Marshall静脉无水乙醇消融联合导管射频消融术治疗阵发性心房颤动的应用研究

目的 比较Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融联合导管射频消融术与单纯导管射频消融术治疗阵发性心房颤动(PAF)的有效性和安全性。方法 依据是否行VOM无水乙醇消融将199例PAF患者分为对照组(单纯行导管射频消融术)148例和观察组(VOM无水乙醇消融联合导管射频消融术)51例。比较两组患者手术相关资料、术后6、12、18个月心房颤动(AF)复发情况及手术并发症、脑卒中、死亡发生情况。结果 观察组患者总手术时间及总透视时间均长于对照组(P<0.05),而两组即时环肺静脉电隔离(CPVI)成功患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月两组AF复发患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05),而术后12个月、18个月观察组AF复发患者比例均低于对照组(P<0.05)。随访期间,两组发生严重血管并发症患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05),两组患者均未出现心脏压塞、心房食管瘘、脑卒中、死亡等。结论 VOM无水乙醇消融联合导管射频消融术治疗PAF安全、可靠,其远期疗效优于单纯行导管射频消融术。     

冠状动脉钙化与心房颤动动射频消融术预后的关系

目的:本研究主要探讨冠状动脉钙化与心房颤动射频消融术预后的关系。方法:入选121例,男性87例(71.9%),平均年龄(57.64±11.24)岁,平均左心房前后径(37.65±5.05)mm,症状性、服用抗心律失常药物疗效不佳的第一次行射频消融手术的阵发性非瓣膜病心房颤动患者。术前行双源CT计算冠状动脉钙化积分;行超声心动图了解左心房大小和心脏功能,排除瓣膜性心脏病。术后门诊随访60个月。结果:术后随访12、24、36、60个月这些患者的复发率为20.7%、28.1%、33.9%、43.8%。将这些患者按照冠状动脉钙化积分分成三组,冠状动脉钙化积分=0分组,冠状动脉钙化积分1~400分组,冠状动脉钙化积分400分组。术后随访12、24、36、60个月,三组患者心房颤动复发率差异均无统计学意义(P值分别为0.153、0.647、0.618、0.907)。Kaplan-Meier曲线显示这三组患者心房颤动射频消融术后60个月的复发率差异无统计学意义(Log-rank P=0.844)。Logistic单因素回归显示冠状动脉钙化积分与心房颤动射频消融术后复发率无关,只有左心房前后径显著增加心房颤动射频消融术后的复发率。结论:本研究显示冠状动脉钙化积分与心房颤动射频消融术后复发率无关。     

心房颤动射频消融术后左房容积及收缩功能改变对心房颤动复发的影响分析

目的对房颤患者采用射频消融术治疗,分析对其左心房容积结构及收缩功能的影响。方法选取2018年1月至2019年12月期间经本院确诊的房颤患者83例,均施以射频消融术治疗,术后随访6个月,若疾病复发则视为射频消融治疗失败(失败组),未复发则视为射频消融治疗成功(成功组),比较两组患者左心房容积结构及收缩功能情况。结果:所有患者均完成射频消融术治疗,且术后经6个月随访,其中有26例患者出现复发,复发率31.33%,57例治疗成功,成功率68.67%。术后6个月,治疗成功组左心房内径(LAD)、左房最大面积(LAAmax)及左房最大容积(LAVmax)均明显较术前降低,且明显低于失败组,差异有统计学意义(P0.05)。两组患者射频消融术后1d二尖瓣血流频谱A峰值流速(VA)、左房射血力(LAF)及舒张晚期峰值速度(Va)值均较术前下降(P0.05),且术后6个月成功组上述指标明显高于对照组,差异有统计学意义(P0.05);失败组术后6个月上述指标未见升高,明显低于术前,差异有统计学意义(P0.05),而成功组术后6个月上述指标与术前差异无统计学意义(P0.05)。结论射频消融术用于房颤患者治疗成功率较高,射频治疗成功后患者左房容积结构重塑逆转,术后早期可能导致患者左心房收缩功能下降,但不会对其左心房收缩功能造成长期损伤,是一种安全有效的治疗手段。     

