实用临床诊疗规范--心血管系统疾病(八)第六节周围血管疾病

(一)多发性大动脉炎 1 概述 多发性大动脉炎为主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症,以引起不同部位的狭窄或闭塞为主,少数病人可形成动脉瘤.临床分为头臂动脉型、胸腹主动脉型、肾动脉型、肺动脉型和混合型5型,上述5型均可累及肺动脉,引起肺动脉高压.     

胎儿主动脉-肺动脉间隔缺损伴肌部室间隔缺损1例

患者女性，25岁，孕31^＋周。采集病史：健康，无遗传病史，无感染及服药史。产前常规胎儿超声心动图检查示：胎儿各房室大小未见明显异常；主、肺动脉内径未见异常，主动脉-肺动脉间隔处连续中断4mm（图1，请见本期光盘）；双流出道未见异常；主动脉弓及动脉导管弓显示，胸主动脉及腹主动脉内径未见异常；房间隔卵圆孔瓣开放好，室间隔未见确切连续性中断；室壁厚度及搏幅正常；各瓣膜形态、结构正常；心率为146次／min，律齐，无早搏。彩色多普勒三维立体成像超声检测提示：主动脉-肺动脉间隔处探及双向低速分流（图2，请见本期光盘），Vmax=0．86m／s，室水平（室间隔中部）探及束宽2mm，左向右低速分流，余未见明显异常血流。超声诊断：胎儿先天性心脏病：①疑主动脉-肺动脉间隔缺损（近端型）；②室间隔缺损（肌部）。患儿产后复查结果同前。     

DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后 神经系统并发症的探讨

目的探讨DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后神经系统并发症的原因和相应预防处理方法。方法70例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者，手术均在深低温停循环、选择性脑灌注下完成。对引起神经系统并发症的原因做统计学分析。结果1例死亡，被排除该研究。体外循环时间(158.39±47.16)min，主动脉阻断时间(99.12 +46.27) min，脑部停循环时间（29.83±6.85）min。术后神经系统并发症的发生率为27.5％(19/69)，其中永久性神经功能障碍3例，暂时性神经功能障碍10例，截瘫2例，声音嘶哑4例。脑部并发症的危险因素有肝肾功能不全、高血压、主动脉阻断时间＞120 min、停循环时间＞40 min、输血量＞4000ml、术后血压波动＞80 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)及术后低心排血量综合征（P＜ 0.05或＜0.01）。结论DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后神经系统并发症是多因素共同作用的结果。安全时限内的脑灌注，尽量缩短主动脉阻断和停循环时间，维持循环稳定，改进手术操作，减少输血量，积极处理肝肾功能不全可预防神经系统并发症。     

右肺动脉起源于升主动脉产前及产后超声诊断与漏诊分析

目的：探讨右肺动脉起源于升主动脉的产前产后超声图像特征,回顾胎儿心脏产前超声图像,分析漏诊原因。方法分析2例右肺动脉起源于升主动脉的婴幼儿病例的超声图像特征,总结特点,与产前胎儿超声图像做对比分析。结果2例患儿右肺动脉起源于升主动脉产前心脏超声图像均未显示出右肺动脉,产后超声心动图检查发现均为右肺动脉起源于升主动脉,1例合并动脉导管未闭,1例未合并其它畸形。结论肺动脉异常起源于升主动脉有特征性表现,产前超声检查可做出诊断。     

手术治疗干下型下室间隔缺损9例

动脉干下型室间隔缺损又称为肺动脉瓣下室间隔缺损 ,其易产生主动脉瓣脱垂 ,且由于分流的血流能直接射入肺动脉而早期形成肺动脉高压 ,手术有其特殊性 ,我科 1989～ 1999年手术治疗 19例 ,效果满意 ,现报道如下。1　临床资料及方法本组 19例 ,男 12例 ,女 7例。年龄 1～ 10岁。体重 7～ 2 3ｋｇ。缺损直径 0 5～ 2 4ｃｍ ,平均 (1 2± 0 5 )ｃｍ。合并畸形 :主动脉右冠瓣脱垂 3例 ,其中 1例轻度主动脉瓣关闭不全 ,动脉导管未闭 2例 ,肺动脉瓣狭窄2例 ,卵圆孔未闭 4例。本组病例在胸骨左缘 3～ 4肋间闻及Ⅲ～Ⅳ /Ⅵ级收缩期杂音 ,伴收缩期…     

