复杂二尖瓣前叶脱垂不同术式选择探讨

目的:总结腱索转移、人工腱索、瓣叶折叠及双孔技术在二尖瓣成形术中的临床应用和体会,提高临床治疗效果。方法:回顾性分析2007年1月至2013年8月,采用四种成形技术治疗的以二尖瓣前叶脱垂为主病例122例,其中男性68例,女性54例,年龄18~69岁,平均(43±7.9)岁,A1区脱垂21例,A2区脱垂12例,A3区脱垂28例,A1合并A2区脱垂26例,A2合并A3区脱垂35例,合并后叶脱垂16例。术前心功能分级(NYHA分级)Ⅱ级67例,Ⅲ级55例。45例采用腱索转移技术,54例采用人工腱索技术,12例采用瓣叶折叠技术,11例采用双孔技术,5例合并冠心病同期行冠状动脉旁路移植术(前降支单支桥3例,回旋支单支桥2例,)。结果:腱索转移组和人工腱索组均无围手术期死亡,瓣叶折叠组1例患者术后第8天死于多脏器功能衰竭,双孔技术组1例患者术后13 d死于肺部感染。出院前心脏超声显示:腱索转移组少量反流6例,微量反流14例,未见明显反流25例。人工腱索组少量反流16例,微量反流15例,未见明显反流23例。瓣叶折叠组少量反流8例,微量反流4例。双孔技术组少量反流9例,微量反流2例。四组术前、出院前、术后6个月左心室射血分数、左心室舒张末内径、收缩末内径差异无统计学意义(P0.05)。四组术前舒张末内径、收缩末内径较出院前、术后6个月舒张末内径、收缩末内径差异有统计学意义(P0.05)。四组出院前射血分数较术前、术后6个月低,差异有统计学意义(P0.05)。腱索转移组术后14个月1例患者因转移的腱索缝合缘撕脱造成二尖瓣大量反流再次手术置换二尖瓣。人工腱索组1例患者术后6个月频繁出现血红蛋白尿再次手术置换二尖瓣。结论:四种成形技术可以满足各种类型复杂二尖瓣前叶脱垂的处理。腱索转移适合单纯的前叶脱垂病变;人工腱索适用范围更广泛,容易学习;瓣叶折叠适用范围稍窄,适合初学者;双孔技术适用范围较广,不应作为首选方法,可和其他方法联合应用。四种方法均有良好的近期效果,值得去掌握和应用。     

改良人工腱索技术在右胸微创切口二尖瓣成形术中的应用及效果评价

目的 探讨改良人工腱索技术在右胸微创切口二尖瓣成形术中的应用技巧,并评价其治疗效果。 方法 2009年6月至2015年1月,经右胸微创切口应用改良人工腱索技术修复二尖瓣前叶或/和后叶脱垂引起的重度二尖瓣关闭不全58例,术中在脱垂瓣叶对应的乳头肌上将不带垫片的ePTFE缝线作“U”型缝合,两头的针线则均在距缘3~5mm处缝合于脱垂瓣叶的游离缘,先将每根线在脱垂的瓣缘缝两针,在置入“C”型二尖瓣成形环后,通过左心室的反复注水试验,调整人工腱索的长度至最佳位置,直至完全纠正瓣叶脱垂和二尖瓣反流,最后每根针线再在瓣缘缝一针,打结固定。术中常规应用经食道超声(TEE)评价成形效果。 结果 全部患者均成功接受二尖瓣成形术,每例患者平均植入2.1 ± 0.7根ePTFE人工腱索(1~3根)。术中平均体外循环时间约85.7 ± 9.5 min(72~123 min),平均主动脉阻断时间约61.9 ± 9.3 min(48~95 min)。二尖瓣成形术后,术中TEE显示二尖瓣无反流或微量反流47例,轻度反流11例。出院时,复查经胸超声心动图显示二尖瓣无反流或微量反流41例,轻度反流15例,轻中度反流2例。术后随访6~73个月(平均29.4 ± 18.9个月),无远期死亡;无反流或微量反流36例,轻度反流18例,中度反流2例,重度反流2例。术后1年、3年、5年时,中度以上二尖瓣关闭不全免除率为96.6 ± 2.4%、93.9 ± 3.5%、90.1 ± 5.0%。 结论 改良人工腱索技术可安全、有效地应用于右胸微创切口二尖瓣成形术中,操作简单易行,人工腱索的调整、固定方便,早、中期效果满意。术中根据二尖瓣的病变情况选用个体化的成形方法,适当的腱索数量、准确的腱索缝合部位及适宜的腱索长度是治疗成功的关键。     

