基于医院视角浅谈如何促进医保医疗协调发展

上世纪末南通市作为国务院第二批医改扩大试点城市启动医保改革,至今已历经20余年,医保经办模式从当初的直通式过渡到板块式,医院的医保运营从当初的入不敷出、严重亏空到目前阶段略有结余、运行良好,医院与医保的角色关系也从敌对紧张转换到了合作与发展的关系。20年的医保改革也印证了医院与医保的关系发展是医保改革能否顺利进行的一个关键因素,本文拟从医院视角来探讨医院与医保如何做好相互发展、相互支持,从而构建新时期院保关系方面略作探讨。     

上海市医疗保险支付方式改革演变及其背景

目的 梳理上海市医疗保险(以下简称"医保")支付方式的演变过程及改革背景,理解其决策逻辑.方法 结合多源流分析与实施背景分析框架,分析上海医保支付改革形成的原因及特点.结果 各级政府均高度重视医保支付方式改革,为上海医保支付改革提供了政治支持.上海医保改革始终以政策问题为导向,早期面临基金失衡后采取总额预算管理,医院积...     

OECD国家医疗保险制度改革的特点与趋势

通过比较与分析经济合作与发展组织(OECD)国家在医保制度改革中的措施及经验,系统综述了医保制度改革的特点及趋势,为完善我国医保制度提供循证基础。     

医保控费,如何落实

<正>医保作为"三医联动"整体改革机制的重要组成部分,成为推进医改的重要抓手。当前,我国医保正面临从单纯的行政性管理向医保资金综合管理转型的重要机遇期,且将通过医保控费等政策,深刻影响医疗、医药行业。日前,在中欧卫生管理与政策中心举办的圆桌研讨会上,与会嘉宾就我国医保改革的现状和未来,医保控费方式改革的探索以及在信息化助力下如何提高控费效率等话题进行研讨与反思。     

德国医疗保险支付方式改革及对我国的启示

研究德国医疗保险(以下简称"医保")支付方式由总额预付制过渡到按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费制度的改革历程,深入探讨其驱动因素,为我国医保支付方式改革提供借鉴。德国医保支付方式改革过程较为缓和,各利益相关方参与度较高,这使得医保费用得到控制。我国的医保支付方式改革应借鉴德国经验,把握改革的总体趋向,从后付制向预付制转变,继续以总额预付为基础,逐步推行按DRG付费制度,同时针对医疗卫生机构建立规范合理的激励与约束机制,最终实现全国医保支付方式改革。     

DRG改革中医保机构的诉求对其行为的影响研究

目的：对DRG改革中医保机构的诉求和行为进行调查,并分析其诉求对行为的影响。方法：通过问卷调查,对医保机构在DRG下的诉求和行为进行因子分析,分别提取了诉求和行为的公因子,通过线性回归,分析了诉求对行为的影响。结果：DRG改革下,医保机构的诉求包括促进医疗机构服务能力提升、医保机构经办能力提升、医保机构的医疗评估能力提升、医保机构的监管能力提升四个方面。医保机构的行为集中于调整DRG政策、开展监督考核、与医方协商三个方面。医保机构的诉求侧重点决定了医保机构行为的重点方向。结论：DRG改革下,医保机构的诉求和行为跟既往有所不同。通过了解医保机构重点诉求来判断其行为的重点方向,对于把握当地改革方向有着很好的预测作用。     

世纪之交,上海人众说纷纭话医保

俗话说人有生老病死,正因为医保改革牵涉到每一个人的生与死,老与病的方方面面,所以,当新的医保改革方案尚在制定及试行中就开始如此牵动人心。 上篇:医保改革,究竟对百姓有利还是不利?     

西欧医疗保障制度问题与改革

欧共体声称保护福利国家是现今最重要的挑战之一。本文在总结西欧医保系统的起源和演变以后,指出西欧医保政策改革原因是东欧国家与苏联解体,西欧各国与美国及日本的经济竞争加剧,为降低产品成本,提高国际市场竞争力,欧共体在20世纪90年代起从财政和政治方面强迫医保系统执行私有化改革措施。通过改革,公共费用减少了,私人医疗保健费用上升了。在不断增长的医疗保健需求和私立医疗机构赢利增长之间的矛盾斗争中,欧共体各国政府医保政策改革在两难选择中徘徊:是寻求一个加强医保系统的社会政策?还是寻求一个本质上削弱医保系统的经济政策?     

县域医共体改革对住院费用的影响研究——以安徽省阜南县为例

[目的 ]分析安徽省阜南县医共体改革对住院费用的影响,为医疗控费政策的完善提供参考。[方法 ]依据阜南县2012-2018年医疗机构住院费用数据,采用间断时间序列分析方法对县域医共体改革前后住院患者次均住院费用、医保基金负担、个人负担及医保实际报销比例的变化进行分析。[结果 ]阜南县医共体改革前住院患者次均住院费用、医保基金负担及个人负担持续增长,改革后次均住院费用与个人负担呈下降趋势,医保基金负担仍呈增长趋势,医保实际报销比例在改革前逐年降低,改革后呈上升趋势。[结论 ]县域医共体改革对住院费用的控制成效显著,但住院费用中医保基金负担仍持续增长。建议应多管齐下控制医疗费用,促进医防融合,建立针对县域医共体的长效监管与评估机制。     

