急性呼吸窘迫综合征肺保护性通气

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）基础和临床研究虽然近年来取得了显著进步,但到目前为止,机械通气仍然是ARDS治疗的基石。众所周知,机械通气是一把双刃剑,ARDS肺部病变不均一的特点使得机械通气更容易在这些患者中导致呼吸机相关性肺损伤。为了减轻这些损伤,产生了小潮气量、高呼气末正压（PEEP）、允许性高二氧化碳血症的肺保护性通气策略。随着对病理生理认识逐步加深,关于传统肺保护性通气策略的争议也逐渐增加。肺超保护性通气策略、右心保护性的通气策略、肺-膈肌保护通气策略等理念被提出,文章综述了这些策略组成的历史沿革和进展,为促进肺保护性通气策略在ARDS治疗的应用提供思考。     

低潮气量机械通气的临床应用进展

传统机械通气习惯选用大潮气量和低频率，有时配合低呼气末正压通气（PEEP）。研究表明，这种通气方式存在许多弊端：增加了炎性因子的释放或造成急性肺损伤（ALI）。近年低潮气量机械通气作为一种肺保护策略，被用于ALI及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗；而且，一些数据表明，低潮气量通气对非ALI／ARDS也同样有益。     

外源性呼气末正压对不同肺部病变患者中心静脉压、肺顺应性的影响

目的探讨外源性呼气末正压（PEEP）对不同肺部病变患者中心静脉压（CVP）、肺顺应性的影响。方法选择18例行机械通气患者,按照肺部病变分为COPD组、ARDS组及无胸肺部疾患组各6例,测定在不同外源性PEEP下CVP、肺顺应性（CL）、总顺应性（CT）及胸廓顺应性（CTh）的变化,并分析PEEP与CVP、CL、CT、CTh的关系。结果外源性PEEP对不同肺部病变CVP变化值的影响：ARDS组〈无胸肺部疾患组     

机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征43例研究

目的研究呼吸机机械通气对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗意义。方法43例ARDS患者应用呼气末正压（PEEP）联合小潮气量肺保护性通气策略进行呼吸机机械通气，监测呼吸参数、血气分析、血电解质、X线胸片等。结果28例患者痊愈出院，15例治疗失败，总成功率达65．1％。结论呼吸机机械通气在急性呼吸窘迫综合征的抢救中具有重要意义。     

急性呼吸窘迫综合征的肺复张方法与临床评价

随着对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病理生理学改变的认识以及机械通气治疗的不断进展，人们已经清楚地了解到，作为ARDS主要治疗手段的正压通气，可能导致的吸气末肺泡过度膨胀和呼气末肺泡萎陷，使肺损伤进一步加重，即产生呼吸机相关性肺损伤（VILI）。在此基础上提出了肺保护性机械通气策略，主要基于以下两个概念，一方面通过呼气末正压（PEEP）维持肺泡开放，防止肺泡的周期性开闭。另一方面降低潮气量，以避免吸气末过高的肺泡牵张压和肺泡过度膨胀。     

急性呼吸窘迫综合征家兔肺不同区域有效血流灌注变化及肺保护性通气对其的影响

目的 通过观察家兔急性呼吸窘迫综合征(ARDS)模型肺不同区域有效血流灌注变化及肺保护性通气对其的影响,探讨ARDS所致严重低氧血症的发生机制。方法 采用静脉注射油酸的方法建立家兔ARDS模型,应用PIM-Ⅱ激光多普勒血流灌注扫描仪观察不同肺通气模式[(大潮气、小潮气 外源性呼气末正压(PEEP)、大潮气 俯卧位、俯卧位 小潮气 PEEP]下肺不同区域(肺上区、肺下区腹侧和肺下区背侧)局部有效血流灌注及动脉血气指标的变化。结果 家兔静脉注射油酸后,(1)肺不同区域氧合指数明显下降,应用肺保护性通气(小潮气 PEEP,俯卧位 小潮气 PEEP)后氧合指数明显改善;(2)肺不同区域局部有效血流灌注均有不同程度的下降,以肺下区背侧最为明显,肺下区腹侧次之,肺上区变化最小,应用肺保护性通气后,小潮气 PEEP对改善肺下区背侧胸膜下肺局部有效血流灌注的效果不如俯卧位 小潮气 PEEP。结论小潮气 PEEP、俯卧位 小潮气 PEEP均可良好改善肺局部有效血流灌注,其中俯卧位 小潮气 PEEP效果尤为明显;右-左分流导致的肺内分流可能是ARDS发生严重进行性低氧血症的主要原因之一。     