二尖瓣成形术治疗二尖瓣后叶脱垂

目的分析总结33例非风湿性二尖瓣后叶脱垂成形手术的效果。方法回顾性分析我院2005年5月至2011年5月行二尖瓣成形术治疗二尖瓣后叶脱垂（除外其他合并畸形、风湿性病变及前叶脱垂）患者33例,男性18例,女性15例,平均年龄46．5岁。术前二尖瓣中重度关闭不全9例、二尖瓣重度关闭不全24例。通过部分瓣叶矩形切除、瓣环环缩及成形环的综合运用修复二尖瓣,同期置入二尖瓣爱德华弹性环28枚。结果全组病例均痊愈出院,无围术期死亡。患者术前心脏彩超检查：左房内径（49．26±17．13）mm,左室内径（60．29±8．32）mm,射血分数（66．1±9．6）％,左室短轴缩短率29．78±6．81。术后1周心脏彩超检查：左房内径（40．23±7．93）mm,左室内径（50．63±4．67）mm,射血分数（53．0±8-3）％,左室短轴缩短率23．50±5．01。术后6个月复查心脏彩超检查：左房内径（36．16±7．46）mm,左室内径（45．61±5．67）mm,射血分数（65．0±7．6）％,左室短轴缩短率29．67±5．91。随诊6-70个月,平均随访18．2个月,二尖瓣功能正常或有微量反流22例,有微少量和少量反流9例,有少中量反流2例。无因二尖瓣关闭不全而再次手术者。结论对于二尖瓣后叶脱垂的病变,术中在经食管超声的帮助下,通过部分瓣叶矩形切除、瓣环环缩及成形环的综合运用,能够修复几乎所有非风湿性所导致的二尖瓣后叶脱垂,避免瓣膜置换。对于非风湿性二尖瓣后叶病变,瓣膜成形技术成熟、可靠,修复效果满意。     

巨大心脏患者二尖瓣成形手术疗效评价

目的：总结巨大心脏患者单纯二尖瓣关闭不全施行二尖瓣成形手术的疗效。讨论影响手术疗效的主要危险因素及手术适应证的选择原则。方法：以左心室扩大指数将扩大的心脏分级，结合患者病理改变的类型，对３３例巨大心脏单纯二尖瓣关闭不全的患者行二尖瓣成形术，并对其近、远期结果进行回顾性总结。结果：病理改变为单纯瓣环扩大５例；合并瓣叶脱垂２２例，其中腱索过长１８例，腱索断裂５例，腱索缺如１例，瓣叶裂隙４例；合并瓣叶增厚、腱索乳头肌融合６例。成形方法为单纯瓣环成形９例，合并腱索缩短１１例，脱垂部分切除缝合７例，腱索移植１例，乳头肌切开腱索松解３例，瓣叶裂隙缝合４例，放置人工成形环１４例。术后早期死亡８例（２４．２％）。结论：左心室扩大的程度、二尖瓣病变的类型及手术技术是决定手术疗效的主要因素。左心室扩大指数小于１．５者成形效果较好，１．５～２．０者可成形但应控制其他危险因素的程度，２．０以上者成形手术的疗效较差，应慎重选择手术适应证。     

38例二尖瓣成形术临床分析

目的总结38例二尖瓣成形术的临床经验.方法实施二尖瓣成形术38例,其中,后叶矩形切除9例,"双孔法"13例,后叶腱索转移3例,后叶矩形切除 "双孔法"2例,后叶腱索转移 "双孔法"3例,前、后交界环缩2例,单纯放人工瓣环4例,瓣叶穿孔修补2例.本组35例植入人工瓣环.结果术后经食管超声心动图(TEE)检查二尖瓣反流消失或微量反流32例,少量反流6例.1例术后第一天发生瓣膜撕裂,行二尖瓣替换术后痊愈.1例术后第九天因消化道出血,继发肾功能衰竭死亡.36例术后早期超声复查,二尖瓣舒张期流速0～1.9m/s,平均(1.23±0.39)m/s.跨瓣压差0～14.4mmHg,平均(6.61±3.56)mmHg.36例随访2～70个月,心功能Ⅰ级31例,Ⅱ级5例.结论对于二尖瓣关闭不全的患者,术中准确判断二尖瓣的病变,采用相应的成形技术,可以取得良好的早、中期治疗效果.     