支气管、肺动脉成形术治疗中心型非小细胞癌的临床研究

目的探讨支气管、肺动脉成形术治疗中心型非小细胞肺癌的适应证，术中处理及并发症的防治。方法自1987年10月～2004年12月对96例中心型非小细胞肺癌患者实施支气管、肺动脉成形术治疗。分析其临床资料。结果术后并发症发生率为19．8％（19／96），术后30d病死率为3．1％（3／96），术后1、3、5年生存率分别为82．6％（76／91）、57．8％（37／64）和39．1％（18／46）。结论支气管、肺动脉成形术治疗中心型肺癌是可行的，不仅最大限度地保留了肺组织，提高了患者术后生存质量，而且为部分肺功能差的患者提供了切除病变的机会。     

心包内处理血管全肺切除治疗中晚期肺癌

目的 探讨中晚期中央型肺癌的手术方法。方法 1988年1月～2005年1月收治32例中晚期中央型肺癌患者，右心包内处理血管全肺切除8例，左心包内处理血管全肺切除24例，均采用在膈神经后自肺动脉至心尖部做心包切开，先结扎切断肺静脉，再结扎切断肺动脉。主支气管残端均采用间断一层缝合。均仔细清除各组淋巴结。结果 手术后30d内31例患者治愈出院，1例术后1d因胸腔广泛渗血死亡。结论 中晚期中央型肺癌，如肿块直径超过5cm，常规处理血管困难，采用心包内处理血管行全肺切除安全可靠。     

彩超诊断右室双出口并右位心1例报告

1 病例介绍 患儿,男,8个月,因出生后口唇青紫,哭闹时加重,有时出现阵发性呼吸困难就诊。查体:心前区触及震颤,可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙收缩期杂音,胸部广泛传导。超声心动图所见:心尖位于右胸腔内,心房反位,心室左袢。主动脉位于肺动脉左前,均与右心室连接,肺动脉漏斗部狭窄,宽0.4cm,右心室扩大,肥厚,主动脉瓣下室间隔回声失落,约1.6cm,主动脉骑跨于室间隔上。左室长轴切面观:左心室内血流通过室间隔缺损进入右心室,呈收缩期以红色为主五彩镶嵌血流信号,色彩暗淡。肺动脉内探及以蓝色为主五彩镶嵌射流束。诊断:右室双出口;室间隔     

多排螺旋CT肺血管造影对肺动脉栓塞诊断的价值

目的探讨多排螺旋CT肺血管造影对肺动脉栓塞患者的诊断价值。方法2005年10月至2007年12月采用16排螺旋CT肺血管造影诊断肺动脉栓塞共14例，采用1．5mm准直，0．75—1．00mm重建层厚扫描并进行三维重建和多平面重建。结果应用16排螺旋CT扫描对肺动脉干、肺叶动脉、肺段动脉、亚段肺动脉显示良好，16排螺旋CT肺血管造影显示受累肺动脉166支，其直接征象为肺动脉内充盈缺损，包括中心型、锐角附壁型（本组无此型）、钝角附壁型、完全闭塞型。均为急性肺栓塞。间接征象包括肺梗死、肺少血征、胸腔积液等。结论多排螺旋CT肺血管造影能清楚显示肺动脉栓塞的直接征象及间接征象。1．5mm准直薄层扫描完全能满足临床对肺动脉栓塞的诊断和治疗的需求。多排螺旋CT肺血管造影与心胸联合造影及下肢深静脉造影联合成像有助于肺动脉栓塞的诊断与鉴别诊断。     

