某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

护理记录单书写缺陷分析及对策

目的 分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写. 方法 抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析. 结果 护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等. 结论 规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义.     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

护理文件书写质量分析与质控措施

护理文件书写主要包括体温记录单、医嘱本、医嘱记录及病室报告五种。通过对护理文件书写展评及抽查结果分析,体温记录单及临床护理记录单存在问题较多,是护理文件书写规范化管理的难点。为探讨提高护士书写护理文件的水平,随机抽查了1995年1~7月份30份病历进行体温单及临床护理记     

护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析

目的探讨质量控制小组在护理记录书写中的质量控制作用,提高护理记录单书写质量。方法建立完善的质量控制小组体系,制定完善的护理记录单书写标准、考核标准,进行全院护理人员培训,通过自查、护理部检查和督导相结合,提出在护理记录单书写过程中存在的问题和持续改进措施。结果设立质量控制小组后,护理记录单书写质量提高,书写缺陷率下降（P〈0.01）。结论质量控制小组的设立,对护理记录单书写的管理起到了关键性作用,确保了护理记录单书写质量。     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

成人首次护理记录单书写质量缺陷分析与管理对策

目的：分析入院已归档成人患者首次护理记录单书写质量缺陷,探究减少首次护理记录单错误,提高其质量的方法。方法收集已归档成人患者的首次护理记录单3482份,分析发现其中存在的质量缺陷,并进行归纳总结,探究解决方案。结果在检查的3482份病历存在质量缺陷的有98份,占总数的2.8%,总共出现111次质量缺陷。其中在首次护理记录单中只出现一次质量缺陷有88份;出现两次质量缺陷有8份;出现2份有三次或者三次以上质量缺陷。结论首次护理记录单存在比较严重的书写质量问题,应该增强护理人员的法律意识,加强医护之间、护患之间的沟通,加强专业知识的学习,重视病例标准化问题,使质控团队更加健全,更有利于在护理各项活动中,使护患间的合法权益得到更好的保障。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。     

护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施

目的通过研究如何提高护理记录书写质量,以便减少护患纠纷,探索出一套避免护理书写出现法律问题的防范方案。方法随机抽查1560份住院医治病案,重点检测手术安全核对单、护理记录单、手术器械清点单。结果分类整理存在缺陷的625份护理记录,分析记录书写中是否存在法律问题,确定法律问题的种类和性质。结论每位从事护理工作的人员都应提高自身法律意识,规范护理记录,保证病例的真实性、准确性,完善病房护理人员的工作秩序,从而维护医患双方的合法权益。     

推行表格式护理文书改革中存在的问题和对策

目的 探索表格式护理文书改革中存在的问题和对策,提高护理病历书写质量,体现表格式护理记录的优越性.方法 通过抽查2010年10月至2011年10月360份归档病历中的表格式护理记录,分析表格式护理文书记录过程中存在的问题,提出解决办法.结果 加强表格式护理记录规范的培训和实施病历三级质量管理,能提高护理人员的书写水平和保证病历的质量.结论 表格式护理记录单的正确使用,能充分体现表格式护理记录的优越性,节省书写时间;规范的护理文书使护理活动有章可循,成为医疗事故和纠纷处理的法律依据,确保医患双方的合法权益.     

改进护理查对记录表在腹部外科手术患者医源性感染预防中的应用

目的 探讨改进护理查对记录表在腹部外科手术患者的应用.方法 2016年1月至2016年12月对本院原有的护理查对记录表进行简化及改进,并将改进的护理查对记录表应用在腹部外科手术患者中,改进前后对腹部外科患者护理质量及满意度的影响比较.结果 改进后腹部外科手术患者医源性感染、护理纠纷、护理风险事件发生率分别为2.50％、0.83％、1.67％明显低于改进前10.00％、8.33％、10.83％,差异有统计学意义(P＜0.05);而患者满意率为95.83％高于改进前85.00％,差异有统计学意义(P＜0.05).改进后外科护士在病房管理、基础护理、病历书写、护理记录、意外风险处理及总护理质量等方面评分分别为(17.22±3.96汾、(18.36.4.55)分、(17.55.4.22汾、(16.23±4.56汾、(13.92±3.26)分、(76.25±10.96)分明显高于改进前(12.69±2.25)分、(10.45±1.78)分、(11.85±2.56)分、(10.69±3.12)分、(9.69±4.36)分、(53.48±5.23)分,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 护理查对记录表的应用可提高腹部外科手术患者护理质量,降低患者术后医院性感染的发生,提高患者满意度.     