巨细胞病毒感染对射频消融术后心房颤动复发的影响

目的:探讨巨细胞病毒(CMV)感染对射频消融术后心房颤动(房颤)复发的预测价值。方法 :严格筛选103例首次接受射频消融治疗的孤立性房颤患者,随访观察患者射频消融术后房颤复发情况。所有患者于射频消融术前检测血清CMV免疫球蛋白(Ig)G抗体水平。结果:平均随访(12.8±7.0)个月,29例患者房颤复发。与未复发者相比,复发者年龄较小[(54.03±9.84)比(59.1±11.0)岁,P=0.034]、血清CMV Ig G抗体水平较高[(260.24±29.10)比(241.34±33.49)mg/L,P=0.01]。Cox多元回归分析显示,血清CMV Ig G抗体水平是消融术后房颤复发的独立危险因素[风险比(HR)=1.013,95%可信区间(CI):1.0~1.025,P=0.029]。血清CMV Ig G抗体水平截断值为237.61μg/m L时预测房颤复发的灵敏度为83%,特异度为49%。结论:CMV感染与射频消融术后房颤复发相关,房颤患者的血清CMV Ig G抗体水平预测消融术后房颤复发具有良好的敏感性。     

单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值对射频消融术后晚期心房颤动复发的预测价值

目的探讨单核细胞/HDL-C比值(MHR)对老年阵发性心房颤动(房颤)患者射频消融术后晚期复发的预测价值。方法纳入江苏省苏北人民医院行导管射频消融术的老年阵发性房颤患者82例,根据消融术3个月后房颤是否复发分为复发组31例和未复发组51例,收集入选患者术前临床资料,采用logistic回归分析术后复发的影响因素。结果老年阵发性房颤行射频消融术患者术后晚期复发率为37.8%,复发组房颤病程、单核细胞、MHR及左心房内径明显高于未复发组,HDL-C明显低于未复发组,差异有统计学意义(P0.05,P0.01)。logistic回归分析显示,校正相关因素后,左心房内径和MHR是阵发性房颤射频消融术后晚期复发的独立危险因素(OR=1.280,95%CI:1.079～1.518,P=0.005;OR=1.482,95%CI:1.153～1.906,P=0.002)。ROC曲线分析显示,MHR预测阵发性房颤射频消融术后晚期复发的曲线下面积为0.76(95%CI:0.650～0.870,P=0.000)。结论 MHR是老年阵发性房颤患者射频消融术后晚期复发的独立预测因素。     

长程持续性房颤与上腔静脉的关系研究

目的:探讨长程持续性心房颤动(房颤)与上腔静脉的关系。方法:连续入选210例长程持续性房颤患者,均行射频消融术。在术中通过标测导管评估与房颤维持相关的上腔静脉的情况。结果:仅2例(0.95%)患者长程持续性房颤被证实与上腔静脉有关。至术后12个月随访结束时,126例(60.00%)患者维持窦性心律,其中112例患者不使用抗心律失常药物。房颤复发组患者右心房扩大的比例较高(65.48%对48.41%,P=0.02),房颤持续时间更长[(75.12±46.42)个月对(44.30±34.82)个月,P0.05],左心房内径更大[(49.20±5.97)mm对(45.04±5.31) mm,P0.05)]。Logistic回归分析显示,左心房内径和房颤持续时间是房颤复发的危险因素。结论:长程持续性房颤患者射频消融术中很少检测到房颤与上腔静脉有关,行射频消融术时没有必要行经验性的上腔静脉电隔离。     

预激综合征伴房颤射频消融治疗的探讨

目的观察房室旁路射频消融术与房室旁路射频消融联合环肺静脉电隔离术两种消融方法治疗预激综合征伴心房颤动患者的疗效。方法本研究纳入58例预激伴房颤患者,随机分为两组,一组为单纯行房室旁路射频消融术(单纯组)36例,另一组为房室旁路射频消融术联合环肺静脉电隔离术(联合组)22例,术后随访两组患者房颤的复发情况。结果最长随访42个月,最短随访3个月,两组随访期间均无一例患者发生房颤(p>0.05),差异无统计学意义。结论在预激伴房颤患者中,房室旁路射频消融联合环肺静脉电隔离术不优于单纯房室旁路消融术;房室旁路消融术可减少预激伴房颤患者的房颤再发率。     

