单孔腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除临床应用价值及展望

经肛门全直肠系膜切除（TaTME）已成为近年来直肠癌手术领域的新热点。由于该新兴技术尚未完全成熟,目前,绝大多数的TaTME均需在腹腔镜辅助下方能完成。出于完全单孔腹腔镜直肠癌手术技术难度大以及传统多孔腹腔镜辅助的TaTME微创优势不明显的考虑,在预定回肠造口位置引入单孔腹腔镜进行辅助的TaTME术式被认为可实现技术难度、微创和手术切除质量三者间的最佳平衡。     

再谈经肛全直肠系膜切除的进展、争议及前景

近年来,中低位直肠癌手术方式中最具争议的进展莫过于经肛全直肠系膜切除（TaTME）。相较于传统经腹全直肠系膜切除（TME）手术,TaTME的难度和风险更大,且学习曲线更长,适应证更窄,但其优势同样也很明显,能够为“困难骨盆”的中低位直肠癌病人实施更高质量的TME手术,标本的远端切缘更有保证,手术创伤更小,甚至体现自然腔道内镜手术（NOTES）的理念。2017年9月,我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识与手术操作指南（2017版）》的发布对于规范国内TaTME手术适应证、手术操作和培训,具有重要作用。然而,国内TaTME相关的临床研究却较少,尤其是多中心、全国性的研究,同时也缺少结构化培训及教程。未来,期待在参加全国性和国际性TaTME临床研究的基础上,开展广泛的结构化培训和临床试验,以使TaTME操作标准化,并获得基于我国TaTME临床研究结果的高级别循证医学证据,在不久的将来形成我国的TaTME临床实践指南,使更多的直肠癌病人获益。因此,可以预见,TaTME手术还将在争议中前行。     

腹腔镜结直肠手术争议与共识

腹腔镜技术在结直肠手术中的应用得到越来越多循证医学证据的支持,加之设备的进步,外科医生对该技术的应用热情日益高涨。腹腔镜技术在微创外科、加速康复外科理念中的作用至关重要。腹腔镜手术较开放手术在结直肠癌外科治疗中具有明显的微创效果,解剖层次容易辨认,淋巴结清扫彻底,出血少,术后康复快;肿瘤远期效果相当。外科医生在腹腔镜技术的应用过程中,不断总结、革新,衍生出经自然腔道取出标本（NOSES）,经肛门全直肠系膜切除（TaTME）等概念和手术入路,丰富了微创理念。系统、规范地开展和普及腹腔镜结直肠手术将成为结直肠外科医生的成长方向。     

低位直肠癌临床研究中值得关注的问题

全直肠系膜切除（TME）规范了低位直肠癌手术的切除范围，是低位直肠癌手术治疗的金标准。结直肠外科医生需要在做好规范化的TME手术基础上，综合考量直肠癌治疗策略，降低局部复发风险，保护病人肛门功能、性功能、排尿功能以及提升生活质量，并且考虑如何减少手术创伤。目前，直肠癌诊治领域的研究热点转向如何更好地保护功能以及进一步降低局部复发风险，其中新辅助放化疗后临床完全缓解的“等待观察”策略、侧方淋巴结清扫以及经肛全直肠系膜切除（TaTME）等是目前临床研究的热点问题。     

直肠癌机器人手术与腹腔镜手术的肿瘤学和功能学结果比较

直肠癌腹腔镜手术的环周切缘阳性率较高,近年来发展起来的机器人手术有望改善患者的预后。为比较机器人手术与腹腔镜手术的治疗效果,D’Annibale A等遵循全直肠系膜切除（TME）原则对100例直肠癌患者施行了微创前切除术,其中50例患者行机器人全直肠系膜切除术（R—TME）,另50例行腹腔镜全直肠系膜切除术（L—TME）。     

对直肠系膜的再认识

全直肠系膜切除（TME）是直肠癌根治术的"金标准"。近年来,随着影像及腹腔镜外科器械设备和技术的进步,人们对直肠系膜及周围结构的认识逐步加深,术前分期更加准确,TME手术平面更加精准,明显降低了患者术后的局部复发率,改善了远期生存。同时,自主神经系统得到比较完好的保留,最大程度地保护了患者的排尿和性功能,改善了患者术后...     