藉由质控原则实施护理病历书写质量控制效果评价

目的：确保护理病历书写质量控制措施（质控）的有效性,以提高护理病历书写质量。方法：制定质控实施原则,对质控措施的实施进行指导,并抽取质控措施实施前后连续1500份护理病历进行书写缺陷比较。结果：各项主要护理病历缺陷明显减少（P〈0．01）。结论：质控措施应在质控的原则平台上固化实施,能更有效地实现护理病历质量的提高。     

简化一般患者护理记录的模式及临床应用效果

目的 简化一般患者护理记录的模式,减少书写量,节省书写时间.方法 选择参与书写护理记录的护士共150人分两个时间段进行问卷调查;运用分层、随机、单盲的方法将150名参与书写护理记录的内、外科护士分为实验组和对照组,选择纳入标准病例,在使用表格式护理记录单的基础上,对照组实施现行的书写要求,实验组实施简化的书写要求,对两组记录从书写时间和质量方面进行测评分析.结果 问卷调查结果显示：现行书写护理记录的满意度明显低于简化护理记录的满意度（P＜0.01）.实验结果显示：两组的第一次护理记录,一次的护理过程记录,出院护理记录所用的时间差异有统计学意义（P＜0.01）;两组护理记录中监测数据的准确性、完整性、及时性、中医辩证施护内容比较差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 简化护理记录中与医师重复书写的内容,既遵行法律责任和保证护理安全的原则,又真正减少护士的书写量,缩短书写时间,提高工作效率和护理服务的满意度.     

护理文件质量管理在持续质量改进中的应用

目的探讨护理文件质量管理在持续质量改进中的应用,有利于医疗风险的降低,减少差错和医疗纠纷的发生。方法选择120份源于2009年1-8月的护理病历作为对照组,采取传统的护理文件质量管理方法;选择2009年1-8月的护理病历120份为观察组,采取持续质量改进,同时注意观察两组护理文件的书写规范情况以及所存在的缺陷。结果观察组存在的问题比对照组的相对减少,缺陷发生率的差异有统计学意义（P〉0．05）。结论实施互利文件的持续改进,对每份护理病历进行质量监控,可有效地提高护理文件的书写质量,降低医疗风险,减少差错和医疗纠纷的发生.     

死亡病历书写中存在的问题与防范措施

目的 通过对死亡病历书写中存在的问题给予分析,寻找提高病素质量的书写方法.方法 对689份死亡病案按熙《广东省病历书写与管理规范》以及该院的《中山三院终末病历评分表》进行质量检查和统计分析.结果 死亡病案存在很多书写问题,与医生法律意识和责任心不强、死亡病例讨论存在形式化、上级医生对下级医生指导作用不强等有关.结论 加强对医生的法制教育、增强法制观念,加强医务人员岗位培训、完善各种医疗安全制度,加强对死亡病历的环节质控和终末质控、严格执行死亡病历书写奖惩制度等可有效提高死亡病历的书写质量.     

美国药品生产科学及对我国药品生产质量管理的启示

目的:为我国药品生产质量管理的改进提供借鉴。方法:收集文献,追踪美国药品生产科学的最新知识,分析我国《药品生产质量管理规范》(GMP)存在的问题,并提出建议。结果与结论:质量的提高和改进总是伴随着生产过程的,质量改进是全面质量管理的精髓。我国须制定更合理、科学的GMP,形成更开放的质量体系并且重视药品的生产过程。     

实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较

目的比较实时性护理记录和总结性护理记录内涵的缺陷情况。方法分别抽查实时性护理记录和总结式护理记录病历390份,比较两组护理记录书写在及时性、准确性、真实性、连贯性、内容不重复方面存在的问题。结果实时性护理记录缺陷病历的发生率低于总结性护理记录缺陷病历的发生率（P〈0．01）;实时性护理记录内涵在书写欠及时、欠准确、欠真实、欠连贯、记录内容重复方面存在的问题明显少于总结性护理记录（P〈0．05）。结论实时性护理记录书写方式减少护理记录内涵缺陷的发生率,提高护理记录内涵的质量方面优于总结性护理记录书写方式。     

加强护理安全管理对提高乡镇基层卫生院护理质量的效果

探讨护理安全管理对提高护理质量的效果以及方法。方法:比较采取加强法制和制度教育,规范护理记录书写,提高护理人员素质,加强沟通等加强护理安全管理措施后,比较前后护理质量情况。结果:2010年护理质量评价中护理安全、基础护理、分级护理、应急处理、护理记录、医院感染、病人满意度合格率均高于2009年,差异具有将统计学意义,病区管理合格率比较两年没有差异;两年各季度患者满意度评分比较2010年均高于2009年。结论:加强安全管理对提高乡镇卫生院护理质量具有显著效果。