智能化急门诊护理电子病历的研发与应用

目的：研发智能化急门诊护理电子病历系统在急门诊工作中的应用.方法：根据临床护理电子病历结构模式,研发适合在急门诊护理电子病历结构化病历模式及功能,及时解决研发中存在的问题及处理过程,并在具体实践中应用和评价.结果：智能化急门诊护理电子病历系统的研发能很好地在急门诊应用.结论：通过不断探索和改进,节省了急门诊护士书写病历时间,更好地服务于急门诊患者.     

电子病历中复合元素实现方法研究

目的：探讨结构化电子病历复合元素概念,研究复合元素实现方法及意义。方法：通过提纲录入式和引导输入式两种方式,分别在结构化电子病历模板和医学专用输入引擎系统中实现复合元素录入。结果：复合元素为结构化电子病历逻辑质控提供了新思路,医学专用输入引擎系统为实现复合元素开辟了新途径。结论：复合元素对于完善结构化电子病历标准规范、实现数据交换与共享、开展数据挖掘与分析、加强病历质量控制等具有重要意义。     

骨科护理结构化电子病历分析与基于国际护理实践分类的对照研究

目的:分析护理结构化电子病历及与基于国际护理实践分类(international classification of nursing practice,ICNP)的对比。方法:选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组,采用自由书写方式;选取2015年8月-2016年8月的病历400份纳为结构化模块组,采用结构化模块书写方式。比较两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况;于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷,调查对两种病历书写方式的认可情况。结果:结构化模块组完全匹配为58.25%,高于传统书写模块组的44.75%(P0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配24.00%,低于传统书写模块组的32.50%(P0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配17.75%,低于传统书写模块组的22.75%,比较差异无统计学意义(P0.05)。自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P0.05);结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P0.05);两种书写方式的病历文本复制度比较,差异无统计学意义(P0.05);57名护理人员中有64.91%倾向于使用结构化模块书写。结论:骨科护理病历采用结构化模块书写模式,能够缩短记录时间,提高效率,且评估和记录更全面,有利于提升护理质量,提高医疗信息的利用率。     

护理电子病历系统开发及应用

目的：实现医护数据共享，护理病历标准化书写和结构化存储，满足不同临床科室的个性化需求，提高护理工作效率。方法：结合现有的HIS数据库平台，利用现有的结构化电子病历接口，采用现有软件开发工具进行开发。结果：实现了全院护理病历标准化书写以及护理病历的结构化存储，加快了护理数据的采集过程，做到了医护数据充分共享。结论：通过开发和应用该系统能明显提高护士工作质量与效率，满足各临床科室的个性化需求。     

电子病历系统的五大技术难点及解决方案

结合“病历宝典”电子病历系统开发过程中的相关经验，对电子病历编辑器技术、结构化存储技术和病历的书写效率及灵活性等业界公认的技术难点与解决方案进行了论述。     

结构化门诊电子病历的构建

本文简介我院以电子病历（EMR）为核心,自主研发的结构化门诊EMR系统。在使用过程中,提取医院信息系统（hIS）中病人基本信息,辅以相关专科疾病模板,规范了门诊病历的书写格式,实现了门诊病历的电子结构化。     

结构化描述语言电子病历模型反其关键技术实现

目的：开发新一代电子病历模型,实现临床医生结构化描述语言信息快速采集,方便临床信息集成与数据复用.方法：建立电子病历结构化描述语言模型,将临床规范化数据与描述性文本信息融为一体,实现重要医疗事件表达和标识,达到临床信息有效利用和医生快速数据录入.讨论：实现了电子病历的模板表达和医生自由文本数据录入,通过自然语言实时处理技术,保障了电子病历的质量控制.结论：结构化描述语言电子病历模型允许医生自由文本数据录入,支持临床信息复用以及结构化数据处理,能实现临床数据快速采集,具有临床文档质量控制功能,是新一代电子病历发展的重要方向.     

基于在线质控引擎的电子病历系统

在医疗信息化发展过程中,以电子病历为中心的临床诊疗信息化成为数字化医院建设的重点。电子病历在将病历书写电子化和结构化处理的同时,更需要与病历质量控制功能结合。现有的电子病历实现的病历书写和质控管理大多还局限在原有三级质控机制上,存在一定的滞后性和误差遗留问题。因此,探讨了在电子病历系统中如何将病历书写和质控管理更好地衔接和融合,从而使质控管理参与到病历文档产生的全生命周期,提高电子病历系统的准确性、及时性,保证规范化电子病历文档数据进入,为后期临床病历数据的科研分析奠定良好的数据基础,真正提高电子病历使用价值。     

基于环节控制模式规范记录口腔局部麻醉方案

目的探讨规范记录口腔局部麻醉方案的环节控制模式。方法基于结构化门诊电子病历系统,以控制口腔局部麻醉方案的记录范式、内容片断模板和医师书写病历三个环节建立环节控制模式。结果基于病历记录环节控制模式,西安交通大学口腔医院相关门诊临床科室已经实现了规范记录口腔局部麻醉方案的目标。结论病历记录环节控制模式,不仅可以规范记录口腔局部麻醉方案、控制病历质量和服务于教学科研,而且具备应用通用性属性。     

神经内科急诊电子病历的设计与实现

目的 设计与开发神经内科急诊电子病历,以实现对神经内科急诊病人信息的采集、加工、存储和传输.方法 以Oracle为后台数据库、Powerbuilder 6.5为前台开发工具,通过建立神经内科结构化病历,实现神经内科电子病历系统.结果 该病历系统已在神经内科急诊使用,系统运行良好,达到了存储和传输病人信息、快速查询的目的 .结论 该系统能对医疗过程实施科学管理和智能化控制,有效提高临床医疗质量,提高医生书写病历的效率与质量,积累大量病历资料,方便临床、科研工作,为将来实现决策支持、规范和辅助治疗打下基础.