腹腔镜下经自然腔道取标本结直肠手术的研究进展

近年,随着微创技术的发展,腹腔镜下经自然腔道取标本结直肠手术成为微创外科最具创新思维的代表技术之一。因其良好的效果符合现代人对更高层次的革新技术的追求,经自然腔道取标本结直肠手术发展迅猛,在国内引起强烈反响。本文现就腹腔镜下经自然腔道取标本结直肠手术的研究进展作一综述。     

经自然腔道取标本手术在结直肠外科中的应用及现状

传统腹腔镜技术在外科领域已得到广泛开展，与开腹手术相比，具有创伤小、康复快、住院时间短等优势，但传统腹腔镜手术需在腹部做辅助切口取出标本。手术切口是引起术后疼痛、手术部位感染、腹壁疝、美容等相关问题的关键因素。经自然腔道取标本手术可有效避免腹部切口，具有独特的微创优势，但其可行性、安全性成为新焦点。目前其主要应用于结直肠外科领域，本文现就经自然腔道取标本手术在结直肠外科中的应用及发展现状作一综述。     

结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术关键问题的思考与展望

随着外科技术的飞速发展及人们对微创理念、快速康复理念的不懈追求，近年结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术(NOSES)在我国得到了越来越广泛的应用与开展，因无需腹壁辅助切口，手术标本经肛门、阴道等人体自然腔道取出，因此具有手术创伤更小、术后康复更快、美容效果更好等优点。但目前NOSES仍存在技术难点与争议，如无菌、无瘤原则的把握等，导致NOSES在全国范围内的开展尚不均衡。因此进一步思考与解决目前存在的问题，对于NOSES的推广与应用至关重要。本文现对NOSES的适应证及关键技术作一综述。     

腹腔镜结直肠手术争议与共识

腹腔镜技术在结直肠手术中的应用得到越来越多循证医学证据的支持,加之设备的进步,外科医生对该技术的应用热情日益高涨。腹腔镜技术在微创外科、加速康复外科理念中的作用至关重要。腹腔镜手术较开放手术在结直肠癌外科治疗中具有明显的微创效果,解剖层次容易辨认,淋巴结清扫彻底,出血少,术后康复快;肿瘤远期效果相当。外科医生在腹腔镜技术的应用过程中,不断总结、革新,衍生出经自然腔道取出标本（NOSES）,经肛门全直肠系膜切除（TaTME）等概念和手术入路,丰富了微创理念。系统、规范地开展和普及腹腔镜结直肠手术将成为结直肠外科医生的成长方向。     

经自然腔道取标本在腹腔镜直肠癌根治术中的应用进展

直肠癌根治手术从最初提出全直肠系膜切除(TME)理念到腹腔镜广泛应用于直肠癌根治,经过30多年的迅猛发展,腹腔镜直肠癌TME手术现已成为直肠癌患者的首选术式,但是该手术用于取出肿瘤标本的腹壁辅助切口与当今微创手术理念相悖,避免腹壁切口成为胃肠外科医生和直肠癌患者共同诉求。经自然腔道取标本手术(NOSES)在全腔镜下完成直肠癌根治及消化道的重建,标本经自然腔道(直肠或者阴道)取出,无腹壁辅助切口,更符合微创实际,操作更简便。研究NOSES腹腔镜直肠癌根治术的手术进展,旨在为该术式提供一定的参考。     

经自然腔道取标本手术在结直肠肿瘤腹腔镜手术的应用进展

正随着腹腔镜技术的进步,腹腔镜手术已广泛用于结直肠肿瘤,在术中出血、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及并发症等近期效果方面明显优于开腹手术~([1]),对肿瘤的远期预后与开腹手术无显著差异~([2]),得到越来越多结直肠外科医生的认可。然而,为了取出手术标本,腹腔镜手术往往需要在腹壁做辅助切口,不但加剧术后疼痛,也增加腹壁切口相关并发症的风险~([3])。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)成为微创外科领域的热点~([4])。本     

NOSES的发展历程与合理应用

结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）是目前较热门的新型外科微创技术，主要采用自然腔道取标本，避免了因腹壁切口引起的感染、切口疝、神经损伤等术后问题，最大程度保留了腹壁的功能，使患者术后疼痛减轻，获益显著。本视频病例采用NOSES Ⅱ式：切开直肠远端，将标本通过直肠远端经肛门拉出，腔镜下切断并打开直肠远端，拉出近端，在肛门外切断结肠近端，移除标本，在近端结肠残端荷包缝合置入抵钉座，经肛门送入腹腔，重新闭合远端直肠，肛门内置入吻合器行直肠乙状结肠端端吻合。     

经肛门拖出标本的腹腔镜右半结肠切除1例报告

正经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是使用腹腔镜、软内镜等设备完成腹腔内手术,经自然腔道(直肠或阴道)取出标本的腹壁无辅助切口手术,与常规腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出,腹壁仅存留几处微小的trocar瘢痕。腹腔镜左半结肠、直肠肿瘤行NOSES屡见报道,我科2018年4月     

