肾移植后尿瘘分类标准的应用:68例分析

为了使肾移植后尿瘘诊断更加规范,根据肾移植后尿瘘诊断分类的标准,将解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科1993-12/2008-10肾移植1 313例中术后发生尿瘘68例患者进行分类.按照尿瘘病变程度分为单纯性和复杂性两大类,按照尿瘘的病因及部位分为低位瘘、高位瘘和多发瘘.68例肾移植后尿瘘中,单纯性尿瘘47例,占69.1%,其中输尿管末端坏死42例;输尿管膀胱吻合口缝合不严4例:伤口感染致吻合口愈合不良1例.复杂性尿瘘21例,占30.9%.尿瘘瘘口部位:肾盂2例,输尿管2例,输尿管膀胱吻合口11例,输尿管坏死段＞2 cm6例.手术修补次数:1次11例,2次5例,3次3例,4次2例.死亡2例,占2.9%,死亡原因为尿瘘导致重症肺部感染.提示:将肾移植后尿瘘分为单纯性和复杂性尿瘘两大类的优点是,一是使尿瘘诊断更加细致及规范化;再是选择最佳的治疗方案,达到最好治疗效果.     

肾移植后尿瘘“五步流程制度”建立对诊治规范化的意义

背景:现有的肾移植后尿瘘诊治流程有一定的局限性,不能确切地反映出病变部位及病理变化程度,更体现不了病情变化程度.目的:建立肾移植后尿瘘诊治的流程制度,探讨其在临床工作中应用的意义.方法:选择肾移植后发生尿瘘患者102例,男67例,女35例.年龄21～57岁.根据企业管理模式,参照.肾移植后尿瘘分类方式研究并制定了肾移植后尿瘘诊治"五步流程制度",即定性、定位、定量、定类诊断四步骤,治疗一步骤.102例患者中,34例采用保守治疗,其中24例采用伤口置引流管和留置导尿管,10例输尿管膀胱吻合口置支架管:68例采用于术治疗,47例单纯性尿瘘中,输尿管与膀胱再植36例,输尿管与输尿管吻合11例,21例复杂性尿瘘中,2例肾盂瘘原位修补加带蒂大网膜覆盖,2例输尿管瘘和6例输尿管末端坏死与自体输尿管吻合加带蒂大网膜包绕吻合口,11例输尿管膀胱吻合口瘘中,7例重新与膀胱再植,4例与自体输尿管吻合加带蒂大网膜包绕.结果与结论:保守治疗34例中反复尿路感染2例,输尿管膀胱吻合口狭窄5例;手术治疗68例中输尿管与输尿管吻合狭窄2例,输尿管膀胱吻合口狭窄1例和输尿管逆流1例.手术治疗组3例因尿瘘导致重症肺部感染死亡.其余99例中,长期门诊或信访随访77例,失访22例.单纯性尿瘘57例随访1～10年,40例移植.肾功能正常,17例发生慢性排斥反应.复杂性尿瘘采用大网膜修补20例随访1～7年,19例移植肾功能正常,1例肌酐偏高,经激素冲击治疗后降至125 μmol/L,其余检查指标均正常.对肾移植后尿瘘诊断过程制定"定性、定位、定量、定类"诊断标准,建立诊治过程中的"五步流程"制度,可使尿瘘诊治更加有序及规范化,有利于选择最佳治疗方案.     

肾移植术后尿瘘定位诊断及治疗策略14年回顾性病例数据分析

背景:肾移植后尿瘘发生率各中心报道不同,而且没有标准的分类标准和治疗规范.目的:回顾性分析肾移植术后不同部位尿瘘的发病特点、病因及治疗效果,以探讨治疗尿瘘的最佳方案.方法:选择确诊的68例肾移植术后尿瘘患者.男42例,女26例,年龄21～57岁.尿瘘发生时间术后1～17d.根据尿瘘的部位将68例患者分为吻合口瘘及输尿管瘘.尿瘘部位根据膀胱造影、磁共振水成像及经手术探查结果确定.尿瘘诊断后先行保守治疗,即立即放置负压引流管引流伤口渗液,逆行插入双J导管及留置尿管.无效时立即手术修补尿瘘,68例患者中45例行外科手术治疗.观察尿瘘的发生部位、时间、治疗情况及复发后治疗结果.结果与结论:吻合口瘘20例(29.4%),输尿管瘘48例(70.6%),平均发病时间分别为(5.1±2.5),(8.8±5.5)d(P<0.05).吻合口瘘15例(75.0%)保守治疗成功,5例(25.0%)手术治疗,其中4例治愈无复发,1例因急性排斥反应切除移植肾;输尿管瘘中8例(16.7%)保守治疗成功,40例(83.3%)手术治疗,其中35例治愈(包括6例复发再次手术),3例移植肾切除(2例修补失败,1例急性排斥反应),2例因肺部感染死亡,吻合口瘘的保守治疗成功率较输尿管瘘高(P<0.01).肾移植术后尿瘘的定位诊断对选择治疗方法有重要意义.吻合口瘘发生时间相对较早,漏尿量大.对于吻合口瘘可首选保守治疗,无效时再考虑手术治疗,而对于吻合口以上的输尿管瘘应尽早开放手术治疗.     