手术治疗直肠癌后的局部复发问题

直肠癌作治愈性切除后的局部复发是病人术后罹病率和死C率的主要原因。传统的直肠癌切除手术由于是在非直视下手术，常在一个不确切的解剖平面内作钝性解剖，致使直肠系膜切除不完全，术后局部复发率高。全直肠系膜切除（TME）由于完全切除了直肠系膜，局部失败率低，术后存活率优于平均存活率，是外科治疗直肠癌的恰当手术。     

确保腹腔镜直肠系膜完全切除的手术技巧：介绍一种自创骶前隧道式分离法

众所周知,全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）是治疗中低位直肠癌,降低局部复发率的有效方法。虽然对于一个熟练的腹腔镜结直肠专科医师来说,行腹腔镜低位或超低位直肠前切除时应用TME,感觉手术视野优于开腹手术^[1]。但遇到肥胖或骨盆狭窄的低位直肠癌患者,即使熟练的腹腔镜外科医师也感到棘手。     

全直肠系膜切除手术的技术规范

全直肠系膜切除手术（total mesorectal excision，TME）已经替代腹会阴联合切除手术，成为直肠癌的金标准手术。但是，目前国内很多胃肠外科医生对于全直肠系膜切除手术究竟应该怎么做仍不甚明了，本文就该手术的技术规范探讨如下。     

完全经肛门全直肠系膜切除8例报告

目的 探讨完全经肛门全直肠系膜切除的手术操作可行性及围手术期安全性。方法 自2015年5-7月,首都医科大学附属北京友谊医院普外科行完全经肛门全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌8例。回顾性分析8例病人临床资料。结果 8例病人均顺利完成完全经肛门全直肠系膜切除,无中转腹腔镜辅助或开放手术病例。术后标本质量包括系膜完整程度、切除肠管长度（15~29 cm）、下切缘距离（1.5~3.0 cm）,均符合全直肠系膜切除要求。病人术后平均住院天数为4.8（3~7）d。1例术后发生尿潴留。平均手术时间219（160~300）min。结论 完全经肛门全直肠系膜切除是中低位直肠癌外科治疗的新方向,但远期效果还需更多病例及循证医学证据来验证。     

腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价

目前，手术仍是治疗结直肠癌的主要方法。虽然Heald的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则使直肠癌手术有了技术改进，但多年来结直肠手术技术未曾有革命性改变。15年前腹腔镜结直肠手术的成功施行，使结直肠切除在手术技术上有了具有里程碑意义的变化。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前胆囊切除的“金标准”手术。相对于LC，腹腔镜结直肠手术发展相对滞后。     

中国经肛全直肠系膜切除手术病例登记协作研究数据库2018年度报告：一项全国性登记研究

目的 介绍并评估基于全国性登记系统经肛全直肠系膜切除（TaTME）手术病例的术后短期临床病理学疗效。方法 基于真实世界研究的理念，通过回顾性及前瞻性收集并分析2017-11-15至2018-06-30来自全国性、多中心登记录入中国TaTME病例登记协作研究数据库（CTRC）的601例TaTME手术病例，评估TaTME手术的安全性、有效性。结果 （1）601例中男性病人占68.7%，年龄为（59.5±11.4）岁，BMI为23.9±3.6；其中有558例为直肠癌病人，直肠肿瘤下缘距肛缘的平均距离为（48.1±14.8）mm，直肠癌病人接受新辅助治疗的比例为31.7%。（2）24.6%的直肠癌手术病例是在专家指导下完成，出血量为（115.2±366.5）mL，手术时间为（247.1±87.5）min，使用吻合器吻合占74.8%，施行预防造口的比例为49.6%，不稳定的盆腔CO2灌注压力、盆腔术野烟雾为最常见的术中困难；术者对直肠癌病人TaTME手术标本系膜完整性评估为完整、近乎完整、不完整的比例分别为79.6%、16.8%、0.2%。（3）直肠癌病人术后并发症发生率为20.2%，吻合口漏发生率为7.0%。（4）共有8例标本发生穿孔，淋巴结检出数目为（15.4±7.9）枚。结论 术后短期的临床病理学结果显示，TaTME手术安全有效，能够保证下端直肠系膜切除的完整性、环周切缘以及远端切缘的安全性。然而，CTRC数据质量仍须改善，TaTME手术的结构化培训不可或缺，尚须进一步的全国性多中心前瞻性临床试验评价TaTME手术与TME手术的疗效差别。     

腹腔镜不同途径与方法行全直肠系膜切除质量控制评价

传统的开腹全直肠系膜切除曾是中低位直肠癌手术治疗的标准术式。随着腹腔镜技术的发展,目前越来越多单位已常规开展腹腔镜全直肠系膜切除。多数临床研究表明,腹腔镜全直肠系膜切除的手术质量不劣于开腹手术。近年出现了经肛门行全直肠系膜切除以及应用3D腹腔镜或机器人手术系统行全直肠系膜切除,并开展了相关临床研究。这些新术式及新设备的应用有其优势,但也存在一些问题,并缺乏充分的循证医学证据。     

