某院中医住院病案首页缺陷分析与对策

目的：分析中医住院病案首页中存的问题,探讨提高中医住院病案首页质量的方法。方法通过病案室质控人员终末质量检查并结合卫生部中医住院病案首页上报审核软件审核2013年上半年医院中医住院病案首页并对其进行原因分析。结果共检查医院2013年上半年中医住院病案首页6994份,其中存在缺陷2854份,主要为出生日期、年龄、身份证号、性别、婚姻状况、职业等基本信息填写缺陷以及入院病情、出院诊断、手术信息的填写缺陷。结论应提高对中医住院病案首页重要性的认识,加大中医住院病案首页填写培训;各部门应明确分工,加强责任心,发挥科技力量,严格奖惩,提高中医住院病案首页的质量。     

住院病案质量重点监控的效果分析

目的通过对住院病案检查，分析其缺陷的原因及解决方法。方法对2007年1、2月份的，主院病案进行分阶段，查重点，根据《广东省病历书写规范》对出院病案某一部分的内容进行重点检查。结果5905份住院病案中1189份存在不同程度的缺陷，占20．14％。结论在现实工作中应充分发挥三级网络的作用，开展宣传教育，加强和提高科主任对病案质量的重视程度和管理水平，以确保病案质量的提高。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

16 210份出院病案质量缺陷分析

目的 通过对16 210份出院病案质量检查,查出病案书写缺陷,分析原因,提高病案书写水平. 方法 对我院2007年1～6月的出院病案共16 210份进行检查. 结果 16 210份出院病案中有缺陷3 395份,缺陷率为20.94%,非手术科室占44.83%,手术科室占55.17%.常见病案缺陷是病案首页错填、病案首页漏填及上级医生查房记录未签字. 结论 加强病案规范化管理,加强病案书写基本功训练及提高法律意识,是提高病案书写质量的有效办法.     

眼科病案缺陷分析与对策探讨

目的找出眼科病案存在的缺陷,分析其原因,并提出对策,以提高病案质量和医疗质量。方法收集质控指标、缺陷项目、月份、专科、病案书写医师和住院天数等资料,对眼科病案质量进行回顾性统计分析,从科学管理的角度提出提高眼科病案质量的对策和方法。结果①统计结果表明:不同月份、专科、病案书写者和住院天数对眼科病案质量有影响;眼科病案缺陷主要集中在首页楣栏和治疗资料两部分。②解决问题的对策包括:强化病案质量意识;重视岗前培训和专业人员引进,提升人员素质;缩短病人住院天数;提高病案首页质量。结论病案具有非常重要的作用,眼科病案存在不少的缺陷,其影响因素是多方面的,应引起足够的重视并采取切实有效的措施加以解决。     

病案质量问题与对策

目的分析病案书写中存在的主要问题及原因,制定对策。方法参照病案书写规范制定相应标准,对出院病案和病案质量检查情况进行汇总。结果现存病案书写的及时性、完整性、真实性及知情同意类文件填写的规范性以及相关核心制度落实的确切性仍有待提高。结论病案质量是医疗质量的重要内容,为保障医疗质量的可持续改进,需要实施有效的质量监控。     

精神科知情同意书专项质控现状分析及对策研究

目的：通过对某精神专科医院病案中知情同意书签署情况进行分析，结合现状制订对策，以改善知情同意专项质量。方法：根据江苏省卫健委颁发的《住院病历质量评定标准》进行知情同意书专项质控，对病历知情同意书缺陷进行分析，并使用问卷星系统调查影响知情同意书签署的原因。结果：2022年1月—12月出院的4 633份病案中存在缺陷的病案达4 012份，缺陷率达86.59%。签署长期告知书后，2023年1—6月出院的2 610份病案中，缺陷病案268份，缺陷率为10.26%。结论：制定《关于长期住院患者签字事宜的告知书》，增强了病情告知的规范性和医患沟通的效能化，有效保证了病案完整、病案质量和患者知情同意权。     