带蒂大网膜移植修补肾移植术后复杂性尿瘘

目的:肾移植术后尿瘘可导致移植肾切除,探讨带蒂大网膜移植修补肾移植术后复杂性尿瘘的应用价值。方法:选择1997-01/2006-12解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所收治的应用带蒂大网膜移植修补肾移植术后复杂性尿瘘患者21例,对治疗方案均知情同意。肾盂瘘切除瘘口后局部修补再用带蒂大网膜移植覆盖,输尿管瘘、输尿管膀胱吻合瘘或输尿管长段坏死者在行移植肾输尿管与自体输尿管对端吻合或与膀胱再植后用带蒂大网膜包绕于吻合口。术后进行随访。结果:①手术1次成功20例,成功率95.2%(20/21)。失败原因为伤口感染导致大网膜坏死而切除移植肾。②手术时间75～120min,平均95min。术中失血100～550mL,平均310mL;输血0～400mL。③住院时间25～57d。④随访6～12个月,尿瘘无复发,吻合口无狭窄及肾积水,肾功能正常。结论:利用大网膜的生物学特性,采用带蒂大网膜修补肾移植术后复杂性尿瘘具有取材方便、组织修复快、尿瘘复发率低的特点;同时可以减少局部感染及纤维化的机会,梗阻并发症少,远期效果好。     

肾移植术后并发尿瘘13例原因分析与护理

目的:探讨肾移植术后并发尿瘘的原因及护理方法.方法:回顾性分析13例肾移植术后并发尿瘘患者的临床资料.结果:本组11例进行输尿管膀胱再吻合手术治疗,2例行"D-J"管引流,经过15～62 d护理后,瘘口愈合.结论:做好肾移植术后并发尿瘘患者的精心护理是处理尿瘘的关键.     

十年同一单位1 160例肾移植输尿管并发症23例回顾性分析

背景:输尿管梗阻的发生原因有外科技术性、缺血性、周围病变压迫和排斥反应等,其中外科因素最为重要.如何有效降低肾移植后输尿管并发症的发生,并对其作出及时诊断、处理对临床有重要的指导意义.目的:回顾解放军济南军区总医院23例肾移植后输尿管并发症的诊治情况,分析总结肾移植后输尿管并发症的发病原因及防治经验.方法:回顾分析解放军济南军区总医院1998-01/2008-12肾移植患者1 160例的临床资料,肾移植后发生输尿管并发症23例,占1.98%.其中尸体供肾移植共924例,发生移植肾输尿管并发症18例,占1.95%;活体供肾移植236例,发生移植肾输尿管并发症5例,占2.12%.17例行移植肾输尿管膀胱重新吻合术;2例行移植肾输尿管-自体输尿管吻合术;1例行输尿管皮肤造瘘术;1例行移植肾输尿管游离,重新放置输尿管支架管;1例行球囊扩张术;1例行软膀胱镜下逆行输尿管支架管插管治疗.输尿管并发症治疗后复查B超明确肾盂输尿管扩张恢复情况.结果与结论:23例患者中19例为输尿管膀胱吻合口狭窄,2例输尿管坏死,2例输尿管扭曲.治疗后随访3～98个月,其中20例患者经手术治疗,恢复了移植肾肾盂与膀胱的通畅,移植肾功能均有明显的改善,术后4 d内血肌酐浓度下降,术后无复发.1例皮肤造瘘患者术后8年余,移植肾功能正常,定期更换造瘘管.1例扩张及1例留置输尿管支架管患者治疗后效果欠佳,仍输尿管狭窄,后行手术治疗.提示肾移植后输尿管梗阻病因复杂,以输尿管膀胱吻合口狭窄最常见;外科手术是解除梗阻的主要方法,经及时恰当的外科处理,对移植肾功能的恢复及长期存活无明显影响.     