慢性心房颤动患者射频消融术后生活质量及临床症状变化

目的 通过观察患者生活质量和临床症状的变化来探讨射频消融术治疗慢性心房颤动(atrialfibrillation,AF)的疗效.方法 41例慢性AF患者接受经导管射频消融术,于术前3 d内和术后3个月用SF-36量表及症状列表评估患者生活质量和症状严重程度.结果 41例慢性AF患者接受射频消融术治疗,随访时间178 d～515 d,36例顺利完成随访并按消融术效果分为成功组(23例)和复发组(13例).射频消融术后3个月的生活质量评分与术前比较,躯体功能、躯体角色、社会功能、情感角色和精力有明显提高(P<0.05),而肌体疼痛、心理健康和总的健康状况方面差异无统计学意义(P>0.05).术后3个月的临床症状评分与术前比较,心悸与心动过速症状减轻,而呼吸困难、胸痛、头昏和活动受限变化差异无统计学意义.从治疗结果 分析,成功组和总体改变一致,而复发组虽然心悸和心动过速症状减轻,但在生活质量的8个维度评分变化差异无统计学意义(P>0.05).结论 慢性AF患者接受导管射频消融术后可以减轻症状,改善生活质量.     

慢性心房颤动患者射频消融术后复发的影响因素分析

目的探究慢性心房颤动(房颤)患者射频消融术后复发的影响因素。方法回顾性分析郑州市第七人民医院心内科在2016年6月至2018年3月期间收治的110例慢性房颤患者射频消融术后的复发情况,并采用多因素Logistic回归分析射频消融术后复发的影响因素。结果在3个月的随访中,共49例发生复发。复发组和未复发组患者的一般临床资料比较中,左心房前后径、左房内径指数等因素存在显著统计学差异(P0.05)。多因素Logistic回归分析中,左心房前后径(OR=1.194,95%CI:1.097～1.299,P0.01)、左房内径指数(OR=2.669,95%CI:1.032～6.903,P=0.043)和持续性房颤(OR=0.071,95%CI:0.021～0.246,P0.01)是房颤患者射频消融术后复发的影响因素。结论房颤类型、左心房前后径以及左房内径指数是慢性房颤患者射频消融术后复发的影响因素,为减少慢性房颤患者术后的复发率应研究优化消融策略,以提高患者手术成功率。     

早期肝癌射频消融术后复发时间的影响因素

目的探讨早期单发肝癌患者射频消融术后肿瘤复发时间的影响因素。方法对75例早期单发(≤5 cm)肝癌患者,进行超声引导下经皮射频消融术,定期随访增强CT及超声造影,观察肿瘤复发时间。根据复发情况将研究对象分为早期复发组(24个月内复发)和非早期复发组(24个月后复发及至36个月随访结束未复发者),收集患者的临床资料及相关实验室指标,采用单因素和多因素分析方法,分析复发的危险因素。结果术后1、2、3年肿瘤复发率分别为16.0%(12/75)、41.3%(31/75)、61.3%(46/75),24个月内肿瘤复发31例,24个月后至36个月随访结束复发15例,至随访结束未复发29例。多因素分析显示肿瘤早期复发与肿瘤大小(P=0.015)、病灶是否属于特殊部位(P=0.004)、是否联合胸腺肽α1治疗(P=0.012)、异常凝血酶原水平(DCP)(P=0.031)相关。结论肿瘤直径3.0 cm、病灶属于特殊部位、DCP高水平是早期单发肝癌患者射频消融术后肿瘤早期复发的独立危险因素,联合胸腺肽α1治疗是患者射频消融术后肿瘤早期复发的保护因素。     

导管射频消融阵发性心房颤动合并快慢综合征的疗效观察

目的:探讨射频消融治疗阵发性心房颤动(房颤)合并快慢综合征患者的临床疗效。方法:2012年1月至2016年6月共入选150例阵发性房颤伴发作终止时长间歇≥3.0s的患者,拟行导管射频消融术后1、3、6、9、12个月随访常规心电图和动态心电图检查。结果:127例患者接受了心内电生理检查及射频消融术,平均RR长间歇为(4.3±1.0)s,9例患者在射频消融术后14d至31.5个月接受了永久起搏器置入术;与未接受永久起搏器置入术的患者相比,行永久起搏器置入的患者的最长RR间歇明显延长[(6.7±1.1)s对(4.2±0.7)s,P0.01)];在调整了性别、年龄、病程、左室射血分数、左房内径等因素后,射频消融失败(OR=49.21,95%CI:7.28~332.51,P0.001)、最长RR间歇≥6.5s(OR=7.32,95%CI:1.13~47.39,P=0.037)增加术后置入起搏器风险。结论:房颤发作抑制窦房结功能导致RR长间歇,射频消融治疗使窦房结功能有一定程度的恢复,但较长的RR间歇提示患者需接受永久起搏器置入治疗。     