我院加强病案质量控制的实施方法

目的完善住院病案质量实时监控反馈制度,提高病案质量。方法总结分析工作实践经验,提出病案质量控制的实施方法。结果提出了建立健全病案环节质量控制体系、完善住院病案质量实时监控反馈制度、重视出院病案质量检查抓好终末质量管理的具体方法。结论病案质量控制具有健全的环节控制体系和完善的反馈制度,通过不断挖掘质量管理新思维,及时调整质控手段,保证病案质量与医疗服务质量持续性改进。     

病案质量管理中的误区及对策

某医院病案质量检测办公室随机抽查了该院2001年11月至2003年10月9417份病案,占同期出院病人的30.46%.检测发现在病案质量管理方面存在两大问题:一是目前医院病案质量评定以病历首页中科室评定结果进行统计,可信度低;二是外科病案质量是制约医院整体病案质量的关键.这是医院病案质量管理中的两大误区.为了解其原因,笔者对此进行了调查研究,分析了存在问题的原因,提出了对策性的改进措施.     

出院病案护理质控引发的思考

目的通过对出院护理病案的质控,查找质量缺陷,分析造成缺陷的原因.方法抽取2011年10—12月出院病案3365份,缺陷125份.结果缺陷部分最多是体温单漏项,医嘱漏执行签名,护理评估表填写不全,重症护理记录不够完整.结论提高护理人员法律意识、重视护理病案的书写,防止归档的病案出现缺陷引起不必要的法律纠纷.     

13692份终末病案缺陷分析

病案是患者住院期间医疗过程的客观记录,是医疗、教学和科研的重要资料,是处理医疗纠纷、伤残鉴定的原始证据,病案质量直接体现医院整体医护质量和综合技术水平[1].因此,提高病案书写质量具有十分重要的意义.本文对我院2008年12月至2009年8月出院的13 962份病案检查中出现的缺陷进行总结、分析,报告如下.     

住院时间超30天患者的分布特征及影响因素研究

目的：对住院时间超过30天的患者分布特征进行分析,研究长时间住院的原因及影响因素,并提出对应措施。方法：提取江苏省某三甲综合性医院2016年139 292例出院患者病案首页信息,分析其中住院时间超过30天的2 230例病例的性别构成、年龄、出院科室和ICD-10疾病名称的分布情况,通过Logistic回归分析住院日的影响因素。根据长时间住院的原因及影响因素,提出对应措施。结果：经多因素回归分析,性别、住院期间是否转科、是否进行手术、术前天数、入院病情是否危重、出院情况和ICD-10 疾病分类对超长住院日的影响具有统计学意义（P ≤ 0.05）。结论：长时间住院原因中,疾病是住院时间超过30天的主要原因,同时存在部分医方的原因。根据住院时间超过30天的影响因素的分析结果,医院应对重点科室、重点病种加强监管,持续改进医疗质量,提高医院管理水平。     

西医病案首页填写存在问题分析及改进措施

目的通过对病案首页填写存在问题原因分析,有针对性的提出具体改进施,以进一步提高首页填写质量.方法抽查2015年1—6月出院病历5092份,按病案首页质量检查的标准本进行质控,对首页填写存在的问题进行统计汇总分析.结果抽查的病案中共有1654次出错,平均每份病历出错次数为0.32次;基本信息以身份证未填写缺陷为主;诊断信息项目出错以主要诊断确认日期为主;其它信息出错以离院方式为主.结论提高病案首页填写质量的必要性,应采取多种方法对临床医师进行首页填写培训,同时加强编码员对ICD—10的培训学习,以确保医疗信息的准确性与医疗安全.     