直肠癌经肛门全直肠系膜切除解剖层面及盆腔神经保护

直肠癌经肛门全直肠系膜切除（taTME）是利用经肛门内镜显微手术（TEM）或经肛门微创手术（TAMIS）中“由下而上”的操作路径并遵守全直肠系膜切除（TME）原则的经肛门腔镜手术。taTME的最大优势之一是解决了既往TME对中下段直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的盆腔神经副损伤。taTME手术路径可以更直接地进入低位直肠系膜周围间隙,并清晰显露终末神经丛而进行保护。taTME在直肠中下段游离的解剖层面及盆腔神经易损伤区域,对增加taTME手术的安全性、降低盆腔神经损伤发生率和器官功能保护具有临床指导意义。     

完全经肛门TME腹腔镜直肠癌手术的实践与技巧

直肠癌的外科治疗经历了一个漫长的发展过程,全直肠系膜切除术(TME)的提出是一个里程碑,而同腹腔镜技术的结合使TME手术进入了微创时代。尽管与开放TME手术有同样的肿瘤根治效果,但在术后严重并发症的发生率及术后住院时间方面并无优势,因此无腹部辅助切口的完全腹腔镜TME技术:经肛全直肠系膜切除术(Ta TME)成为新热点。而进一步提出的完全经肛门TME手术(pure-NOTES Ta TME)更是将微创理念发挥到新的高度,并颠覆了常规直肠癌外科治疗自下而上的操作顺序,逆行经肛门进行TME。国内外学者非常关注这个新的理念的提出,笔者所在中心也开展了该术式并总结了一些经验和技巧。     

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治疗效果同治疗方式及理念的规范化密切相关,治疗的规范化带来了治疗效果和预后的改善。从全直肠系膜切除(TME)的理念提出和广泛应用,到肿瘤相关系膜切除(TSME)概念对TME进行完善和补充,直到近年完整结肠系膜切除(CME)理念的提出,胃肠外科医师对规范结直肠癌外科治疗的努力从未停止过。     

直肠癌术后复发的预防与再手术

直肠癌的外科治疗经历了近百年的发展,从最初经典的Miles手术演变到近年来广泛应用的全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）技术、标准的淋巴结清扫以及新辅助治疗的应用等,在治疗效果方面已得到了较大的改善^[1]。然而,直肠癌特别是腹膜反折以下的肿瘤,     

腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌

目的：探索腹腔镜全直肠系膜切除（TME）低位、超低位前切除治疗低位直肠癌的可行性。方法：按TME原则、用双钉合技术（DST）,在腹腔镜下对62例低位直肠癌患者实施TME、DST低位、超低位结肠-肛肠吻合术。结果：手术时间11-210min,平均125min;术中出血5-80ml,平均20ml;术后1-2d恢复胃肠功能并下床活动,住院时间5-14d,平均8d。1例患者因凝血障碍中转开腹,其他61例患者手术顺利。术后疼痛剂应用28例,除1例吻合口漏、1例尿潴留外,其余患者未见术中及术后并发症。结论：腹腔镜TME、低位、超低位吻合术治疗低位直肠癌,创伤小、保肛率高、术后疼痛轻、恢复快,是极具应用前景的微创新技术。     

经肛门腔镜联合腹腔镜全直肠系膜切除治疗中、低位直肠癌

正近年来,采用经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision, TaTME)联合腹腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic total mesorectal excision,LaTME)治疗中、低位直肠癌的技术发展迅速,很快得到世界各国结肠直肠外科医师的认可。最早在2010年,Atallah等~([1])及Sylla等~([2])先后报     

直肠癌全直肠系膜切除经腹腔镜与开腹手术的临床对照研究

目的 :探讨经腹腔镜行全直肠系膜切除的可行性。方法 :36例直肠癌患者分别采用经腹腔镜或常规开腹手术行直肠癌根治术 ,比较两组围手术期的情况与切除标本 ,了解肿瘤切除的彻底性 ,肠旁淋巴结清扫数量的差异。结果 :两组切除标本的直肠系膜均完整 ;腹腔镜组与开腹组淋巴结数分别为 7 9± 0 7与 8 1± 0 9(P >0 0 5 ) ;直肠远切端均无癌细胞浸润 ;腹腔镜组失血 136± 2 1ml ,开腹组失血 35 7± 34ml,差异有高度显著性 (P <0 0 1) ,腹腔镜组手术后肠功能恢复早 (4 3± 5hvs 78± 12h ,P <0 0 5 ) ,围手术期并发症 2组无显著差别。结论 :在熟练掌握开腹全直肠系膜切除 (TME)的基础上经腹腔镜行TME是可行的 ,且患者创伤小、康复快 ,近期治疗效果与开腹手术无差别