持续性房颤电复律后射频消融术中成功率及术后短期复发率的研究

【】目的 通过研究持续性房颤经电复律成功后再行射频消融术治疗与直接行射频消融术治疗的术中直接复律效果,探索更适宜接受射频消融术治疗的持续性房颤人群特点。方法 回顾分析2011年9月------2014年1月在我院行房颤射频消融术的54例持续性房颤患者,根据术前是否经同经步直流电复律为窦性心律,且维持窦性心律维持超过3个月,分为2组。A组术前经同经步直流电复律为窦性心律并维持窦性心律维持超过3个月后再发房颤,再接受射频消融术治疗16例,B组未行电复律,直接射频消融术治疗38例,比较2组术中射频消融直接恢复窦性心律比率及术后6个月房颤复发率。结果 术中直接复律率A组高于B组(56.2% VS 26.3% p =0.035)6个月复发率A组低于B组(18.8％ VS 47.3％, p =0.045)。结论 经电复律后可较长时间维持窦性心律的持续性房颤患者接受射频消融术治疗复律成功率较高,早期复发率低。     

中性粒细胞/淋巴细胞比值对阵发性心房颤动射频消融术后复发的预测价值

目的探讨外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与阵发性心房颤动(房颤)患者射频消融术后复发的关系。方法选取于湖北医药学院附属国药东风公司总医院行射频消融术的阵发性房颤患者127例。房颤复发定义为消融术3个月后,经心电图或24 h动态心电图证实快速房性心律失常的发作持续时间≥30 s。根据患者术前的血常规结果计算NLR值。结果平均随访时间为(10.9±3.2)个月,期间共38(29.9%)例患者术后复发。复发组患者的NLR水平显著高于未复发组[(3.57±0.71)vs.(2.61±0.36),P0.01]。多因素Logistic回归分析结果表明,房颤消融术前患者的NLR水平可独立预测术后复发(OR=2.35,95%CI:1.70~3.28,P0.01)。ROC曲线分析结果显示,NLR预测射频消融术后房颤复发的曲线下面积为0.86(95%CI:0.79~0.93,P0.01),其最佳预测截点3.42预测房颤复发的敏感性为72%,特异性为86%。结论阵发性房颤患者射频消融术前NLR水平与术后房颤复发密切相关,且高NLR水平是术后房颤复发的独立预测因素。     

CAAP-AF评分对心房颤动患者射频消融术后复发的预测价值

目的探讨CAAP-AF评分对房颤(房颤)患者经导管射频消融术后复发的预测价值。方法回顾并分析2015年3月至2017年3月在成都医学院第一附属医院113例行导管射频消融治疗房颤患者的临床资料。患者被分为复发组和未复发组,采用单因素及多因素Logistic回归分析,比较两组患者临床资料,探讨CAAPAF评分在房颤患者经导管消融术后复发的预测价值。结果本研究共纳入113例患者,射频消融术后随访12个月,其中复发组62例,未复发组51例。单因素分析结果发现左心房内径、体质量指数、持续性房颤、CAAP-AF评分是房颤患者射频消融术后复发的危险因素,有统计学意义(P0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示CAAP-AF评分、左心房内径是房颤患者射频消融术后的独立危险因素。结论房颤患者射频消融术后复发是多因素作用结果,其中CAAP-AF评分、左心房内径是房颤患者射频消融术后复发的独立预测因素,可为临床工作中筛选房颤患者行射频消融术提供重要价值。     