二尖瓣成形治疗小儿二尖瓣关闭不全

目的 总结小儿二尖瓣关闭不全外科矫治经验。方法 回顾近12年我院收治75例小儿二尖瓣关闭不全患,其中男31例,女44例,年龄1．5－12岁,平均7．1岁。单纯二尖瓣关闭不全8例,合并其它心血管畸形67例。二尖瓣关闭不全轻度7例,中度47例,重度21例。二尖瓣脱垂24例,瓣叶裂38例,瓣叶发育不良2例,单纯二尖瓣环扩大11例。手术在中低温体外循环心内直视下进行,行腱索缩短13例（含多根腱索缩短4例）,乳头肌缩短1例,腱索移植3例,瓣叶修复41例,瓣环成形25例,二尖瓣置换2例。同时矫正合并心血管畸形。结果 全组无手术死亡。完全矫正二尖瓣关闭不全54例（71．2％）,残留少量反流17例（23．3％）,中度反流4例（5．5％）。术后随访1．5－13年（平均7．8年）,1例术后4．5年因急性左心衰再次行人工瓣置换术,1例合并严重肺动脉高血压术后5年死于右心衰竭,1例人工瓣置换术后失访。其余患发育良好,心功能均恢复正常。结论 二尖瓣成形术治疗小儿二尖瓣关闭不全可取得良好的效果。     

人工腱索移植术治疗二尖瓣前叶脱垂

用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术8例,共做人工腱索21根,同期行冠状动脉搭桥2例、房间隔缺损修补1例、三尖瓣成形3例.术后1例出现二尖瓣中度反流,再次转机,加用edge to edge技术后,食管超声复查示轻度反流,其余患者无二尖瓣反流或轻微、轻度反流.随访1～30个月,二尖瓣反流均无明显加重.认为ePTFE作为人工腱索治疗二尖瓣前叶脱垂效果可靠,术中准确确定人工腱索的长度是关键,术中食管超声心动图检查可确定手术效果.     

保留前瓣叶的二尖瓣膜置换术的临床疗效

目的 分析保留前瓣叶的二尖瓣膜置换术(MVR)的临床疗效.方法 对我院2009年1月至2010年12月收治的68例心瓣膜疾病患者行MVR,其中33例保留前瓣叶,35例完全切除,比较两组患者的术后疗效.结果 MVR手术后,保留组无早期死亡的病例出现,切除组1例患者死亡.所有患者术后LVEF明显升高,LVEDV、LVESV均明显小于术前(P＜0.05).术后保留组的LVEF升高幅度明显大于切除组,LVEDV、LVESV的降低幅度明显大于切除组(P＜0.05).结论 术中保留前瓣叶及腱索的MVR疗效较完全切除的MVR的疗效好.     

多技术综合运用治疗复杂二尖瓣关闭不全13例

目的 总结多技术综合运用治疗复杂二尖瓣关闭不全的临床经验.方法 13例二尖瓣关闭不全且均存在2个以上反流点患者,其中男性9例,女性4例,年龄15～73 岁.病因分别为二尖瓣腱索断裂5例,二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂6例,先心病继发房缺1例,冠心病伴二尖瓣乳头肌功能不全1例.二尖瓣反流程度中度4例、重度9例.术中联合应用二孔化成形、后瓣矩形切除、腱索转移、腱索缩短、人工腱索置入、人工瓣环置入等技术修补二尖瓣使其恢复功能.结果 本组无住院死亡病例,术后1周心脏彩超复查示二尖瓣无任何反流或微量反流8例,轻度返流5例,随访的患者中1例术后9个月二尖瓣由微量反流增加至中度反流,并患急性重症肝炎死亡.其余患者随访情况良好,心功能明显改善.结论 合理综合应用二孔化成形、人工腱索等多种技术治疗复杂多区域二尖瓣反流,近、中期疗效满意.     

