浙江省基本医疗保险支付制度改革的政策演进模式研究

目的:借助扎根理论，对浙江省基本医疗保险支付制度改革的政策演进模式进行解构，并提出新时期深化改革的策略，为构建现代化高质量的医疗保障体系提供参考。方法:基于1998-2021年浙江省发布的31份医保支付政策文本，对其进行三级编码，构建出政策动态演进的理论模型。结果:依据浙江省医保支付制度改革经历的3个阶段，通过三级编码，最终梳理出与医保支付制度相关的177个概念、33个范畴、13个主范畴和3个核心范畴，整理为契约式管理模式、激励相容管理模式和管理创新模式3条脉络。结论:浙江省持续深化医保支付制度改革进程中，从契约式管理，统一制度规范，到建立激励相容机制，约束医疗双方行为，再到管理创新，保障全民健康。其改革演进模式遵循各阶段下民众切实的医疗保障需求和社会发展的内在规律，进而呈现出不同的改革关注的方向，形成对应的模式。“十四五”期间，应明确以民众健康为中心的改革理念，构建科学合理的支付方式，打造数字化的监管模式，促使医保支付制度更加高效管用，推动医疗保障体系高质量发展。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

实现医保-医疗协同优化，是推动公立医院高质量发展、推进“三医协同”的关键。研究通过深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结了医院医保-医疗协同发展在DRG付费管理、信息化、绩效奖惩、药耗管理及医保基金监管等方面存在的主要问题。通过深入分析其原因，并提出医保-医疗协同发展路径：建立协同机制，全院一盘棋；建立内生机制，强化自我管理；创新服务模式，学习先进经验；重视药物管理，推动医用耗材合理使用；规范诊疗行为，合理开展绩效考核；完善沟通协调机制，提升政策执行效果；建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能。     

基于fsQCA组态视角的基本医疗保险欺诈骗保的影响因素研究

目的:探索基本医疗保险欺诈骗保现象发生的关键因素和骗保模式，为保障基本医保制度的长期稳定运行提供政策建议。方法:立足于国家医疗保障局曝光的医保欺诈典型案例，运用模糊集定性比较分析方法探究欺诈骗保的关键因素及其典型模式。结果:导致医保欺诈行为的组态有4种解，其总体一致性为0.936282,总体覆盖率为0.648143;得出骗保行为发生的4条路径，并概括出参保人群妨碍、政治压力缺位、政策过程艰难、社会意识缺乏4种典型骗保模式。结论:规范参保人的参保行为是医保欺诈治理的重点；完善医保监管体系建设是医保欺诈治理的关键；健全欠发达地区民营及基层医疗机构管理制度是医保欺诈治理的当务之急。     

谈坚持以人为本，促进民族地区医保工作新发展

坚持以人为本和科学发展观的理念，既是做好少数民族地区医保工作的前提，也是基本实现民族地区医保工作在新时期得以发展的关键。政府高度重视，部门紧密配合，社会各界大力支持，基金平衡运行，是促进民族地区医保工作的发展的必备条件，怎样坚持以人为本，促进民族地区医保工作新发展?主要从四个方面思考。     

新医改三周年（三） 医保付费改革变形记

新医保付费方式的核心运行原则：超支自理、结余归己。医保付费改革是决定着我国新医改是否成功的关键因素之一。这一点在两年前还停留在专家呼吁的阶段,但今天已经成为很多人的共识。自2011年初以来,主管城镇基本医疗保险的人力资源和社会保障部,以及主管新农合的卫生部,都将医保付费改革视为促进新医改的重要抓手。     

浅析现阶段医疗机构管理模式对医疗保险制度的影响

现阶段医疗机构的收入绝大多数通过市场方式来补偿,这种补偿模式使医院的收入主要以经营收入为主。因此,医院在为病人的施治过程中,不因病施治,片面追求经济效益成为经营的目的,严格执行医保政策规定的意识淡薄。医院的这种管理模式势必影响广大参保人员的基本医疗需求,造成医保基金的流失,增加参保人员个人费用负担。为此,医疗保险事业能否健康发展,医保基金能否平稳运行,需要进一步推进医疗、医药、医保三项改革,创造医疗保险制度运行的良好环境。     

DRG收付费模式下医院运营管理挑战与对策

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容。近年来，医保资金支出压力较大，原有医保支付方式会造成一定的医疗资源浪费，DRG收付费模式成为主要发展方向。本文从医院实施DRG收付费模式的内涵出发，指出DRG收付费模式下医院运营管理面临的诸多挑战，包括运营风险增加、倒逼医院主动降低成本等。医院必须结合自身实际情况，采取有效对策，保证DRG收付费模式下医院运营管理的科学性与合理性，降低医院运营风险与成本，促进医院高质量发展。     

外刊

美国医改的重要内容之一医疗保险交易开展已经将近两个月,但效果却不甚理想。白宫原本期望首个月至少有50万人能够参与其中,但首个月通过运行不畅的奥巴马医改官方网站选择医保计划的人数仅为26794人,实际购买的人数更少;通过各州医保交易项目选择医保计划的人数仅为79391人。     

