医护记录不一致原因调查与改进

2002年《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务,将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷,2004年抽查四季度146份病历,其中44份89处出现了医护记录不一致,对不一致原因进行了调查并制订整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份,医护记录不一致降为7处。经过整改,加强了医护沟通,将医护记录不一致降到最低限度,保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整…     

医护记录不一致原因调查与改进

2002年《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务。将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷，2004年抽查四季度146份病历，其中44份89处出现了医护记录不一致，对不一致原因进行了调查并制订整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份，医护记录不一致降为7处。经过整改，加强了医护沟通，将医护记录不一致降到最低限度，保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整。     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从 2002年 9月 1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录, 《医疗事故处理条例》中规定所有的护理文件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整, 以及保存的完好性, 是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高, 医疗纠纷日渐上升, 故护理记录的真实、客观、完整, 对保护护士及病人的合法权益就显…     

护理记录中存在的问题分析及对策

调查了500份普外科病历中的护理记录，分类统计护理记录中存在的问题和逐日调查护理记录中存在的问题，认为护理记录的书写应纳入护理工作量统计，记录者应加强自我保护意识，学习和提高相关知识，并适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的要求，调整和规范护理记录的书写。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录。随着《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分。无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管。现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨。     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

自2002—09-01起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。对我院2008—01／2008—08随机抽样100份病历进行检查，现将护理记录单书写中存在的问题归纳分析，并作出对策报告如下。     

归档病历中护理记录存在的问题

随着《医疗事故处理条例》的出台 ,举证责任倒置的实施 ,《病历书写基本规范 (试行 )》对护理记录提出了新的和更高的要求 ,即将护理记录分为一般护理记录和危重病人护理记录 ,要求护士根据医嘱和病情对所有病人住院期间的护理过程进行客观记录。为了解护理记录中存在的问题 ,对我院住院病人归档病历中的护理记录进行了抽查。现报告如下。1　资料与方法1.1　资料来源与方法　采用随机抽样的方法从我院病案室抽取内科系统 9个科室 8月 1日— 8月 15日归档病历 3 6份 (每个科室 4份 ) ,由内科质量检查人员根据《医疗事故处理条例》、《病历书…     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

560份妇科护理记录中常见问题分析及对策

护理文书是临床病案的一个组成部分,它真实反映和记录了护理人员的整个护理活动过程。护理文书已成为《医疗事故处理条例》规定的护患双方举证依据,护理文书的书写质量越来越受到护理管理人员的重视[1]。本文收集560份妇科护理记录,对常见问题进行分析,旨在提高护理记录的书写质量。1资料与方法随机抽取2005年1月—2005年9月我院妇科病区560份病例,按照浙江省病历书写规范、护理文书书写标准有关规定以及三级医院诊疗护理常规进行检查。2结果560份病历中310份存在护理记录缺陷。2.1客观性记录缺陷共86份,占27.7%。住院号和日期漏写,病人体温…     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

精神科护理记录书写缺陷分析及对策

目的　提高护理记录书写质量,防范医疗纠纷的发生。方法　2003年10月在医院组织学习了《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生 条例》、《病历书写基本规范(试行)》及相关法律法规,每月随机抽查50%的住院及出院病历,半年共抽查病历1063份,对护理记录中涉及法 律问题的书写缺陷进行分析,提出防范对策,结果　护理记录书写质量明显提高,合格率从70%提高到96%。结论　通过培训、考核、评价和 有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,防范医疗纠纷的发生。     

浅谈护理记录书写中的问题及防范

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对病人生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及结果的记录。近年来,随着法制建设的逐步完善和全民法律意识的提高,特别是《医疗事故处理条例》关于医疗事故的鉴定和对病人权益的明确以及“举证倒置”政策的出台,病人有权复印或复制客观病历,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用。因此要求护理人员书写病历严格、认真、字迹清楚、无涂改、有真实性。现就我院护理病历中存在的一些问题讨论如下。1对象与方法在我院2004年6月—2005年10月住院病历中,随机抽取120份护…     

3000份护理病历书写中的缺陷分析

护理记录是病人在住院或手术期间,护士根据医嘱和病情对病人实施护理的文字记载。书写护理病历是护理工作的一项重要内容。同时,自《医疗事故处理条例》颁布实施后,护理病历已作为一项客观资料纳入病历,目前由于护理病历书写仍处于起步阶段,护理病历书写上存在一些问题。一份书     

一般患者护理记录存在的问题分析与对策

2002年9月实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)中规定,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,患者有权复印护理记录,进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构向鉴定委员会必须提交的客观材料之一,《规范》规定护理记录是病历     

一般患者护理记录书写的探讨

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)明确指出：患者有权复印复制护理记录。因此，护理记录书写得如何不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。我院从1998年6月开始在整体护理模式病房书写护理病历，其中包括一般患者护理记录，