麻醉文书的正确书写

麻醉文书是整个医疗文书的重要组成部分,是医疗纠纷中的重要法律依据。麻醉文书主要包括麻醉前访视单,麻醉知情同意书,麻醉记录单,麻醉医嘱单,麻醉后访视单和麻醉收费单。麻醉前访视单反映了麻醉医师对患者病情的了解程度;麻醉知情同意书是麻醉医师与患者及其家属进行了充分沟通的证据;麻醉记录单要反映整个麻醉过程的详细情况;麻醉医嘱单必须有至少两人审核执行;麻醉后访视单要反映患者在麻醉后的恢复情况;正确书写麻醉文书对防范医疗纠纷,提高教学和科研质量有着十分积极的意义。     

临床用血相关记录缺陷分析及管理

目的分析临床输血相关记录的缺陷,提高临床用血医疗文书的完整性和内涵质量。方法对1252份归档输血病案的病案首页填写、临床输血治疗知情同意书、输血前检验项目报告单、医嘱、输血病程记录、输血记录单、术中输血麻醉和护理记录进行检查,对缺陷次数和存在的问题进行分析。结果缺陷率最高的是输血病程记录（43.1%）,其次分别是临床输血治疗知情同意书（36.7%）、病案首页（21.8%）、医嘱（28.0%）,输血前传染病检验报告单缺陷率为0。主要存在的缺陷问题是病案首页填写内容与实际输血量或输血成分不一致、临床输血治疗知情同意书中未记录输血成分、输血医嘱中未注明输血成分或不准确、无输血病程记录或记录不完整、输血记录单不全。结论医疗机构要充分发挥部门职能,加强输血知识培训和各质控环节的监督作用,进一步强化医护人员对临床用血医疗文书内涵质量的重视程度,促进临床用血医疗文书书写质量与管理标准化、规范化。     

签署麻醉同意书应注意的知情同意问题

知情同意是一项医学伦理学原则,知情同意权是患者的法定权利,告知说明是医师的法定义务。签署麻醉同意书是以法律的形式书面证明了麻醉医师已经履行了告知说明义务,患者行使了其知情同意权。麻醉医师应该按照医学伦理学的要求和卫生法的规定来签署麻醉同意书。要做到正确理解签署麻醉同意书的含义,选择正确的告知对象和签字人,告知的内容要充分且易懂,实行保护性医疗措施,并在变更麻醉时重新签字。     

正确认识知情同意书

知情同意权是病人的一项基本权利,知情同意书是维护病人知情同意权的重要保证.作者从知情同意书的产生,医疗机构对知情同意书的错误认识,知情同意书与合同的鉴别,知情同意书的法律效力以及知情同意书的积极作用等几个方面对知情同意书进行了分析,以期加强医疗机构对知情同意书的正确认识.     

成人腰椎骨折手术术中唤醒的麻醉管理体会

目的探讨基层医院通过简单的方法在不借助任何仪器设备的情况下对全身麻醉成人腰椎骨折术中脊髓功能检测的管理体会,及不增加病人成本和医院设备投入,又不会造成病人的精神负担。通过麻醉医生对各种麻醉药品和辅助药品的配伍完成。方法对成人腰椎骨折患者,不采用特殊设备在手术中通过麻醉医师对麻醉药品的掌握及合理使用对病人采取术中唤醒的方式,既要能够完成下肢功能的测定检验又不能带给病人痛苦和不良记忆,分析后得出结论。结果在没有采用特殊仪器设备的情况下仍能够通过麻醉医生的麻醉药品的掌握和配合,能够完成全身麻醉下成人腰椎骨折手术中对于脊髓功能的测定,手术后病人一般情况良好,肢体功能恢复并且没有手术中的不良记忆。结论基层医院在没有任何脊髓功能监测特殊仪器设备时,全身麻醉下成人腰椎骨折手术中,仍能够通过麻醉医生对麻醉药品的掌握及麻醉药品配合下完成对该病人术中脊髓功能经行监测,并且不产生其心理负面情绪,有利于维持良好的护患关系,保障患者疗效及生活质量。     

病案在医院安全管理中的重要性

医院为了规避医疗风险,应在诊疗过程中,完善和规范相应的医疗文书签字制度。比如:手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、放化疗及一些创伤性检查的知情同意书以及使用新技术、新药物的同意书等等。     

电子病历妇产科手术知情同意书缺陷分析与改进措施

目的探讨电子病历知情同意书质量问题,为制定措施提供参考。方法抽查某院2014年第一季度妇产科出院病案中手术相关知情同意书980份,进行质量检查与分析。结果 980份知情同意书中存在缺陷571份,缺陷率58.3%,其中患者授权委托书占21.5%,替代医疗方案占20.7%,拒绝拟行手术风险占7%,麻醉知情同意书占4.4%。此外,电子知情同意书普遍存在无患方签名及意见等记录内容。结论加强医师法制教育,定期举办知情同意书专题讲座与点评,严格三级质量监控与考核,如科室自查、质控人员下科室抽查、院长行政查房时再次强调等,规范填写知情同意书并及时扫描归档,才能提高电子病历知情同意书的书写质量,减少或避免因知情同意书缺陷引起的医疗纠纷。     