肺保护性通气对严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征疗效的影响研究

目的探讨小潮气量（LTV）加呼气末正压（PEEP）机械通气（MV）治疗严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的疗效。方法以28例常规潮气量（8～12ml/kg）MV为对照组,30例小潮气量（5～7ml/kg）加用PEEP的MV模式为观察组,比较两组血气,RR、HR、MAP、CVP、呼吸机所致肺损伤（VILI）、多脏器功能不全（MODS）发生率及ARDS病死率。结果两组PaO2差异无显著性意义;观察组PaCO2高于对照组;观察组出现6例VILI、4例MODS及死亡3例,对照组13例VILI、7例MODS、死亡5例。结论在ARDS治疗中采用小潮气量加PEEP及允许范围内高碳酸血症（PHC）的肺保护性通气策略,可明显改善缺氧,减少VILI发生,从而降低病死率。     

无创正压通气不同呼气末正压水平对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者呼吸做功的影响

目的 探讨无创正压通气(NPPV)不同呼气末正压水平对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的呼吸做功影响.方法 12例AECOPD患者接受相同压力支持和不同呼气末正压水平的NPPV,观察患者吸气肌肉用力和呼吸方式的变化.结果 ①与自主呼吸(SB)相比,4 cm H2O(L-PEEP)、6 cm H2O(PEEP...     

肺泡复张手法治疗急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征(ALI／ARDS)具有正常通气功能肺泡的明显减少和病变的不均一性，使其在应用机械通气时容易发生呼吸机相关肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)。对VALI的深入认识和研究是对ALI／ARDS患者合理应用机械通气的基础。大量研究表明，过大的潮气量使肺泡的过度牵拉和过小的呼气末肺容积致终末气道和肺泡的反复开闭都会产生VALI，因而给予小潮气量通气(6-8ml／kg)与合适的呼气末正压(PEEP)以避免吸气末肺容积过大和呼气末肺容积过低，是实施肺保护通气策略的主要内容和防止VALI的关键。尽管最近由美国国立卫生研究院(NIH)组织的由11家医学中心参加完成的多中心随机对照研究(RCT)表明，     

短暂高水平PEEP对压力控制通气ARDS患者氧合和血液动力学的影响

目的观察短暂高水平呼气末正压通气(PEEP)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合情况及血流动力学的影响。方法 40例ARDS患者,随机分为实验组22例和对照组18例。实验组给予压力控制通气+短暂高水平PEEP促进肺复张,对照组仅给予压力控制通气。观察并比较两组患者的氧合及血流动力学变化。结果通气13、7、d后实验组患者PaO2/FiO2明显优于对照组(P均<0.05);通气17、d时实验组患者动脉血pH、PaCO2明显低于对照组(P均<0.05);通气1 d时实验组患者PaO2明显低于对照组(P<0.05)。两组患者通气1、2、3 d时HR、MAP、CVP相比,P均>0.05。结论短暂高水平PEEP可改善ARDS患者的氧合,对血流动力学无明显影响。     

允许性高碳酸血症的器官保护及应用策略

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的急危重病。目前,机械通气（MV）仍是其主要治疗手段之一。MV在改善机体通气、氧合的同时可导致或加重肺损伤,形成呼吸机相关性肺损伤（VILI）,而采取减小潮气量和适当提高呼气末正压（PEEP）水平的肺保护通气策略可提高ALI/ARDS患者生存率[1]。     