Galectin-3对非瓣膜性持续性心房颤动患者射频消融术后临床疗效的预测价值

目的:研究血清Galectin-3(Gal-3)在非瓣膜性持续性心房颤动(nPsAF)患者中的表达水平,探究Gal-3对nPsAF患者射频消融术后临床疗效的预测价值。方法:纳入50例nPsAF并初次行射频消融术的患者作为nPsAF组,52例健康人群作为健康对照组。记录心房颤动患者射频消融术前的一般资料以及血清Gal-3水平。随访1年,判断射频消融术后的复发情况并记录。结果:nPsAF组患者血清Gal-3明显高于健康对照组。在nPsAF组中射频消融术后复发者的血清Gal-3水平较未复发者明显升高。血清Gal-3和左房内径(LAD)是预测nPsAF射频消融术后复发的独立危险因素。结论:血清Gal-3在nPsAF患者中明显升高,且可独立预测nPsAF射频消融术后的复发,联合LAD预测价值更大。     

单中心心房颤动射频消融术后患者抗凝治疗现状及其影响因素

目的描述单中心心房颤动(房颤)射频消融术后患者长期抗凝治疗的现状,探讨决定抗凝治疗策略的影响因素。方法选取2012年1月至2015年8月就诊于北京大学第一医院因房颤行射频消融治疗并于门诊随访的患者144例,收集并描述患者手术前基线资料、随访期间口服抗凝药物(OAC)使用情况及血栓栓塞和大出血事件的发生情况。根据射频消融3个月后是否中断抗凝治疗将患者分为两组,采用二元logistic回归分析射频消融术后患者长期抗凝治疗决策的影响因素。结果 144例房颤患者共行158次射频消融术,中位随访时间为17.5(12.0,29.8)个月。根据基线CHA2DS2-VASc评分,血栓栓塞高危患者共92例(63.9%)。1次射频消融术后12个月内房颤复发共53例(36.8%)。随访过程中,共140例(97.2%)患者按计划抗凝治疗至术后3个月,4例(2.8%)患者提前终止抗凝治疗。按计划抗凝治疗至术后3个月的140例患者中,CHADS2≥2分的46例患者中有17例(37.0%)、CHA2DS2-VASc≥2分的89例患者中有32例(36.0%)患者持续OAC;射频消融3个月后,共104例(74.3%)患者中断OAC,其中34例(32.7%)术后12个月内房颤复发,复发患者中有17例重新开始OAC。多因素二元logistic回归分析显示,术后12个月内房颤复发是影响是否持续抗凝的独立危险因素(OR 2.88,95%CI 1.22~6.79,P=0.016)。在校正了CHA2DS2-VASc评分后发现,术后12个月内房颤复发仍是影响是否持续抗凝的独立危险因素(OR 2.88,95%CI 1.21~6.81,P=0.016)。血栓栓塞事件共发生4例(2.8%),均发生于停用OAC后,根据术前血栓栓塞评分,4例患者CHA2DS2-VASc≥2分,仅2例患者CHADS2≥2分;其中3例患者术后12个月内无房颤复发。大出血事件共发生2例(1.4%),均发生于持续服用OAC过程中。结论射频消融术后12个月内房颤复发是除CHA2DS2-VASc外决定患者长期抗凝治疗的主要因素。     

心房颤动患者诊断到消融时间与术后复发的相关性研究

目的:通过回顾性分析心房颤动(房颤)患者诊断到消融时间(DAT)与术后复发的相关性,探讨房颤患者诊断到消融的最佳时间。方法:选取2017年1月—2022年1月于我院首次行射频消融术的房颤患者,出院后定期通过门诊或电话对其进行随访。针对术后复发的影响因素采用多因素logistic回归分析法;Kaplan-Meier生存曲线用于对房颤消融术后未复发率进行分析。结果:共纳入553例房颤患者,其中持续性房颤占37.1%,女性占44.3%,年龄为(62.3±10.21)岁,DAT为12(3,48)个月,术后随访(26.7±16.36)个月,房颤消融术后总体未复发率为80.3%。logistic回归分析显示,DAT(OR=1.005,95%CI:1.0～1.011,P<0.05)、持续性房颤(OR=1.952,95%CI:1.160～3.385,P<0.05)和女性是术后复发的独立危险因素。Kaplan-Meier生存分析表明,房颤伴DAT≤12个月的患者消融术后未复发率明显高于DAT>12个月的患者(84.8%vs.75.7%,P<0.05),持续性房颤患者消融术后未复发...     