肾移植后尿瘘的诊断与治疗

背景:在目前肾源奇缺的情况下,因尿瘘而导致移植肾切除者尤为可惜,尿瘘的合理诊治应引起器官移植工作者的高度重视.目的:探讨肾移植后尿瘘的临床诊断与治疗措施.方法;对解放军南京军区福州总医院全军器官移植中心收治的16例肾移植后尿瘘病例资料进行回顾性分析.结果及结论:尿瘘发生率为1.26%,13例单纯性尿瘘行保守治疗,保守治疗成功11例.2例因输尿管远端坏死保守治疗失败,行移植肾输尿管膀胱再吻合及带蒂大网膜修补后治愈,尿瘘保守治疗成功率84.6%;3例复杂性尿瘘患者采用带蒂大网膜移植修补,均1次手术成功.结果提示,对于肾移植后尿瘘患者应高度重视和积极治疗,早期诊断,选择正确治疗措施是救治成功的关键,利用大网膜的生物学特性,采用带蒂大网膜修补肾移植后复杂性尿瘘和单纯性尿瘘保守治疗失败后病例具有取材方便、组织修复快、尿瘘复发率低的特点,适于临床推广应用.     

同一机构9年间1203例肾移植后尿瘘处理27例

目的:尿瘘作为肾移植后早期最常见的外科并发症发生率可高达3%～10%,处理不当容易致移植肾丢失.文章回顾性分析肾移植后并发球瘘临床资料,结合文献总结其处理经验.方法:选择解放军广州军区广州总医院2000-12/2009-03肾移植1 203例中发生尿瘘忠者27例,接受尸体供肾26例,活体供肾1例,男16例,女11例,平均年龄43岁.所有患者确定为尿瘘后先采取留置18Fr双腔气囊导尿管治疗,如果效果不好可采用手术探查.17例采用保守治疗,其中12例单纯伤口引流+留置膀胱18Fr导尿管双向引流,5例经膀胱镜逆行置入输尿管支架+留置膀胱18Fr导球管;10例进行开放手术探查,其中5例行移植肾输尿管与膀胱重新吻合术+置入输尿管支架,5例开放手术移植肾输尿管与自体输尿管端端吻合+置入输尿管支架,开放于术中有6例加用带蒂大网膜包绕于吻合口.结果:移植后因再次尿瘘而行手术损伤肾静脉切除移植肾1例,26例尿瘘治愈,随访3个月～7年,无再发尿瘘、吻合口狭窄、移植肾无积水及尿路感染,肾功能正常.结论:对丁肾移植后尿瘘应早诊断、早治疗,可先采取保守治疗,大多数忠者可以治愈,无效后及时采取手术干预,对于复杂性的尿瘘于吻合口处可采用带蒂大网膜包绕提高手术成功率.     

肾移植后尿路并发症的发生及治疗:1 223例次资料回顾

背景:尿路并发症是肾移植后常见外科并发症之一,严重危及移植肾功能,甚至患者生命.肾移植后尿路并发症主要包括尿瘘、输尿管梗阻、输尿管返流等.目的:回顾性分析肾移植后尿路并发症的发生及处理情况.方法:选择解放军第二军医人学火坪医院野战外科研究所泌尿外科于1993-12/2007-04开展的1 223例次同种异体肾移植的临床资料,根据供肾输尿管情况及受者下尿路情况,尿路重建采用输尿管-膀胱黏膜下隧道吻合法948例次,输尿管-输尿管端端吻合法275例次.肾移植后发生的尿瘘、移植肾输尿管梗阻、膀胱输尿管根据不同原因采取相应处理方法,主要为外科治疗.分析尿路并发症的发生原因,观察治疗后移植肾功能变化,记录移植肾3年存活率.结果与结论:1 223例次肾移植共发生尿路并发症92例(7.5%),其中尿瘘43例(3.5%),35例经再次手术治愈;输尿管梗阻35例(2.9%),29例经外科手术治愈;膀胱输尿管返流14例(1.1%),6例经外科手术治愈.70例行外科处理,其中移植肾输尿管-自体输尿管吻合35例(占50%),输尿管-膀胱重新再植18例(占25.7%),泌尿内镜治疗11例(占15-7%),其他手术6例(占9.6%).除1例由于供肾肾孟、输尿管全段坏死行移植肾切除外,其余患者肾功能均得到恢复,未发生由于尿路并发症导致的移植肾丢失及患者死亡.出现尿路并发症及无尿路并发症移植.肾3年存活率差异无显著性意义(P>0.05).提示肾移植后尿路并发症大都需要外科处理,其中移植肾输尿管-自体输尿管吻合是常用术式,处理得当对移植肾远期存活率无明显影响.     

