护理记录频次卡在护理记录中的应用

护理文书已成为《医疗事故处理条例》规定的护患双方举证依据,护理文书书写质量越来越受到护理管理人员的重视[1]。随着护理记录书写的深入,护理记录大大增加了护士的工作量,护士在日常繁杂的工作中常出现漏记护理小结的现象,我科自2005年来1月以来,应用护理记录频次卡,解决漏记小结的现象,收到良好效果,现介绍如下。1护理记录频次卡的制作设计取一硬纸卡(可用纸药盒内面),依病人多少决定长度、宽度。见表1。表1护理记录频次卡床号姓名护理组别下次记录日期01李兰Ⅰ10.4…………………………………………2使用方法由接诊护士将病人床号、姓…     

护理文书书写存在的问题及对策

2002年出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规、特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释,进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。而护理文书记录是病历中不可缺少的部分,是护士对病人的病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷时在法律上的证明文件,如何提高护理文书书写质量,使记录更及时、准确,现结合我院护理文书书写中存在的问题浅谈自己的一些看法。1护理文书记录中存在的问题1.1影响护理文书记录真实性的问题1.1.1涂改现象突出。护理记录中有涂改痕迹的现象比较普遍,个别记录中有多处涂改,甚至整行涂改,从而影响护理记录的真实性。1.1.2随意抄写医生病历。个别护士不认真询问病史、不仔细观察病情后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录,从而影响了护理记录的真实性。1.1.3护理记录不及时、不全面或漏记、补记等现象。对危重病人及诊断不明确的病人,个别护士对病情观察不够仔细,未能及时发现问题并做好记录,在护理工作中若出现护理记录不及时、不全面或漏记、错记等情况都可...     

浙江省产科护理记录现状的调查与分析

目的了解浙江省产科护士书写护理记录情况。方法自行设计调查问卷,通过电子邮箱发送给各综合医院产科护士长、各专科医院护理部主任或产科护士长,调查各医院产科护理记录形式、方法、内容、护士书写记录花费时间。结果产科护士需记录的各种记录单至少18种,均设制成表格,由护士填写内容,每天护士书写护理文书所花费时间均在半小时以上,记录内容繁多。结论产科护士护理文书内容较多,需减少不必要的护理记录单。     

急救护理记录单的设计与应用效果

目的 改进原来的抢救记录单,减轻急诊护士书写压力,节省时间,规范医疗护理文书,保证病案的完整性,可应对举证责任倒置,且便于统计。方法 回顾检查2009年1月—6月的1 302份抢救记录单,针对其中出现的较普遍问题,如错记、漏记重要病情资料,记录不及时、完整,不规范用语,新记录单书面不整洁等进行分析,并听取护士反映后设计出以选择式、填空式方式结合传统叙述式描述方式的记录单。结果 通过对使用后的新记录单的检查,对比原来的记录单,新记录单书面更整洁、规范,漏记重要异常体征情况明显减少,记录病情、处理措施更及时准确。结论 此记录单可促进护理文书的规范化,方便使用,减轻护士书写压力,有利于提高急救护理质量。     

完善病情记录 提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。     

中医护理文书书写常见问题的原因分析与管理对策

对2012年随机抽取的8 560份出院病历护理文书中出现的常见问题进行归纳分析。护理文书书写中常见问题为:护理记录不完整,记录不及时,缺乏中医专科内涵,医护记录不一致,无连续动态观察病情,辨证与施护有误,漏记及缺项。通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了中医护理文书的书写质量,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

临床护理记录的现状调查与分析

为了解目前临床护理记录的情况，对本院260名护士进行问卷调查，结果显示，实际工作中存在护理记录不及时、漏记、不记或错记现象。因此，应规范书写护理记录，加强护理书管理，使护理记录能为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。     