基于LDA模型的我国医保政策主题建模与演化分析

目的 探究我国医疗保险政策与文献的主题演化，为医保政策制定提供决策依据。方法 选取1983年10月至2022年9月以国家医疗保障局和CNKI中国知识资源总库中有关的医保主题的政策与文献作为分析对象，使用LDA进行主题建模，生成不同时间下主题强度演变的散点图，对我国医保政策与文献的趋势变化与研究热点进行分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。结果 医保政策涉及6个较为热点主题，医保文献涉及9个较为热点主题。结论 医保政策在发布数量和主题上都受到医保文献的影响。医疗体系改革、医保中医药目录、医保监管与医保支付方式改革将成为今后医保工作重点。     

从分散到统一:荷兰基本医疗保险制度改革对我国的启示

2006年1月1日,荷兰基本医疗保险制度进行了大刀阔斧地改革,将3个分散计划(疾病基金保险计划、私人商业医疗保险和公务员医疗保险计划)合并为一个统一的基本医疗保险制度。荷兰改革的根源在于原有医疗保险制度存在分散化带来的不公平性、垄断带来的效率低下等诸多弊端。我国目前的医疗卫生状况与荷兰改革前非常相似,基本医疗保险制度也针对不同人群实施了不同计划(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公费医疗保险和新型农村合作医疗保险)。荷兰的改革经验对我国基本医疗保险制度改革和医疗卫生体制的构筑具有一定的启示和借鉴意义。     

医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,它涉及医、患、保三方,是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。随着医疗保险制度的普及、医疗费用的快速增长,改革医疗保险支付方式已势在必行。疾病诊断相关组预付法是医疗保险支付方式改革的趋势,其实施将对医院的经营管理有重大影响,涉及到医院管理的重点、医保支付相关科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面。     

新农合支付方式改革的案例分析

随着我国基本医保制度的全覆盖,医疗费用呈现快速增长趋势,对医疗费用的控制越来越重要,加强医保供方控制是国际医保管理的经验,也是我国基本医保体系改革的重要方向。各地在医保支付方式改革方面积极探索,积累了不少典型经验。本文结合实践经验,提出我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷,推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,并且与推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度相结合。     

医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

对我国医疗保险专业高等教育发展的思考

我国医疗保险专业是在社会医疗保险改革的背景下诞生的.随着社会医疗保险改革的深化及商业健康保险的发展,医疗保险专业高等教育得到了进一步的发展;反之,近年社会医疗保险和商业健康保险的快速发展也得益于医疗保险专业高等教育的进步.然而,在新形势下,医疗保险专业高等教育与社会需求严重脱节,造成就业率下降、大量专业学生流失到其他领城.为解决这一突出矛盾,相关各高校应明确专业发展方向、强化学生实践能力培养、提高社会认同度,从而促进医疗保险专业高等教育与社会协调发展.     

对基本医疗保险支付改革与医疗联合体建设的利益相关性研究

政策的制定和实施与各方利益相关者利益紧密相关,政策改革必然导致各方利益再分配,从而影响改革进程。文章从利益相关者角度出发,探讨近年我国医药卫生体制改革过程中基本医疗保险支付方式改革与医疗联合体建设的利益相关性,分析出两者有5类共同利益相关,并且通过医疗保险支付方式改革中的按人头打包支付等复合支付方式、结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度、健全医疗联合体内协商谈判机制这三项政策支持了医疗联合体建设。但仍有待改善之处,需要继续推进医保政策改革,以打包支付积极推动紧密型医疗联合体的构建,发挥并强化信息技术的支撑作用,从而更有利于推动医疗保险支付方式改革和医疗联合体建设。     

我国社会医疗保险制度城乡一体化的路径探析

医疗保险是社会保障体系中涉及面最广、险种最多和涉及时间最长的险种之一,伴随着改革开放的推进,我国的社会医疗保险制度基本建立,但同时也暴露出不少的弊端。为了缓解现行社会医疗保险制度运行中凸显的矛盾,不同地区都在积极地尝试对社会医疗保险制度进行改革。从4种不同的路径对＂渐进式＂社会医疗保险制度城乡一体化之路进行探析,以寻求一条适合中国国情的社会医疗保险制度。     

多元化医保支付方式对医院管理能力的影响

随着国家医疗卫生的改革的不断深入,社会医疗保障体系逐步完善,全民医保网络初步形成,也实现了医保支付方式多元化发展。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行,以进一步控制医疗费用的增长幅度,解决人们"看病难""看病贵"的问题。医保支付制度的改革使按服务项目收费、按服务单元收费、按病种付费、按人头付费以及按预算总额付费等多元化医保支付方式与现行医保制度相适应,逐步增强医务人员的管理责任意识,合理调整医院各科室组成部分,进而有效提升公立医院的服务质量及整体管理水平,促使医院发展更规范、更理性。     

医疗保险基金支付方式改革对医疗质量的影响分析

探讨支付方式改革在医疗质量提升及医疗费用控制中的作用,以成都市门诊特殊疾病血液透析（门特血透）为例,分析了支付方式改革的必要性。目前,门特血透支付方式已从传统按项目付费过渡到按病种定额付费,以2014年成都市内两家收治患者情况类似的三级医院为例,模拟门特血透支付方式改革后的医院运行情况。探讨支付方式的改革可以间接督促医院医疗质量的提升和服务效率的提高。应在广泛准确收集数据的基础上,根据门特血透质效评价结果对医疗机构实行按医疗质量付费。     

特大型城市医疗保险制度改革面临的矛盾和思考

特大型城市的医疗保险改革在全国医疗保险改革中具有举足轻重的地们。本文重点分析了特大型城市医疗保险制度改革的特点和特殊矛盾,并提出,积极慎重推进动用儿长远的观点解决退休人员医保问题,实施灵活筹资政策,加快调整、优化卫生资源配置步伐,建立多种形式的补充保险制度等改革思路。