低潮气量低呼气末正压治疗急性肺创伤术后急性呼吸窘迫综合征疗效观察

目的 :探讨急性肺创伤术后并发急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)患者的机械通气对策 ;方法 :将6 1例急性肺创伤术后并发ARDS患者随机分为A、B两组 ,A组 31例 ,采用传统机械通气模式 (VT10～ 13.5ml/kg ,PEEP 10～ 18cmH2 O) ;B组 30例 ,采用低潮气量、低呼气末正压 (VT7～ 8ml/kg ,PEEP 5～ 10cmH2 O)、许可性高碳酸血症通气 (动脉血PaCO2 10 .18± 1.14kPa ,pH 7.30±0 .0 5 )对策。通过调节同步间歇指令通气频率使两组患者的分钟通气量保持对等 (9～ 12L/min) ,对两组患者进行疗效比较。结果 :A组病死率和机械通气所致并发症发生率均明显高于B组 (P<0 .0 5或 <0 .0 1)。结论 :低VT、低PEEP机械通气对策可明显降低急性肺创伤术后并发ARDS患者的病死率。     

单肺通气模式下不同水平PEEP对肺损伤的影响

目的探讨单肺通气模式下不同水平呼气末正压通气(PEEP)对肺损伤的影响。方法选择拟单肺通气剖胸手术患者60例,随机分成三组,每组20例。A组单肺通气6 mL/kg+PEEP为0 cmH2O,B组单肺通气6mL/kg+PEEP为4 cmH2O,C组单肺通气6 mL/kg+PEEP为8 cmH2O,术中均为持续性单肺通气,并排除肺功能差或有肺部疾病者。通过监测单肺通气前(T1)、单肺通气30 min(T2)、单肺通气60 min(T3)、单肺通气90 min(T4)、单肺通气结束前(T5)、出室前(T6)的SpO2、MAP、HR。采集颈内静脉血5 mL进行肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-6检测。结果三组治疗不同时间点MAP、HR、SpO2无统计学差异(P均>0.05)。B、C两组从T3开始相对于A组炎性因子水平较低且有统计学差异(P均<0.05),而B、C两组间炎性因子水平比较无统计学差异(P均>0.05)。结论单肺通气6 mL/kg+PEEP 4 cmH2O对肺损伤影响最小。     

控制性肺膨胀治疗急性呼吸窘迫综合征后最佳PEEP选择

目的探讨控制性肺膨胀（SI）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后最佳呼气末正压（PEEP）。方法利用肺泡灌洗法建立家兔ARDS模型,测定静态肺顺应性（P—V）曲线,确定曲线低位转折点（Pinf）,实施SI后,分别以Pinf-6 cmH2O、Pinf-4 cmH2O、Pinf-2 cmH2O、Pinf、Pinf＋2 cmH2O、Pinf＋4 cmH2O、Pinf＋6 cmH2O的PEEP进行机械通气,监测家兔血流动力学、肺力学、肺气体交换。结果随着PEEP增加,PaO2和SaO2逐渐增加,气道峰值压、平台压、Pm逐渐升高。与Pinf、Pinf＋6 cmH2O相比,Pinf-4 cmH2O时动态肺顺应性（Cdyn）最高。结论ARDS进行机械通气时,在实施SI后以静态P—V曲线Pinf-4 cmH2O为ARDS早期最佳PEEP。     

急性呼吸窘迫综合征的通气策略及呼气末气道正压的应用

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的临床特征是呼吸窘迫和严重的低氧血症，大部分的患者都需要机械通气。但是机械通气应用不当也会引起呼吸机相关性肺损伤，在某些情况下这种损伤甚至是致命的。在机械通气过程中应用呼气末气道正压（positive end—expiratory pressure，PEEP）可改善患者的低氧血症同时也可预防或减轻呼吸机相关性肺损伤。遗憾的是，尽管近40年来人们进行了大量的研究，但有关最佳PEEP压力水平的选择一直存在着争议。     