ePTFE人工腱索二尖瓣成形术

本文介绍了用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术 14例的体会。 14例中用ePTFE缝线作人工腱索 17根 ,二尖瓣成形主要有四种方法 :瓣叶部分切除、切缘缝合 ,然后再在瓣缘和乳头肌间建立人工腱索。二尖瓣裂隙伴卷曲瓣叶的人工腱索重建。大瓣部分切除、自体心包片修补瓣叶后 ,人工腱索重建。瓣叶矩形切除、瓣环Kay成形术。结果 ,因持续性Hb尿再次手术行二尖瓣置换和晚期死亡各 1例 ,其余患者术后恢复满意。作者认为只要正确选择病例 ,用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术是安全有效的     

预制人工腱索环和二尖瓣成形环置入术治疗二尖瓣脱垂

目的:回顾预制人工腱索环和二尖瓣成形环置入术治疗二尖瓣脱垂,探讨此手术对二尖瓣脱垂的治疗效果。方法:2008年1月至2012年12月间,回顾性分析北京安贞医院收治的15例二尖瓣脱垂患者,其中男性10例,女性5例,年龄(48.5±3.2)岁,SBE后腱索断裂导致关闭不全2例,单纯腱索断裂导致关闭不全8例,腱索延长导致关闭不全5例。术前超声心动图(TEE)显示:根据Carpentier标准,前叶脱垂10例,后叶脱垂3例,前叶合并后叶脱垂2例。所有患者二尖瓣均为重度关闭不全,反流面积(11.0±0.9)cm2,1例合并三尖瓣重度反流。术前射血分数(EF)平均(64.9±1.9)%,左心室舒张末直径(LVDD)平均(54.9±1.4)mm,左心房直径(LA)平均(42.9±1.7)mm。所有患者均经胸正中切口,体外循环下行预制人工腱索环移植,移植腱索数量为(3.6±0.3)根,腱索长度(15.4±1.5)mm,平均体外循环时间(113±11.7)min,平均主动脉阻断时间(86±9.8)min。3例患者置入SJ成形环,12例患者置入爱德华成形环,1例患者同时行三尖瓣成形术。结果:术后无死亡,无恶性心律失常及其他严重并发症。术后复查TEE显示少量反流3例,微量反流8例,未见反流4例。术后EF平均(60.2±2.9)%,未见明显改变。LVDD平均(46.5±1.1)mm,LA平均(32.9±1.2)mm,均较术前明显改善。随访12~57个月,平均(35.7±4.3)个月,少量反流3例,无或微量反流12例。结论:预制人工腱索环和二尖瓣成形环置入术治疗二尖瓣脱垂近中期效果确切,但是远期预后尚需进一步观察。     

经胸二维超声心动图诊断不同部位二尖瓣脱垂的准确性

目的:评价经胸二维超声心动图诊断不同部位二尖瓣脱垂的准确性及其对术式选择的指导作用。方法:本研究共入选39例患者,均经二维超声心动图诊断为二尖瓣脱垂,并对其脱垂部位,脱垂程度,反流程度及各腔室大小进行了详尽的描述。该39例患者均行外科手术治疗,并将术中所见与超声心动图结果对照,首先根据术中所见瓣叶脱垂部位将患者分为前叶病变组(n=15),后叶病变组(n=19)及双叶病变组(n=5),比较各组间临床及超声心动图特点,明确超声心动图诊断不同部位二尖瓣脱垂的准确性。同时根据手术方式将患者分为瓣膜置换者(n=23)与瓣膜成形者(n=16),比较两类患者间的超声心动图特点。结果:39例患者中,超声心动图诊断与术中所见比较二尖瓣前叶病变组,后叶病变组及双叶病变组分别为14例及15例,22例及19例、3例及5例,诊断瓣叶脱垂伴腱索断裂者为17例及22例,与术中所见比较,该四者的准确率分别为92.3%,87.1%,89.7%及72%。在选择不同手术方式的比较的结果为,二尖瓣前叶及双叶脱垂者多行瓣膜置换术,二尖瓣后叶病变者多行瓣膜成形术。结论:二维超声心动图不仅能较准确地诊断不同部位的二尖瓣脱垂,同时对手术方式的选择具有重要的指导作用。     

