护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。目前我国卫生部为了适应 2 0 0 2年 9月 1日颁发的《医疗事故处理条例》 ,下发了有关护理病历书写总原则 ,但尚无统一、具体的护理病历书写标准 ,也无统一的护理病历书写考核标准 ,部分护理人员在书写护理病历时感到难以把握和应对。加之我院各病区已建立了“电子病历”医师工作站 ,实现诊疗技术以及医疗质量控制的信息化管理。为了提高护士书写护理病历…     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

规范护理记录书写 注重护理安全管理

护理记录是病历的重要组成部分，也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录单的要求，通过检查，对护理记不书写中存在的医疗记录和护理记录时间内容不统一、记录不及时、不准确、内容不连贯、重点不突出等问题进行分析，注重护士医政、法律、法规教育，增强护士对护理记录书写重要性的认识，提高护理记录质量，进一步保证护理安全管理系数。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

构建护理病历书写质量全程监控体系的研究

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面[1 ] 。为了提高护士书写护理病历的能力 ,减少病历缺陷引起的纠纷 ,“构建护理病历书写质量全程监控体系的研究”经院部批准立项 ,经过一年来的探索、研究 ,初步形成了一套适合我院实际情况、简明、规范的护理病历书写标准样板 ,建立了质量考评体系 ,完善了考评制度 ,实施了护理病历书写的全程监控 ,取得较好成效 ,现报告如下。方　　法1 .采用抽查病历和护士…     

480例住院产妇健康教育需求调查分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情的演变，是护理质量控制的重要部分。根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，     

护理病历书写的现状分析及对策

护理病历是病历的重要组成部分,是指护士在进行医疗护理活动中,对患者生命体征的反映,各项医疗措施的执行以及护理措施落实。情况的具体体现及其结果的记录。护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术业务水平、敬业态度,同时也是评价医院的护理质量和管理水平的一个标准。     

护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策

报道随机抽查某院2005年1月-2007年12月住院病历180份进行分析，发现护理文件书写中潜在的法律问题主要是：非注册护士所签医嘱及护理记录中无带教者冠名；同一医疗事件医疗、护理记录时间不同步；护理记录完整性欠缺导致陈述不清；出入量计算中的误差；护理记录中无法真正体现分级护理工作内容。为此，护理部采取加强相关法律、法规学习，从法律角度规范护理文件的书写，加强对护士书写的指导与监督；统一时间书写格式并密切与医师沟通以避免某些环节中医护记录不一致；注重现场控制以防有纰漏的病历归档；提供出入量计量标准及统一的工具，以减少误差；培养护士严格执行护理工作制度的习惯并在实际操作中予以体现。     

一般患者护理记录书写的探讨

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)明确指出：患者有权复印复制护理记录。因此，护理记录书写得如何不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。我院从1998年6月开始在整体护理模式病房书写护理病历，其中包括一般患者护理记录，     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

归档病历医护记录不符的缺陷分析与对策

规范病历是由医疗文件书写和护理文件书写组成。它是医护人员在接受每一位患者救治过程中的真实反映,也是评价治疗效果的科学依据,同时也是医疗事故、医疗纠纷处理中的法律依据。因此,住院病历及病程记录书写和护理文件书写的一致性是当今医院内涵质量管理的重要组成部分。本文通过对护士书写的护理相关记录与医生书写的住院病历及病程记录等相关记录进行对比,对医护病历书写中存在的问题进行分析,查找原因,提出整改措施及建议。1对象和方法1.1对象来源于2006-01-25～12-25病案室,随机抽取我院内科系、外科系出院患者的病历共1500份。其中内…     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容 ,也是中医医院开展整体护理 ,实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展 ,对护理病历书写质量提出了更高的要求 ,中医病历书写质量的好坏 ,直接反映了一个医院整体护理水平的高低。 2 0 0 4年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查 ,现就在检查中发现的共性问题讨论如下。1　存在的问题1.1　部分护士收集病史不认真　不深入病房询问病史 ,有的护士照抄医生病历或凭想像书写 ,主观臆断 ,使所写内容记录不够真实。1.2　中医护理问题不确切　书写中存在着将医疗诊断作…     

护理记录缺陷及其改进对策

护理记录是指在病人人院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着全民法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强．护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力：2003年4月，浙江省病历管理质控中心为适应形势发展的需要，对《浙江省病历书写规范》进行了修     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

护理记录的持续质量管理的体会

随着2002年9月《医疗事故处理条例》的出台,护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴,同时也规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录就成了处理医疗事故的重要法律文书之一。根据江西省卫生厅编写的《病历书写基本规范(试行)》中指出,护理记录单包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单,在书写上除了规范的格式之外,更重要的是要体现护理记录的内涵。目前我国卫生部下发了有关护理病历书写总的原则,但尚无统一具体的护理病情记录书写标准。为了提高护理记录的质量,我科从2005年1月起,对护理记录进行了持续的质量管理,现将检查结果…     

200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强,护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此,规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月—2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。1临床资料随机抽查2005年6月—2005年12月期间的出院病历200份,以《山西省病历书写规范》为质控标准及我院在此基础上制定的《护理服务评…     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…