多层螺旋CT结合心肌三项检查在急性胸痛病因诊断中的应用

目的探讨多层螺旋CT(MSCT)结合心肌三项检查在急性胸痛患者病因诊断中的价值。方法回顾性选取济宁医学院附属医院2020年1月至2020年12月收治的120例急性胸痛患者, 所有患者入院时均接受了MSCT影像学检查, 并进行了血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(MYO)水平检查, 以最终临床确诊结果作为判断金标准绘制2×2四格表, 计算MSCT、CK-MB、cTnI、MYO在急性胸痛病因诊断中的价值。结果纳入的120例急性胸痛患者, 经最终临床诊断, 确诊冠心病急性发作75例(62.50%)、主动脉夹层16例(13.33%)、肺动脉栓塞29例(24.17%);MSCT诊断冠心病的符合率为86.67%(65/75), 诊断主动脉夹层的符合率为12/16, 诊断肺动脉栓塞的符合率为75.86%(22/29);冠心病组患者的血清CK-MB、cTnI、MYO测定值均明显高于主动脉夹层组、肺动脉栓塞组, 差异均有统计学意义(均P<0.05);主动脉夹层组、肺动脉栓塞组患者的血清CK-MB、cTnI、MYO测定值比较, 差异无统计学意义(均P>0.05)...     

16层螺旋CT肺动脉成像智能触发阈值的合理选择

目的研究不同智能触发监测点阈值条件下的CTA扫描效果,以期提高肺动脉CTA图像质量。方法 120例接受肺动脉CTA患者随机均分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4组,分别以40、60、80、100HU作为监测阈值进行追踪触发扫描,比较肺动脉、肺静脉、主动脉强化CT值及肺动脉与主动脉强化CT值差值的组间差异,同时比较不同监测阈值下等级图像差异。结果肺动脉、肺静脉、主动脉强化CT值及肺动脉与主动脉强化CT值差值在4组间有显著性差异,不同监测阈值下等级图像有显著性差异（P〈0.001）。40HU与其它3组有显著性差异（P〈0.001）;60HU与80、100HU有显著性差异（P〈0.001）;80、100HU两组相比差异无统计学意义（P〉0.05）,图像质量较差。结论以主肺动脉干为监测点,40HU监测触发阈值时肺动脉强化CT值最大,可获得理想的肺动脉CTA图像。     

产科超声三血管切面发现胎儿肺动脉异常的临床分析

目的 观察肺动脉位置、肺动脉(PA)内径及其与主动脉(AO)内径的比值,判断其与胎儿心脏畸形之间的关系.方法 对2014年1月至2015年11月的孕20～32周胎儿行常规产科超声检查,通过三血管气管切面观察肺动脉位置,测量PA及其与AO之比.结果 正常胎儿20～ 32周肺动脉的位置也比较恒定,从右向左排列分别为上腔静脉、主动脉及肺动脉,管腔内径从右到左逐渐增宽;PA及AO随着孕周增加而增加,但PA与AO比值相对恒定.而本例分析中共发现肺动脉与主动脉位置异常、气管与主动脉、肺动脉位置异常、肺动脉主动脉内径比异常或两项三项共存的病例共26例,其中心脏畸形,特别是大动脉畸形的比例明显增加.结论 胎儿肺动脉位置,PA及与AO之比作为初步筛查胎儿心脏病,特别胎儿大动脉畸形的线索,具有重要作用.     

急性A型主动脉夹层的围术期处理

目的探讨急性A型主动脉夹层的围术期处理。方法对2002年4月～2005年3月急诊外科手术治疗的8例急性A型主动脉夹层患者的围术期处理进行回顾性分析。男7例。女1例，年龄31-53岁，发病至入院时间1-5h。在ICU内完善术前准备，术后重视心、肺、肾功能保护，防治多脏器功能不全综合征的发生。结果手术死亡1例。术后并发症：心跳骤停2例，低心排出量综合征6例，肺部感染2例，多脏器功能不全3例。治愈7例，住院时间21～57d。7例均获随访，时间2-52个月。1例因霉菌性败血症造成冠状动脉吻合口破裂，术后57d死亡。其余6例患者生活质量良好，心功能Ⅰ、Ⅱ各3例。结论积极妥善的围术期处理是急性A型主动脉夹层手术成功的保证。     

先心病”手术，最晚不宜超过3岁

见识先心病 先心病的种类很多，依据临床表现可分为紫绀型（甲床和口唇发紫）和非紫绀型两种。根据治疗措施的繁简,可分为单纯先心病和复杂先心病（非正规分类）两种。单纯先心病主要包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法洛四联症；复杂先心病主要包括大动脉转位（主动脉和肺动脉接反了）、心室双出口（主动脉和肺动脉来自同一个心室）、心内膜垫缺损（心脏内原本分开的四个腔都相通）等。     