SJMTM刚性鞍形成形环在二尖瓣成形术中的应用

目的 总结SJMTM刚性鞍形成形环在二尖瓣成形术中的应用经验及早中期疗效.方法 2010年1月至2011年10月间,沈阳军区总医院在58例退行性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术患者中使用SJMTM刚性鞍形成形环,男性37例,女性21例,年龄45～78（55.4±7.6）岁.手术均在中度低温、中度稀释体外循环下进行,均采用SJMTM刚性鞍形成形环加固,共行单纯瓣环置入10例、人工腱索移植28例、人工腱索移植＋后叶矩形切除3例、后叶矩形切除12例、后叶矩形切除＋Sliding 5例.平均体外循环时间（75±10）min,主动脉阻断时间（45±8）min.结果 围术期无死亡.住院时间平均（14±2）d.术后出现窦性心动过缓2例,室上性心动过速5例.术后随访56例,随访率96.55％（56/58）,随访时间1～2年.56例中,1例于术后13个月死于脑梗塞,余55例均存活.NYHA心功能分级Ⅰ级47例、Ⅱ级9例.随访期超声心动图显示左房直径明显减小（P＜0.05）,左室舒张末直径明显减小（P＜0.01）,左室收缩末直径明显减小（P＜0.05）,反流速面积/左房面积明显减小（P＜0.05）,肺动脉收缩压明显降低（P＜0.05）,射血分数（EF）明显增加（P＜0.01）,心输出量明显增加（P＜0.05）.未发现人工腱索断裂或劈裂.二尖瓣无明显反流35例,微量反流20例.结论 SJMTM刚性鞍形成形环应用于二尖瓣成形术安全、有效,早中期疗效满意.     

Echocardiographic assessment of the mechanisms of correction of bileaflet prolapse causing mitral regurgitation with only posterior leaflet repair surgery

Recent data suggest that posterior leaflet repair alone corrects mitral regurgitation in patients with bileaflet prolapse and normal anterior chordae. The purpose of this study was to use echocardiography to define the anatomic differences between posterior and bileaflet prolapse and to determine if posterior leaflet repair alone leads to correction of bileaflet prolapse. We studied patients who underwent quadrangular resection of the posterior mitral valve leaflet to treat bileaflet prolapse (group I, N = 20) or isolated posterior leaflet prolapse (group II, N = 20). Echocardiographic characteristics were compared before and after the procedure. There were no differences in the left ventricular end-diastolic or end-systolic dimensions or function between the 2 groups. However, anterior leaflet length was greater in patients with bileaflet prolapse (3.3 ± 0.6 cm vs 2.6 ± 0.4 cm, P = 0.003). In group I, posterior leaflet repair changed anterior leaflet displacement from –0.8 ± 0.2 to 0.5 ± 0.4 cm (p <0.001) and posterior leaflet displacement from –0.8 ± 0.3 cm below to 0.5 ± 0.4 cm (p <0.001) in front of the mitral annular plane. In group II, anterior leaflet displacement was unchanged from 0.2 ± 0.1 to 0.3 ± 0.2 cm (p = 0.22), whereas posterior leaflet displacement changed from –0.7 ± 0.2 to 0.4 ± 0.2 cm (p <0.001). Thus, patients with bileaflet prolapse and no ruptured chords have excessive anterior leaflet length. In such patients, posterior leaflet repair alone corrects anterior and posterior leaflet prolapse.     