心房颤动患者导管消融术后环肺静脉疤痕形成情况及其与术后复发的关系

目的:用延迟钆增强心脏磁共振成像(LGE-cMRI)检查心房颤动(房颤)患者导管消融术后环肺静脉疤痕形成情况,探讨环肺静脉及各肺静脉疤痕占比与术后复发的关系,并比较冷冻球囊消融术和射频消融术的术后效果。方法:纳入福建省立医院心内科2014-07至2016-12期间住院并接受导管消融术的56例非瓣膜性房颤患者,其中27例行射频消融术,29例行冷冻球囊消融术。所有患者在术后3个月接受LGE-cMRI检查。术后6个月采用电话或门诊随访方式(患者主诉、心电图或24小时动态心电图等)进行监测,如心电图记录到房颤、心房扑动、房性心动过速且持续时间≥30 s,视为复发。结果:13例(23.21%)患者复发。LGE-cMRI检查显示,复发患者中环肺静脉疤痕占比低于未复发患者[(63.23±5.86)%vs (79.95±7.47)%,P0.001]。所有患者中各肺静脉疤痕占比比较,右下肺静脉[(66.13±13.44)%]明显低于其他三支肺静脉[左上肺静脉(76.80±11.60)%,左下肺静脉(78.90±10.64)%,右上肺静脉(83.35±9.44)%],左上肺静脉的疤痕占比明显低于右上肺静脉,以上差异均有统计学意义(P均0.05)。复发患者四支肺静脉疤痕占比均低于未复发患者,其中以左上肺静脉[(61.19±4.89)%vs (81.52±8.43)%]及右下肺静脉[(52.47±7.62)%vs(70.26±12.03)%]差异最为显著(P均0.001)。冷冻球囊消融术后患者与射频消融术后患者中复发率、环肺静脉疤痕占比、复发患者中环肺静脉疤痕占比间的差异均无统计学意义(P均0.05)。结论:房颤患者经导管消融术后的环肺静脉疤痕占比越低,术后复发率越高。各肺静脉中,右下肺静脉与左上肺静脉疤痕占比较低。冷冻球囊消融和射频消融术后环肺静脉疤痕占比相当,提示两种术式的肺静脉电隔离效果相当。     

导管射频消融术治疗持续性交界区反复性心动过速2例报告

本文报告两例持续性交界区反复性心动过速(PJRT)患者,应用导管射频消融术治疗,成功地阻断了位于后间隔具有递减传导特性的稳若旁路.随访7～10个月.病人无心动过速发作,提示导管射频消融术是治疗PJRT的有效方法.     

心房颤动患者射频消融术后3个月内服用胺碘酮对复发的影响

目的探讨心房颤动(房颤)患者接受导管射频消融术后3个月内服用胺碘酮对复发的影响。方法回顾性分析2015年1月至2017年3月在苏州大学附属第一医院接受房颤射频消融术治疗的146例患者的临床资料,按房颤射频消融术后是否服用抗心律失常药物胺碘酮分两组:胺碘酮组和对照组,胺碘酮组92例[年龄(56.5±6.87)岁,男性60.0%],对照组54例[年龄(56.5±6.42)岁,男性64.8%],对比分析两组患者基本临床资料、术后空白期3个月内的复发及住院情况,以及12个月复发等相关指标的差异。结果 3个月的随访发现,胺碘酮组复发29例(31.5%),对照组复发26例(48.1%),两组复发率比较差异有统计学意义(P=0.045)。用Kaplan-Meier曲线描述首次记录到的房颤复发时间显示胺碘酮组复发时间明显晚于对照组(Log-rank:P=0.024)。胺碘酮组再住院患者12例(13.04%),对照组15例(27.78%),两组再住院患者比例比较,差异有统计学意义(P=0.027)。12个月的随访发现,胺碘酮组92例患者中失访3例,复发23例(25.8%);对照组54例患者中失访2例,复发16例(30.7%);两组复发率比较,差异无统计学意义(P=0.53)。结论房颤射频消融术后3个月口服胺碘酮安全,且有效改善患者空白期内的房颤复发,减少再住院率但不能改善术后12个月的复发。