左后外侧切口在再次二尖瓣手术中的应用

目的 介绍左后外侧剖胸切口、降主动脉肺动脉转流在再次二尖瓣手术中的应用。方法 1995-04～2003-04在本院住院的11例曾经进行过二尖瓣手术，术后复发性二尖瓣患者，采用左后外侧剖胸切口，以降主动脉肺动脉转流建立体外循环的方法实施心内操作。结果 全部病人均未阻断主动脉，平均转流时间138分，术后引流少于300ml，病人均痊愈出院。结论 对于术后复发性二尖瓣病进行再次手术时，应用左后外侧剖胸切口，避开了原胸骨正中切口，减少了粘连的分离，手术操作简便，术野显露满意。     

妊娠合并大动脉炎

大动脉炎是原因不明、非特异性的动脉广泛阻塞性病变，主要侵犯主动脉及其主要分支和肺动脉，多见于30岁以下的妇女。妊娠、分娩对大动脉炎的影响未知，大动脉炎对妊娠的影响主要是动脉高血压引起的先兆子痫、心衰和脑血管意外，胎儿宫内死亡及发育迟缓。孕期应及时发现该病及其并发症，加强监护，控制血压，确定适当的分娩和麻醉方式。     

海拔4 300 m世居藏族与移居汉族青年心血管X线对比观察

目的：探讨高原世居与移居两种不同人群对高原低氧环境的适应机理。方法：对海拔４３００ｍ的２５名世居藏族与２５名移居汉族青年拍摄正位Ｘ线胸片，测量心血管有关指标。结果：移居汉族青年较世居藏族青年心高径、心脏面积及升主动脉宽径显著增大和心胸比率相差显著（Ｐ〈０．０５），右心室高径、主脉动脉干横径、肺动脉段突出度、右下肺动脉宽径、主动脉结宽径、主动脉长径、胸廓横径及肺面积增大非常显著（Ｐ〈０．０１）。结论     

剖胸未切除的肺癌经肺动脉介入治疗后再手术的体会

在选择性肺动脉介入治疗肺癌有明显疗效的基础上，对１８例经剖胸探查由于肿瘤侵犯肺门大血管、腔静脉、主动脉及心脏等而未能切除的巨大肺癌，在手术后进行选择性肺动脉插管，用抗癌药物对肺癌直接灌注治疗，使肺癌缩小后再次手术均获切除，且康复顺利。     

血浆C-反应蛋白对肺动脉高压患者病情的评估价值

目的探讨血浆C-反应蛋白对肺动脉高压患者病情的评估价值。方法收集116例确诊为肺动脉高压的患者及30例健康对照者,依据NYHA心功能分级,将肺动脉高压患者分为四组,比较各组患者平均肺动脉压、右心室收缩末期容量和射血分数,以及血浆C-反应蛋白和B-型利钠肽水平,同时进行Spearman秩相关分析血浆C-反应蛋白和B-型利钠肽水平与心功能的关系。结果①与健康对照组相比,肺动脉高压组患者平均肺动脉压和右心室收缩末期容量明显升高,而射血分数则明显降低(p<0.05);肺动脉高压患者随着NYHA心功能分级的加重,其平均肺动脉压和右心室收缩末期容量也逐渐则升高,而射血分数则逐渐降低;②肺动脉高压患者血浆C-反应蛋白和B-型利钠肽水平均不同程度升高,心功能Ⅳ级患者血浆C-反应蛋白和B-型利钠肽水平升高最明显(p<0.05)。Spearman秩相关分析结果提示肺动脉高压患者血浆C-反应蛋白和B-型利钠肽水平与心功能分级呈正相关,相关系数分别为r=0.894(p<0.05)和r=0.978(p<0.05)。结论肺动脉高压患者检测其血浆C-反应蛋白和B-型利钠肽水平,可以在一定程度上评估患者病情严重程度,具有一定的临床价值。     

彩色多普勒超声诊断主动脉夹层的临床探讨

目的探讨彩色多普勒超声诊断主动脉夹层的临床应用意义。方法对本院进行主动脉夹层手术治疗而且资料完整的患者25例进行总结分析。结果经手术证实，25例患者按Debakey分型分为：Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例。其中22例超声诊断与手术结果完全符合，诊断准确率为88％。结论彩色多普勒超声对主动脉夹层的诊断具有重要意义，可以作为主动脉夹层检查的的首选方法。