101份眼底荧光素血管造影检查同意书质量分析

目的了解我科眼底荧光素血管造影检查同意书填写状况及质量分析,提高医生对临床知情同意书法律和安全行医的认识。提出改进措施。方法抽查我科2006年1月—2008年1月眼底荧光素血管造影检查同意书101份进行质量分析。结果在抽查的101份检查同意书中,全部符合要求的(76份占75%),存在问题的(25份,占25%),结论知情同意书是具有法律效力的医疗文书,是安全行医减少医疗纠纷不可或缺的重要举证,必须高度重视,认真书写。     

知情同意书质量分析与改进对策

目的 检查了解手术与有创操作知情同意书签署缺陷,分析原因,寻找对策.方法 随机抽取某院2013年1月-2014年3月手术及有创检查6369份归档病案,根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》与总部病案检查评分标准,就知情同意书填写格式、项目、内容签署缺陷进行质控检查并做统计.结果 在手术与有创检查的6369份病案中检出各类知情同意书缺陷病案631份（达9.91％）.631份病案中各类知情同意书均有一项至多项缺陷,其中手术知情同意书缺陷580频次;麻醉知情同意书缺陷236频次;输血知情同意书缺陷173频次;有创治疗检查操作同意书缺陷213频次;其它缺陷167频次.结论 病案中知情同意书规范性、完整性尚存在不足,须采取有效措施加以提高.保障知情同意书作为法律依据的完整性、有效性,是有效规避医疗纠纷的有力措施.     

落实知情同意权的法律思考

作者分析患者知情同意的法律基础及其法律责任,认为知情同意达到违法阻却必须满足以医疗为目的、充分履行告知义务和被告知者须有知情同意的能力等为条件。并就知情同意书免责条款的法律效力、医疗活动中的强制行为进行法律解析,认为提高医疗主体履行法定责任的自觉性才能自觉地实践告知义务,达到医院患者和谐。     

签署麻醉知情同意书的技巧

签署麻醉知情同意书是防范医疗纠纷发生的一个重要环节,麻醉医师在充分尊重患者知情同意权和如实告知麻醉风险的前提下,还须掌握与患者沟通的技巧,注意自身形象、语言表述及谈话分寸,详细解释医疗费用,力争完全取得患者的理解与支持,努力构建和谐的医患关系。     

静脉快通道麻醉在骨关节脱位复位术中的应用

目的观察静脉快通道麻醉在骨关节脱位复位术中的应用效果.方法选择ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级的单纯性肩关节、髋关节脱位78例患者随机分为两组：A组：利多卡因传统麻醉组,待麻醉作用完全消失后自行离院;B组：丙泊酚静脉快通道麻醉组,完全清醒后无须住院自行离院。两组病人麻醉前30min肌注苯巴比妥钠2mg·kg^-1、阿托品0.01mg·kg^-1,入室后先建立静脉通路,备好麻醉器械和药品,全程监护生命体征,面罩吸氧,监测并记录MAP、HR、SpO2,麻醉准备时间（病人开始麻醉至麻醉效果满意的时间）、手术时间、自行离院时间（手术结束至自行离院时间）、手法复位成功率及不良反应。结果麻醉准备时间、自行离院时间A组明显长于B组,术中MAP、HR、SpO2均较稳定,各类复位手法均在一个复位程序中完成,无1例术后并发症。结论静脉快通道麻醉用于门诊骨关节脱位的手法复位,是无须住院病人的安全、可行和便捷的麻醉方法。     

195份知情同意书缺陷分析

目的了解知情同意书的填写情况,认识知情同意书在病案质量及医疗纠纷中的重要作用。方法检查2007年7月～10月所有终末病案11,431份,检查知情同意书的填写情况。结果终末病案11,431份中缺陷病案2253份,其中知情同意书填写存在缺陷的病案195份,占缺陷病案的8.66%。结论增强法律意识,正确填写知情同意书,可以提高病案质量,减少医疗纠纷。     

426份知情同意书缺陷分析

目的查找知情同意书存在的缺陷和改进措施,提高病历质量。方法回顾性分析2009年1月-6月的出院病案38 901份中知情同意书的填写情况。结果 38 901份病案中,知情同意书填写缺陷的病案426份,缺陷率1.10%。结论增强法律意识,规范知情同意书的书写,控制病历缺陷的发生,有利于提高病案质量,防止医疗纠纷发生。     

浅议住院医师实施麻醉知情同意培训的重要性

充分而恰当的麻醉知情同意是提高麻醉质量、避免麻醉医疗纠纷的重要环节,然而临床实施中存在许多不足。在教学中,加强医疗法律和医学知识学习、及时向上级医师汇报以及增强医患沟通能力,可提高麻醉科住院医师实施麻醉知情同意的质量。     

未归集到电子病历系统中的纸质病案的管理

在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。     

全麻复合腰硬联合阻滞在经皮肾镜钬激光碎石术中的应用

目的 总结全麻复合腰硬联合阻滞下经皮肾镜钬激光碎石术麻醉效果.方法 分析52例采用全麻复合腰硬联合阻滞下经皮肾镜钬激光碎石术患者的临床资料,观察患者在围麻醉期的心率、血压变化及麻醉药物使用情况.结果 全麻复合腰硬联合阻滞在经皮肾镜钬激光碎石术中麻醉效果满意,在术中改变体位后,血压、心率波动不大,个别病例使用血管活性药物后均改善.结论 经皮肾镜钬激光碎石术应用全麻复合腰硬联合阻滞麻醉效果满意、安全、可靠,值得临床推广应用.