我国结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术的发展现状

正结直肠癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势,分别高居恶性肿瘤的第3位和第5位~([1])。手术是根治结直肠癌的唯一手段。随着各种微创新技术的出现,结直肠肿瘤外科正向微创化和功能化方向不断发展~([2])。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)及经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)体现外科经历微创向无创化方向的     

经阴道取标本手术的演进与展望

经自然腔道手术（NOSES）是微创外科发展的重要里程碑,具有创伤小、易操作、恢复快的特点。阴道作为女性自然腔道,除了具有其特有的生理功能外,更是腹盆腔外科手术标本取出的天然优势通道。经阴道取标本手术作为NOSES手术重要组成部分,应用于女性患者,不仅可以减轻切口疼痛并改善美容效果,而且对术后快速康复具有重要意义。本文就经阴道取标本的手术历史、应用领域及发展现状进行综述,旨在为NOSES临床实践提供参考依据。     

Natural orifice surgery applied for colorectal diseases

Clinical natural orifice surgery has been applied to abdominal surgery in recent years, mostly using transvaginal and transgastric access. Rectal and transcolonic natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) were tested in animal and cadaver models by a few research groups. Despite the potential advantages of transcolonic NOTES for colorectal diseases, it has not yet been clinically applied. The first successful series of human applications of transcolonic NOTES in the literature from the NOTES Research Group in Brazil provide new possibilities in the field in new transrectal procedures for rectal cancer and benign disease. Successful first human reports on Transcolonic NOTES potentially brings new frontiers and applications for minimally invasive surgery. The treatment of colorectal diseases through flexible Perirectal NOTES Access is a promising new approach alongside existing laparoscopic and open surgery to improve patient care.     

理性看待微创外科时代的开放手术——从《新英格兰医学杂志》的一篇文章谈起

当今,腹腔镜微创技术已经广泛应用于临床。大量证据表明,微创手术在结直肠癌的治疗中具有有创伤小、失血少、恢复快、疼痛轻的优势,而且短期和远期疗效表现出与开放手术相当的结果。在过去的几十年中,微创手术正在取代开放手术。但也应该看到,当前青年外科医师单纯追求技术的倾向十分严重,他们对传统的开放手术不再关注,热衷于最新的微创技术,做漂亮的手术。在这个微创外科全面到来的时代,必须认识到,开放手术经过100多年的历史积淀,仍在肿瘤治疗中发挥着重要作用。     

单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的利与弊

单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single site surgery,LESS)是新一代外科微创手术,在微创理念上优于传统腹腔镜手术,是传统多孔腹腔镜技术的发展和补充。近几年,LESS在妇科领域快速发展,在妇科恶性肿瘤治疗中也逐渐开展。由于LESS所需腔镜和操作器械均通过单一部位切口,与传统多孔腹腔镜手术区别很大。笔者结合文献及开展妇科恶性肿瘤LESS经验对单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的利与弊进行阐述。     

机器人单孔腹腔镜手术在泌尿外科的发展现状及展望

随着微创观念在外科手术中的进一步深入,医生和患者都期待无瘢痕手术的实现。如今,机器人单孔腹腔镜(Robotic laparoendoscopic single-site,R-LESS)手术无疑是最接近此目标的方法之一,其不仅具有单孔腹腔镜手术微创、美观、少痛、恢复快等优点,同时具有机器人独有的3D手术视野、术者震颤消除等优点。单孔腹腔镜和机器人手术系统结合而生的R-LESS使得微创手术向前迈进了一大步。本综述以R-LESS的发展历史为切入点,总结国内外发展现状,分析其优势与不足,并对未来进行展望,旨在促进R-LESS在泌尿外科领域的发展。     

理念革新:微创外科新视角

腹腔镜视觉平台的发展与革新,推动了整个外科从开腹手术到微创手术的理念革新与技术变革。从最初利用烛光反射镜装置窥视人体内部的内镜雏形,到高清、超高清腹腔镜视觉系统,从腹腔镜胆囊切除术,到腹腔镜下包括肿瘤根治手术在内的各类普通外科手术的普及与推广,外科手术因微创技术而发生巨大变革。进入新时代,3D、4K腹腔镜的应用,再次给微创外科带来新视角,从而推动手术朝着精准解剖和功能保护方向发展。未来,新型冠状病毒后疫情时代带来的理念革新,有可能使第5代移动通信技术加持下的虚拟现实技术和机器人手术,及在此基础上的远程医疗与远程教学成为微创外科发展的新视角。     

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??A rational evaluation of open surgery in the era of minimally invasive surgery GU Jin. Department of Gastrointestinal Oncology, Peking University Cancer Hospital; Pediatric Surgery, Shougang Hospital, Peking University,Beijing100042,China
Abstract Nowadays, laparoscopic resection of colorectal cancer is widely used. Robust evidence to conclude that laparoscopic surgery and open surgery have similar outcomes in colorectal cancer. Undeniably, we have entered an era of minimally invasive surgery, and our traditional open surgery is being replaced by minimally invasive surgery in recent decades owing to favorable short-term outcomes, such as less pain, reduced blood loss, and improved recovery time. Surgeons should be soberly aware that there is a serious tendency for young surgeons in the field of surgery to simply pursue technology. They no longer pay attention to traditional open surgery, but are keen on the latest minimally invasive technology to make and show a beautiful surgery.In this era of minimally invasive surgery, Surgeons must realize that open surgery still plays an important role in tumor treatment.     

