基层医院病历评审中护理文书的缺陷分析及建议

护理文书是病历的重要组成部分,包括体温记录单、医嘱单、病危（重）护理记录单、手术清点记录单。它是护理人员在医疗活动中观察病情、执行医嘱、护理病人采取护理措施的资料,是客观反映病人病情变化疗效的动态记录,     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任。但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患。本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下。1存在问题1.1缺乏客观性在…     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

病历书写基本规范》(试行 )中规定 :存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单 ,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益 ,我院引用了焦点记录法 ,作为一般病人护理     

警惕护理文书中潜在的法律问题

医疗护理文书既是医院管理水平和医护质量的检测指标,也是医疗纠纷发生后患者及其亲属维权的有力举证。病历是重要的法律文书。病历中的护理文书除医嘱记录单是由医护共同完成外,生命体征观察记录单、特护记录单、体温单,均由护士独立完成。2002年4月14日发布的《医     

改进手术护理记录单的实践

在以往的手术室护理工作中．手术护理记录单仅限于单纯的手术器械记录。而对手术病人的术中护理无任何记录，且不进入病历。给临床工作带来纠纷隐患，随着《医疗事故处理条例》的实施，使我们认识到护理文书的规范化、标准化、法制化是提高护理质量、避免医患纠纷的关键。为此，在改进手术护理记录单方面做了有益的尝试。现将一年来的实践经验介绍如下。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

护理文书书写中存在相关法律性问题的探讨

护理文书是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的.     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。