成人再次二尖瓣成形术的临床特征分析

目的分析二尖瓣成形术后复发性病变的病因,总结再次二尖瓣成形术的手术技术和效果。方法回顾分析2012年1月至2019年10月阜外医院19例行再次二尖瓣成形术的成人患者的临床资料,男12例,女7例,首次手术年龄4~66岁,平均(34.9±22.6)岁。先天性二尖瓣关闭不全7例,退行性二尖瓣关闭不全12例。再次手术时年龄18~81岁,平均(43.5±19.1)岁。两次手术间隔2~430个月,平均(118±116)个月。再次手术同期进行三尖瓣成形术5例,冠状动脉搭桥手术2例,左房血栓清除1例。术前心胸比0.56±0.07,左房内径(LA)为(49.4±8.5)mm,左室舒张末径(LV)为(56.6±5.9)mm,左室射血分数(LVEF)62.6%±7.8%。结果手术失败组包括瓣叶缝线撕脱5例,瓣叶裂未完全缝合2例、人工瓣环瓣周漏2例、人工腱索撕脱1例。病变进展或新发病变组包括新发瓣叶脱垂4例,瓣环明显扩张2例,自体腱索断裂1例,感染性心内膜炎1例,二尖瓣相对性狭窄1例。本组患者体外循环时间(109±53)min,阻断时间(70±29)min,术后呼吸机使用时间(16±5.8)h。围术期无死亡。出院时有2例二尖瓣少中量反流,LA为(42.9±6.1)mm,LV为(53.4±6.3)mm,LVEF为59.3%±3.8%。术后随访(21.0±14.9)个月。1例术后2个月出现感染性心内膜炎,二尖瓣中量反流。另有1例术后10个月发生脑梗死。无死亡、再次手术患者,心功能均为Ⅰ级或Ⅱ级。结论二尖瓣成形术后出现复发性二尖瓣病变患者,在瓣叶条件良好,反流原因明确情况下,行再次二尖瓣成形手术可以获得满意的围术期结果,近中期疗效良好。     

Repair of a dysplastic tricuspid valve using artificial chordae: case report

Atrioventricular valve repair with artificial chordal replacement has been widely used for congenital and acquired mitral valve abnormalities, but not for tricuspid valve abnormalities. A case is presented of dysplastic tricuspid valve that was successfully repaired using artificial chordae. A 2-year-old female presented with poor weight gain. Echocardiography revealed severe tricuspid regurgitation due to dysplastic tricuspid valve, poor coaptation by prolapse of the anterior leaflet, and tethering of the septal leaflet by short chordae. The prolapsed anterior leaflet was repaired with three pairs of 6-0 expanded polytetrafluoroethylene sutures. The short chordae of the septal leaflet were detached, and the septal and posterior leaflets were sutured together. Trivial tricuspid regurgitation was noted postoperatively. There was no tricuspid regurgitation during the follow up period of three years. The present case provides further evidence that artificial chordal replacement is a useful technique even for small children with congenitally abnormal tricuspid valves.     

RESULTS OF A TECHNIQUE OF MITRAL VALVE REPAIR

Abstract A particular technique for mitral repair of the posterior leaflet prolapse of the mitral valve has been used at Royal North Shore Hospital over a 15-year period. The anatomical details, complications and results of repair, as well as mortality, are reviewed in a group of 49 patients. Surgery in this group was performed with three peri-operative deaths. Three patients required re-operation due to the failure of repair; one patient within one month of surgery and the others at 6.5 and 9 years. All patients improved symptomatically following mitral repair. This series demonstrates that the repair of posterior leaflet prolapse can be performed in all patient age groups with low mortality and morbidity rates. A low incidence of re-operation for failure of repair and other complications related to valve surgery can be anticipated. (Aust NZ J Med 1987; 17: 491–494)     

Treatment of anterior mitral valve prolapse by partial transposition of the posterior leaflet. Apropos of 7 cases

Seven patients aged 8 to 62 years with massive mitral regurgitation due to anterior leaflet prolapse related to rupture or elongation of the chordae tendinae underwent reconstructive mitral valvuloplasty between June 1984 and September 1985, consisting in transposition of a bandlet of the posterior leaflet and its chordae to the free edge of the anterior leaflet. Medium term results with 2 to 16 months follow-up (average 8 months) showed all patients to have returned to Class I of the NYHA Classification; 5 patients had no systolic murmur, a mild systolic murmur 1 and 2/6 was present in 2 cases. The quality of the repair was confirmed by pulsed Doppler examination in all patients and by catheterisation and angiography in 3 cases. This surgical technique offers a good solution to the problem of mitral regurgitation due to severe prolapse of the anterior leaflet caused by rupture or elongation of the chordae tendinae.