我院病案质量存在的问题与对策

目的分析病案书写中存在的主要问题及原因,制定对策。方法参照病案书写规范制定相应标准,对出院病案和运行病案质量检查情况进行汇总。结果现存病案书写的及时性、完整性、真实性及知情同意类文件填写的规范性以及相关核心制度落实的确切性仍有待进一步提高。结论病案质量是医疗质量的重要内容,为保障医疗质量的可持续改进,需要实施有效的质量监控。     

4425份质控病案缺陷分析及改进措施

目的探讨出院病案中存在的主要问题,进一步提出改进措施。方法参照《江苏省病历书写规范》和《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准》,对我院2007年8月—2009年3月的4425份病案进行终末质控。结果检查的4425份病案中,共有2369份病．案存在缺陷问题,缺陷率占53．5％。结论加强医护人员的培训,狠抓环节质控,提高病案质量,减少病案缺陷的发生。     

住院病案首页问题的分析与对策

目的探究某二甲医院2019年住院病案的首页情况并进行分析,提高医院病案首页质量。方法选取某二甲医院2019年1~12月住院病案首页25835份病例,按各科比例每月选取75%病案检查,共检查19376份病案并对其进行分析,统计住院病案首页问题分布情况。结果基本信息错误率26.67%,住院信息错误率0.83%,诊断信息错误率3.12%,病例分型错误率6.48%,临床路径错误率0.41%,病理诊断错误率0.17%,药物过敏错误率0.12%,医护签名错误率6.48%,手术信息错误率7.97%,是否出院31d内再住院计划错误率0.23%,费用信息错误率0.74%。结论临床医生对于住院病案首页的填写不规范,本文对某二甲医院住院病案首页问题进行分析,对出现的问题采取对应的措施,从而提高住院病案首页的书写规范性,对于医疗服务质量以及技术水平的提高有着较为重要的意义。     

病案书写质量分析及提高措施

目的提高住院病人病案书写质量,使医院、医务人员、病人三方的权益得到法律保障。方法检查某医院2006年第一季度出院病人病案,采用SPSS10.0统计分析软件进行分析。结果住院病人病案书写质量,与书写医师性别、工龄、职称、科室等因素有关。结论儿童住院病人病案书写质量仍存在较多缺陷,要采取多种措施,提高病案书写质量。     

住院病案精细化质量管理体系的建立与应用

目的通过建立住院病案精细化质量管理体系,加强住院病案质量控制,减少临床病案缺陷以消除医疗隐患。方法针对住院病案存在的15类问题,建立住院病案精细化管理基本模式:制定一套量化、细化的住院病案精细化评价标准,建立三级病案质控负责制,开展持续的住院病案精细化管理培训,通过PDCA循环管理不断提高病案及医疗质量。结果基本杜绝了住院病案的严重缺陷,病案中的重大差欠数明显减少,医护人员对病案质量的重视度明显提高。结论建立和应用住院病案精细化质量管理体系能有效减少病案缺陷,提高医疗质量。     

2018年上半年四川省某中医院4207份病案首页质量缺陷分析与对策

目的采用统计学的方法对我院病案首页的书写现状进行分析,提出策略,改进书写质量。方法随机抽取2018年1月——6月的4 207份归档病案,参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,针对病案首页质量缺陷进行统计分析。结果本次研究共抽取病案首页4 207份,其中缺陷病案首页为641份,缺陷率为15. 24%。病案首页患者基本信息缺陷96频次,占病案首页缺陷量的10. 37%。其中新生儿出生体重缺陷最多。病案首页患者住院过程信息缺陷403频次,占病案首页缺陷量的43. 52%。其中责任人未签字最多,其次是治疗类别。病案首页患者住院过程信息缺陷427频次,占病案首页缺陷量的46. 11%。其中是否使用中药制剂、中成药、辨证施护、诊疗设备、诊疗技术最多,其次是出院主要诊断。结论病案首页质量缺陷严重,系统化培训、加强质量控制、完善的信息化体系才能提高病案首页书写质量。     

浅谈二级医院病案缺陷原因及对策

目的 找出住院病案缺陷的常见原因及解决方法。方法 对2003年1月～2005年6月出院归档的27866份病案进行回顾性分析。结果 27866份病案中首页缺陷者共596份，占2．14％；其他缺陷病案返修数共1905份，占6．84％。结论 加强医师的法制观念，强化基本训练，坚持三级质控是确保病案质量的关键。