肾移植10年514例术后尿瘘23例:分类及治疗

对解放军成都军区总医院1998-12/2008-12肾移植后出现尿瘘23例患者的病因、诊断及治疗结果进行回顾性分析.23例中行1次肾移植21例,2次2例;吻合方式9例采用肾动、静脉与髂外动、静脉端侧吻合,14例采用肾动脉与髂内动脉,肾静脉与髂外静脉吻合.23例患者随访6～12个月,17例为移植后3～7 d发生尿瘘,6例为移植后7～10 d发生;17例为吻合口瘘,4例为输尿管远端坏死,2例为肾盂瘘.保守治疗11例,手术治疗12例.手术患者中,9例采用常规手术方法的患者有1例再次出现尿瘘,经二次手术后治愈;3例采用带蒂大网膜修补法,尿瘘无复发,移植肾B超检查无积水,患者肾功能正常.手术一次成功率92%(11/12),其中采用带蒂大网膜修补法成功率为100%.提示尿瘘最重要的是预防,从取肾、修肾到手术中都要注意保护输尿管,同时注意输尿管与膀胱的吻合技巧,避免因手术原因导致吻合口瘘,这样才能减少尿瘘的发生,同时一旦出现尿瘘后应根据不同情况及时处理,这样才能最大程度减少尿瘘对移植肾功能的损害.     

同种异体肾移植后95例尿瘘患者定性、定量、定位资料的回顾性分析

背景:肾移植后尿瘘发生率较高,不仅影响患者伤口愈合,还可能引起局部及全身感染,严重者导致移植肾丢失甚至威胁患者生命.因此建立尿瘘诊治的规范化标准具有较好的临床应用意义.目的:回顾性分析肾移植后95例发生尿瘘患者诊治情况.方法:95例患者中男59例,女36例;年龄19～61岁,尿瘘发生于移植后1～40 d;单纯性尿瘘74例,复杂性尿瘘21例.根据临床经验和诊治常规,参照由第三军医大学大坪医院李黔生等报告的肾移植后尿瘘的定性、定位、定量分类诊断,保守治疗与于术治疗的"五步诊治流程"进行诊断及治疗.结果与结论:56例采用保守治疗,治愈45例;50例采用手术治疗(含11例绎保守治疗无效者),治愈45例,其余5例中2例因伴发严重急性排斥反应,移植肾破裂出血而切除移植肾,3例死于重症肺部感染.90例中获长期门诊或信访随访者71例,随访时间2～11年,失访19例.单纯性尿瘘中56例获得随访,其中41例移植肾功能维持正常,10例诊断为慢性移植肾肾病,4例移植肾失功恢复血液透析,1例因肺癌死亡.复杂性尿瘘中15例获得随访,8例移植肾功能正常,4例诊断为慢性移植肾肾病,3例移植肾失功恢复血液透析.证实采用李黔生提出的"五步诊治流程"可有效规范肾移植后尿瘘患者诊治流程,取得良好临床疗效.     

肝移植后肾功能不全37例

背景:肝移植后,由于手术创伤和免疫抑制剂的应用极易造成急性肾功能不全,其诊断和治疗,目前尚无统一诊断标准.目的:分析肝移植后肾功能不全的相关因素和诊治经验.设计、时间及地点:2004-01/2006-12在解放军第四五八医院完成.对象:肝移植37例,男35例,女2例,年龄37～67岁,平均(48.5±8.9)岁.根据原发病分为肝硬化组21例,包括乙型肝炎后肝硬化16例,丙型肝炎后肝硬化4例,酒精性肝硬化1例,均为肝硬化失代偿期;肝癌组16例.移植后均经病理检查确诊.方法:按背驮式改进方法实施供肝和病肝病切除及肝脏血液流出道重建.移植后每天查血和引流物细菌培养1次,每天查动脉血气分析、血常规、肾功能及肝功能检查2次以上.肝移植患者术后常规应用三代头孢雷素、大扶康及更昔洛韦或并用万古霉素等药5～7 d预防细菌、霉菌及病毒感染.主要观察指标:急性肾功能不全发生率、患者的临床特征、尿量变化、治疗转归情况等.结果:肝移植后发生急性肾功能不全19例,死亡5例,14例患者于术后两三周内肾功能恢复正常.肝移植相关肾功能不全的发生与感染、失血性休克,呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征有关(P < 0.05).结论:肝移植相关肾功能不全的发生率高为51.35%.死亡率为26.32%,早期诊断和治疗肝移植相关肾功能不全是提高肝移植后急性肾功能不全患者治疗成功率的关键.     

