临床护理记录中存在的问题及对策

护理工作是医院工作的重要组成部分,护理文件是医疗文件中的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

新形势下护理记录中的问题及管理措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理及病情演变的全过程,是护理质控的重要部分[1].在患者住院期间有医疗纠纷时,护理记录起着重要的举证作用.根据<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要.现将本院护理记录质量检查情况总结如下.     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

护理记录书写改进措施及效果评价

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

护理记录中的问题分析及对策

护理记录是指患者入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。在《医疗事故处理条例》出台后,护理记录成为举证倒置的客观资料,为了使护理记录更好、客观、真实、准确、及时、完整,并具有法律意义。     

护理记录书写规范化的探讨

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>第十条明确指出患者具有复印住院志、医嘱单、体温单、护理记录等医疗资料的权利.护理记录是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录,作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用.护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

精神科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护士记录住院患者的生命体征、病情变化、治疗医嘱执行、护理措施的客观资料。自《医疗事故处理条例》实施后护理记录作为病历的重要组成部分可作为法律依据,可为护患双方举证的依据。     

浅谈精神科护理记录的书写体会

护理记录是指在患者入院及住院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态记录。自《医疗事故处理条例》实施后,作为病例重要组成部分的护理记录可作为法律依据和护患双方举证的依据。因此,护理记录的内容要求客观、真实、准确、完整地反应病情变化,尽量记录患者的原话,文字简明扼要,表述正确,语句通顺清楚,杜绝错别字。本文就精神科护理记录书写的几点体会总结如下：     

新形势下护理记录缺陷分析与管理思考

护理记录是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实写照.随着2002年9月1日<医疗事故处理条例>及卫生部等有关<病历书写基本规范(试行)>的颁布,要求护理记录随同病历存档,患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单和护理记录.因此,护士应该加强法制观念,准确、清楚、及时地记录病人的情况,且与医疗记录相一致.克服以往的随意性,提高护理记录的科学性和规范化程度.     

写好护理抢救记录需掌握的基本要素

护理抢救记录为急救患者病历的重要组成部分,不仅是护士根据医嘱和病情对患者进行护理的客观记录,也是主管医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,更是作为处理医疗纠纷的有效法律证明文件[1].护理抢救记录中的每个字,每个符号都代表着一份法律责任[2].本文主要分析我院护理抢救记录中出现的问题,提出写好护理抢救记录的基本要素,以达到护理人员规范化写作护理抢救记录的目的.     

护理记录中存在的问题分析及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱执行及护理措施的客观资料.它记录了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变动态,是护理质控的重要部分.     

浅谈护理记录潜在法律性问题与对策

2002年9月1日,《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施,《条例》第十条规定[1]:“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间,护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录[2]。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一[3]。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析,发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性(简称“五性”)缺陷的问题较普遍,应引起我们的重视,必须采取主动防范措施,提高护理记录书写质…     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

护理文书中潜在护患纠纷及对策

护理文书是病人在医院接受护理人员诊疗及护理过程的客观记录,它包括体温单、医嘱单、一般护理记录单与重症护理记录单。它不仅记录着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作