PDCA循环在危重病人护理记录质量管理中的应用

[目的]运用PCDA循环探讨其对心内科危重病人的护理记录质量管理的影响。[方法]依据山西省《病历书写基本规范》及医院《护理文书书写质量考核标准》,比较实施PCDA循环前后护理记录质量的差异。[结果]实施PCDA循环后,护理记录质量有明显提高,护理不良事件的发生率明显下降。[结论]运用PCDA循环,能持续改进护理记录质量管理,提高护士专业水准,改善医患关系;能够有效监督护理管理者重视和加强危重病人护理记录单的质量控制,促进科室护士理论知识学习及业务素质的提升,提高护理文书书写质量。     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

新增表格护理记录存在问题分析与对策

为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为病人提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,按卫生部下发的卫办医政发（2010）125号规定,各级医院护士需填写书写表格式护理文书,包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）病人护理记录。笔者所在医院除按规定书写以上4种记录外,按上级规定还先后增加了病人人院护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、压疮危险因素评估单、难免性压疮上报表、不良事件上报表、导管滑脱危险因素评估单、危重病人护理计划单、生命体征观察记录单、责任护士班情交接单、深静脉置管护理记录等类别名目繁多的表格记录。通过实践,现对新增表格护理记录存在的共性问题进行探讨分析。     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录,同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后,明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此,护理记录书写的如何,不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况,并应提升到一个法律的高度来认识[1]。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。1护理文书中存在的缺陷1.1护理记录相符性差①医护记录不相符,如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧…     

低年资护士护理记录存在问题分析及对策

我院为进一步提高低年资护士护理记录的书写质量,按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,进行了从严把关,无论在内容还是格式上,都有了很大的进步.但是仍然存在一些问题.笔者通过终末质量检查,针对低年资护士书写的护理记录存在的问题,进行了分析并提出对策.现报告如下.     

开展护理文书质量展评规范护理记录书写

护理文件是病历的重要组成部分,是护士在患者住院期间护理过程中真实而客观的记录.随着法律、法规的不断完善,&lt;医疗事故处理条例&gt;的实施,要求护士必须重视护理文件的记录及管理规范化.我院从2004年开始每年进行2次护理文书质量展评,以提高护理记录书写质量.……     

90份死亡病历中护理记录存在的问题与对策

分析了“医院管理年”督查中90份死亡病历护理记录存在的问题及其原因，认为加强护士培训，提高护士书写质量，加强医护沟通，确保医护记录一致，保证临床护士编制等能提高护理文书书写质量，实现“医院管理年”活动的目标。     

护理记录引发医疗纠纷的原因分析及其防范对策

随着《医疗事故处理条例》的颁布以及最高人民法院关于“举证责任倒置”的规定 ,医疗纠纷呈上升趋势 ,严重影响和干扰了医院的正常工作。护理记录作为可复印的客观性病历资料在医疗纠纷处理过程中可作为举证材料 ,在多年的护理工作中发现护士在书写护理记录时 ,涉及许多潜在的法律问题。1　护理记录引发医疗纠纷的原因分析1.1　护理记录不全　关键内容记录不全或无记载 ,如血压记录不全 ;体温单上无血压、体重、皮试结果漏记 ;出血量、引流量漏记 ;高热病人没有按护理操作常规要求监测体温以及相应的脉搏、呼吸 ;病人病情发生变化 ,医嘱已执…     

低年资护士护理记录存在问题分析及对策

我院为进一步提高低年资护士护理记录的书写质量，按照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，进行了从严把关，无论在内容还是格式上，都有了很大的进步。但是仍然存在一些问题。笔者通过终末质量检查，针对低年资护士书写的护理记录存在的问题，进行了分析并提出对策。现报告如下。     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范(试行)》的通知实行的,将一般病人(主要指二级、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》     

电子护理记录与手写护理记录临床效果比较

目的 总结电子护理记录的优越性.方法 电子护理记录组50份,手写护理记录组50份,比较两组记录书写时间、书写质量及存在的问题.结果 电子护理记录组在书写时间及整体效果方面,明显优于手写护理记录组(P ＜ 0.05).结论 电子护理记录书写时间短,操作简单快捷,病历整洁,提高了工作效率及护理文书质量.