腹腔镜内镜微创手术治疗高龄结直肠癌患者

目的 探讨腹腔镜内镜微创手术治疗高龄结直肠癌患者的安全性、可行性以及围手术处理.方法 回顾性分析我院 2010 年 10 月～ 2012 年 12 月间 153 例采用择期腹腔镜内镜微创手术治疗的 70 岁以上高龄结直肠癌患者的临床资料.采用一套专门制定的诊治流程进行围手术期处理,并运用个体化的微创手术进行治疗,其中腹腔镜辅助结直肠手术 148 例、经肛门内镜微创手术 5 例.结果 本组 153 例均按预期完成腹腔镜或内镜微创结直肠手术,无手术死亡,手术时间平均 170 min,出血量平均 185 ml,术后住院时间平均 8.3 d.术后并发心功能不全、肺部感染、伤口并发症和尿潴留的比例分别仅为 1.3% 、3.9% 、3.3% 和 7.8%.结论 高龄患者因各种并存病增加了手术风险,围手术期应多科协作,有针对性地进行处理.腹腔镜内镜微创手术治疗高龄结直肠癌患者是安全、可行的.     

从临床研究和数据收集的角度看结直肠外科的发展方向

得益于近年来微创外科技术的发展、围手术期综合治疗策略和临床研究的进步,我国的结直肠外科也得到了快速发展。但对比我国与欧美发达国家的结直肠癌诊疗现状可以发现,西方发达国家的结直肠外科的专科化建设和规范化诊疗已经非常成熟,结直肠癌的多学科诊疗模式业已规范化运行。尽管我国东部沿海地区的高水平结直肠癌诊疗中心与西方国家相比已几乎无差距,但由于我国幅员辽阔且地区发展不平衡,结直肠外科的标准化手术以及规范化治疗理念仍有待普及。我国结直肠外科领域要寻求新的发展和突破,就要进一步开展更高质量的临床研究。笔者结合已参与和开展的国际国内临床研究经验,认为应该从以下两点对临床研究进行质量控制:(1)研究的结构化培训和质量控制;(2)数据库的建立和管理。总之不能仅将注意力集中于结直肠外科手术本身,更要完成向研究型医生、研究型学科的转变,培养开展数据收集和临床研究的理念,增强临床研究的科研意识,将高质量的数据收集和临床研究融入到日常临床实践的工作中。这样才能从根本上提高中国结直肠外科的综合实力,有效开展基于我国结直肠疾病现状的外科相关临床研究,并获得基于我国患者人群研究结果的高级别循证医学证据,形成我国结直肠外科诊断治疗相关的指南,用于指导我国结直肠疾病患者的外科临床实践,这也必将是中国结直肠外科发展的新方向。     

腹腔镜结直肠癌手术的应用现状与进展

Laparoscopic surgery for colorectal cancer has the advantages of minimal impairment of gastrointestinal and pulmonary function, less immunosuppression and shorter hospital stay, which had been appoved by evidence-based medicine. With the development of concepts and techniques of minimally invasive surgery, the combination of laparoscope and endoscope in the treatment of colorectal cancer has attracted surgeons' attention, and some conventional surgery techniques of colorectal-anal anastomosis have been adopted during laparoscopic colorectal resection, which make ultra-low anastomosis feasible. The aspects mentioned above will promote the further development of laparoscopic surgery for colorectal cancer.     

Laparoscopic colorectal surgery in the irradiated pelvis

BACKGROUND: Heightened interest in minimally invasive surgery and the expanding use of radiation therapy presents surgeons with new challenges. While conventional surgery in the irradiated pelvis represents a significant technical obstacle, indications for laparoscopic colorectal surgery are currently being defined. The purpose of this study is to examine the efficacy of laparoscopic surgery in the irradiated field. METHODS: Forty-two patients underwent laparoscopic colorectal surgery after preoperative radiation therapy, mean dose of 5,644 cGy. All patients were assessed according to intraoperative issues and perioperative events. RESULTS: Eleven patients underwent diverting stoma formation whereas 31 patients underwent resections. The overall conversion rate was 7% (n = 3). Average blood loss was 378 mL. There were no perioperative deaths. Overall morbidity was 19% (n = 8). 78% of patients tolerated clear liquids by postoperative day 2, and 73% tolerated a house diet by postoperative day 4. Average length of stay was 5.5 days. CONCLUSIONS: With proper patient selection and laparoscopic experience, laparoscopic colorectal surgery can be performed in the irradiated pelvis without undue morbidity and mortality.