低潮气量联合个体化呼气末正压用于胸科手术患者单肺通气效果观察

目的比较低潮气量联合个体化呼气末正压（PEEP）单肺通气（OLV）与常规OLV的通气效果。方法选择44例全麻行食管癌根治术患者随机分为联合组和常规组各22例,两组均先行双肺通气（TLV）30 min,后改行OLV。联合组OLV时潮气量（VT）为6～8 ml/kg,根据动态压力—容积（P-V）曲线目测其呼气支上拐点（最大曲率点,PMC）对应的压力PPMC设置PEEP。常规组为VT 10 ml/kg,PEEP为0。于TLV 30 min（T1）、OLV 30 min（T2）和气管拔管后30 min（T3）时分别记录气道峰压（Peak）、气道阻力（Raw）、胸肺顺应性（CT）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）;并在各时点采集动脉血和中心静脉血标本行血气分析（pH、PaO2、PaCO2）;计算肺内分流率（Qs/Qt）。结果与T1相比,两组T2时HR、Peak、Raw、Qs/Qt均升高,CT、PaO2均降低;与常规组比较,联合组T2时Peak、Raw、Qs/Qt降低,PaO2、CT增加;T3时PaO2增高,Qs/Qt降低,P均〈0.05。结论全麻OLV期间选择6～8 ml/kg潮气量联合PPMC水平的PEEP可明显改善动脉氧合,是临床个体化保护性OLV的理想通气方式。     

急性呼吸窘迫综合征呼气末正压的选择及其价值

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理生理特征，应用呼气末正压（PEEP）或肺复张手法（RM）复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段，但临床治疗中如何选择恰当的PEEP？恰当的PEEP是否影响ARDS患者的预后尚存在争议。为此，有必要对PEEP的不同选择方法进行客观的评估和分析，以指导临床应用。     

PEEP对患者言语能力改善的作用

呼气末正压（PEEP）可能会恢复气管切开术患者呼气期间的言语功能，然而，最佳PEEP水平因人而异。近日一项研究对12例需要机械通气支持的神经肌肉病患者进行了呼吸周期相关参数的测量，来明确患者自控的PEEP对患者言语能力改善的作用，结果发现，患者自控的PEEP使高水平PEEP的使用具有良好的耐受性，显著改善了患者的言语能力.     

两种通气模式对严重肺挫伤的应用比较

目的 探讨不同模式下机械通气对严重肺挫伤患者的早期治疗效果.方法 选择35例诊断严重肺挫伤需要机械通气的患者,给予低潮气量+呼气末正压通气(PEEP)或同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持(PSV)通气.结果 低潮气量+ PEEP组18例,SIMV+ PSV组17例.低潮气量+PEEP模式在改善低氧血症和降低吸气末峰压方面优于SIMV+ PSV模式(P ＜0.05).结论 低潮气量+ PEEP模式是减少呼吸机相关并发症的理想模式.     

PEEP肺复张术治疗心脏手术后早期ALI—ARDS（附20例报告）

目的观察应用呼气末正压（PEEP）递减方式进行肺复张治疗心脏术后早期急性肺损伤—急性呼吸窘迫综合征（ALI-ARDS）的疗效。方法20例符合ALI-ARDS诊断标准并接受机械通气的心脏术后患者,将PEEP逐渐增加至20cmH2O,吸气压35cmH2O,呼吸频率为12次／min并保持2min,以后以2cmH2O／5min递减,直至恢复到肺复张术前PEEP水平,观察患者生命体征、肺静态顺应性、氧合指数以及血流动力学变化。结果所有患者均能够较好耐受肺复张术,在肺复张后氧合指数明显高于术前（P〉0．05）,且能够保持2h。患者血流动力学以及肺静态顺应性治疗前后均无显著差异（P〉0．05）。结论心脏术后早期发生ALI—ARDS患者,采用PEEP递减进行肺复张可以有效地改善肺氧合功能,同时对血流动力学影响较小。