骨髓间充质干细胞移植治疗大鼠肾脏辐射损伤

背景:研究发现骨髓间充质干细胞可向包括肾脏系膜细胞在内的肾实质细胞分化,且肾损伤后骨髓间充质干细胞具有修复肾脏结构和功能的作用.目的:观察肾脏辐射损伤大鼠模型接受骨髓间充质干细胞移植后肾脏组织学及功能学变化.设计、时间及地点:细胞学体外实验,于2009-01/10在珠江医院血液科实验室完成.材料:清洁级雄性SD大鼠35只,20只用于制备骨髓间充质干细胞,剩余15只随机分为正常对照组、模型组、细胞移植组,5只/组.方法:全骨髓法分离培养大鼠骨髓间充质干细胞,细胞达90%融合时胰酶消化传代.模型组、细胞移植组大鼠建立辐射损伤模型,接受X射线全身照射,剂量率为500 cGy/min,距靶源100 cm,每次剂量6 Gy,1次/周,连续3周.接受照射完毕后24 h,取处于对数生长期的第3代骨髓间充质干细胞,细胞移植组大鼠经尾静脉注射1 mL细胞悬液,含3×10~6个细胞,共3次;正常对照组、模型组大鼠尾静脉注射同等体积的生理盐水.主要观察指标:肾脏组织学苏木精-伊红染色结果,血清和肾脏组织中超氧化物歧化酶及丙二醛的表达,血清中肌酐和尿素氮的表达.结果:①肾脏组织病理显示,模型组肾皮质变薄,间质增多;肾小体分布不均匀;肾小球结构紊乱,肾小球血管及出、入球血管变窄,肾小囊腔部分消失;可见部分肾小球变性硬化表现.细胞移植组肾皮质较模型组明显增厚,结构较清晰,间质充血水肿明显减轻;可见较多完整的肾小体;部分肾小球仍存在变性、硬化表现,可见明显的肾小囊腔.②氧自由基检测结果显示,与模型组比较,细胞移植组大鼠血清和肾脏组织中超氧化物歧化酶的活性均明显升高(P＜0.05),丙二醛水平均明显降低(P＜0.05).③肾功能检测结果显示与模型组比较,细胞移植组大鼠血清中肌酐和尿素氮浓度明显降低(P＜0.05).结论:骨髓间充质干细胞移植具有对抗和修复辐射损伤大鼠肾脏的作用,能够有效改善肾脏功能.     

肾移植围手术期补液监控

背景：多尿期肾移植患者围手术期的水及糖电解质的平衡与及时的营养支持治疗对移植肾脏的功能恢复至关重要。 目的：探讨。肾移植围手术期的水电解质平衡维护及营养支持的方法和时机。 设计、时间及地点：回顾性临床分析，于2003-06／2007-06在解放军第四军医大学西京医院泌尿外科完成。 对象：接受同种异体。肾移植的慢性肾功能衰竭患者96例，男59例，女37例，年龄17～67岁，平均35．7岁。 方法：以移植肾动、静脉血流开放时间为分界点，总结患者围手术期的生理特点。术前维持患者生命体征平稳，手术开始时即开始匀速输血，移植动、静脉血管开放前积极补充清蛋白，开始排尿且尿量大于每小时100mL，即开始循环补循环补液配方，简化的肾移植术后多尿期输液。 主要观察指标：术后1d检测患者血肌酐、尿素氮、电解质、血糖和尿液。 结果：术后最初12～16h。患者尿量在260～1200mldh，平均520mL／h。术后测血常规显示，8例出现轻度低钠血症，占8.3％。3例出现高钾，于肾功能恢复后正常，1例发生低钾，补钾治疗及肾功能恢复后正常。血氯无异常变化。21例血糖高于正常，占21．9％，激素冲击结束后恢复正常。其他患者电解质、血糖均正常，无低钙、镁者。尿比重均在1．010～1．015之间。 结论：移植。肾动、静脉血流开放前的输液应以胶体如浓缩红细胞、血浆及清蛋白为主，多尿期应规律及时的补充水及电解质，适当的营养支持有助于吻合口愈合，尿量稳定后应预防代谢性酸中毒。