付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响

降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分，为了有效降低医保拒付．我们将原来的一次审核改为二次审核．即根据患者出院的费用明细单审核药品的付费属性，改为临床医生在下医嘱时直接选定药品的付费属性．医保审核人员在患者出院时对费用明细单进行再次把关。这种变更发挥了临床医生在减少医保拒付中的重要作用．也充分利用了医院的信息系统。经过半年多的运行，这种变更产生了积极效果。但仍存在一些问题。     

论医院人性化医保管理

医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措。近年来随着医保覆盖面的不断扩大，制度的不断完善，医院服务的医保对象正在得到逐渐扩展。我国的医疗保障体制改革将有望实现政府承担公共卫生及全民基本医疗的医保模式。目前，我国的医保制度正在由强调效率向强调公平进行转变，医院应协调与参保人员、医保管理部门的关系，兼顾效率与公平的原则，走好人性化医保管理的道路。     

咸宁市卫生应急机制调研报告

通过阅读咸宁市政府领导下多部门协调配合卫生应急机制书面文件,发现咸宁市经过2003年的SARS疫情后,依靠政府领导下多部门协调配合的卫生应急机制运行,多次处理重大突发公共卫生事件,都能及时发现、及时控制、就地扑灭,将损失降低到最低限度,取得了很好的控制效果。     

混合支付体系下医院医保质量管理

医院内部运行机制与医保支付方式改革形势不适,既有体制机制因素,也有医院自身建设滞后因素。文章分析了混合支付体系下医院的行为特点,对医院医保质量管理的内涵、难点、实现路径进行了论述,结合我院建立医保质量管理体系的实践,对医院医保质量管理体系运行模式进行了案例分析。     

浅议医疗改革中的"联动"作用

2001年8月，兵团出台实施了《城镇职工基本医疗保险办法》，经过两年多运行，新的医保制度框架已经基本建立，取得阶段性成果。当前医疗、医保、医药改革转入“深化改革、加强管理、优化服务、减少浪费”的新阶段，为此要积极探索医疗改革相互作用、相互联动的新路。     

我国医疗保障基金监管政策现状及效能提升策略研究

医保监管政策对于维护基金安全，提高基金效率，促进公平性，具有重要意义。梳理近十年国内医疗保障基金监管政策法规，从政策法规体系、政策过程阶段及政策工具类型三个方面分析医保基金监管政策发展及现状，通过分析医务人员医保监管的政策认知，探索医保基金监管效能提升策略。医保基金监管制度体系已逐步建立并得以执行，包括建章立制、设立标准、建立奖惩机制和执行系统，并综合运用管制性、经济性、信息性和社会性政策工具不断提升监管效能。从医务人员视角看，群众监督、信用等级管理和社会舆论监督等信息性和社会性监管方式具有较高的监管效能。健全法律法规，加强培训学习，创新医保监管方式和手段，加强利益主体的协调，是提升医保基金监管效能的关键环节。     

河南职工医院改革遇难题 进度稳定面临两难选择

河南的职工医院正处于剥离改制的关键阶段，并在“进度太慢不利于发展，进度太快又不利于稳定”的“守”与“攻”中面临抉择。“厂里没有给我们办医保，并说职工医院已经为我们承担许多医保职能”。3月28日，郑州国棉三厂一位姓楚的职工对其医保非常担忧。其实，现今许多职工医院正处于剥离国企的改革之中，医院处于尴尬境地。     

医保工作人员专业知识继续教育的探索与思考

继续教育是针对在职人员进行培训的一种教育方式,加强医保工作人员专业知识继续教育是提高其工作水平和能力的重要方式。但因医疗保险制度在我国尚处于起步阶段,医保工作人员专业知识的系统掌握和不断提高,如何进行尚在探索阶段,继续教育是解决目前这种状况的有效方法,其对加强医保工作人才培养,稳定医保工作队伍,提高医保工作队伍整体素质,促进我国医疗保险事业发展具有重要的作用。     

卫生信息化背景下医保系统政策基础和法律规范研究——加拿大经验与启示

阐述卫生信息化背景下，加拿大医保信息系统的政策基础和法律法规，总结加拿大医保系统的先进经验，分析我国医保系统存在的主要问题，探讨加拿大模式对我国的经验与启示，以期对我国医保信息系统建设和政策制度提供参考和借鉴。     

信息网络化进程中的医院统计变化与对策

随着现代医院的发展,医院统计已步入网络化阶段。医院统计工作摆脱了手工劳动阶段与单机运行阶段模式的束缚,但HIS是一个系统工程,涉及组织、技术、管理、运作模式等许多问题,致使医院统计工作难以达到预期的效果[1],本文重点阐述医院统计工作如何适应医院信息网络化进程所带来     

事件

卫生部评出2006年中国卫生十大新闻；医保定点打破“终身制”；济困病床运行一月仅接33病人；两类大病新纳入医保;胸外科医生准入条件提高。