严格掌握经皮脊柱内镜技术的手术指征

正随着外科手术微创化时代的发展,经皮脊柱内镜技术的发展也取得了长足的进步,并逐渐走向成熟。经皮脊柱内镜技术是在YESS(yeung endoscopic spine system)技术基础之上逐渐发展起来的。所谓YESS技术,即美籍华人Yeung[1]于20世纪90年代研制了脊柱内镜YESS系统,并应用该系统采用后外侧入路经皮经Kambin三角进入椎间盘行髓核摘除减压的技术。Hoogland等[2]又在YESS技术基础上进行扩展改进,提出了TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技术,借助内镜直视下直接到达椎管内突出的髓核,并     

经皮侧后路腰椎间孔成形与经椎间孔完全内镜下腰椎间盘摘除术

一、背景 1992年,报道经侧后路内窥镜下进行腰椎间盘摘除术以来,许多学者报告了经椎间孔内窥镜下腰椎间盘摘除术的技术及疗效。完全内镜下腰椎间盘摘除术是指使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创腰椎间盘摘除手术,分为经椎间孔入路和经椎板间入路两类技术。Yeung等发明的YESS（yeungendoscopicspinesystem）系统是最早的完全内镜手术系统,最早的完全内镜下腰椎间盘摘除术是使用YESS系统经后外侧椎间孔入路进行的由盘内至盘外的操作技术,适用于椎间孔型及极外侧型椎间盘突出,对椎管内包含型突出及韧带下型椎间盘脱出也可以有效处理,但对椎管内脱出及游离髓核无法有效切除。     

内镜下腰椎间盘切除术相关技术的应用进展

正腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的微创治疗始于腰椎间盘的经皮穿刺技术[1],内窥镜被引入脊柱手术后出现了椎间盘镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)和经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。与非内镜技术相比,PELD可以在直视下去除神经根和硬脊膜的致压物以立刻缓解症状,亦可应用热消融技术缩小纤维环破口以降低复发率[2];与MED相比,PELD的操作通道直     

经皮完全内镜下脊柱手术技术的发展与现状

现代经皮内镜下脊柱手术技术的发展是建立在Yeung发明的YESS （ yeung endoscopic spine system ）脊柱内镜系统及YESS技术基础之上的。Ruetten，Hoogland等在YESS脊柱内镜系统基础上进行改进，并提出完全内镜技术（ full-endoscopic technique ）及TESSYS （ transforaminal endoscopic surgical system ）等概念。但这些脊柱内镜系统都是使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创脊柱手术，只是手术技术上不断改进以适应更复杂的病例，所以都可以称为完全内镜下手术技术。目前主要用于颈、腰椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、腰椎管狭窄症及慢性腰痛等疾病的治疗。     

经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症

目的 探讨经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症的安全性和疗效.方法 2007年12月-2009年3月,对16例确诊为极外侧腰椎间盘突出症患者在C臂X线机引导下采用经皮内镜椎间孔入路直视下气化切除突出的髓核组织,减压和松解受累神经根.采用视觉模拟评分法（VAS）对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分,末次随访同时采用改良MacNab标准进行疗效评价.结果 所有病例手术均顺利完成,手术时间40～90min,平均65min;出血量20～180ml,平均40ml;随访2-12个月,平均4个月.术后1个月及末次随访时与术前比较VAS评分均有显著性差异（P＜0.01）;按照Macnab标准评定,本组优12例,良2例,可2例.结论 经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症是安全有效的微创手术.     

椎间孔入路经皮脊柱内镜治疗无脱垂型腰椎间盘突出症的穿刺点位置选择研究

目的应用全腹三维重建CT测定内镜下经椎间孔入路Half-Half技术治疗无脱垂型腰椎间盘突出症的穿刺位点距离和穿刺水平角度范围,为经皮内镜腰椎间盘髓核摘除(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技术提供更全面精确的临床参考数据;通过术前测定的数据研究椎间孔入路PELD(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PETD)临床实践的有效性和安全性。方法回顾性分析2014年8月至2015年10月,我院应用PETD治疗的65例腰椎间盘突出症患者的影像学资料(包括全腹三维重建CT、腰椎三维重建CT和腰椎MRI),其中男38例,女27例;年龄25~73岁,平均(37.58±7.14)岁。术前通过全腹三维重建CT测定和明确以下影像学指标:椎间盘突出节段、穿刺入针点距离棘突的体表水平距离(D1)、关节突腹侧缘水平连线与皮肤交点距离棘突中点距离(D2)、横断面上入针最大水平角度α、横断面上入针最小水平角度β(穿刺时既不受小关节突阻挡,也不损伤内脏)。应用术前测定的数值指导PETD临床实践,结合术中穿刺位置情况,来判定测定的数值是否能够达到预期目的,并计算安全性和有效性的比率大小。结果术前全腹CT测量D1距离在L_(1~2)至L_5~S_1水平分别为8.4~10.9 cm、9.6~12.7 cm、11.1~14.3 cm、12.4~15.7 cm、13.6~15.9 cm,随目标节段的下降,旁开距离逐渐增大,且受患者体重指数的影响(P0.05)。D2距离同样受患者体重指数的影响(P0.05),在L1~2至L5~S1水平分别为12.2~15.9 cm、12.7~16.3 cm、13.4~17.6 cm、14.9~18.4 cm、15.1~18.5 cm。入针最大水平角度在L_(1~2)至L_5~S_1水平分别为17°~29°、14°~25°、11°~22°、6°~18°、6°~13°,不同体重指数患者入针角度差异无统计学意义(P0.05)。左、右侧入针最小水平角度在L_(1~2)至L_(3~4)水平分别为13°~16°、7°~13°、2°~5°,在下腰椎L_(4~5)和L_5~S_1节段则分别为2°~4°、0°~2°。按照术前设计的穿刺距离和角度,手术安全性和有效性的比率均达100%。结论可通过术前全腹CT判断入针点和入针角度安全有效范围。术前充分的影像学评估是制订个性化手术入路方案的基础,是椎间孔镜手术开展的基本要求,对提高手术安全性、成功率和临床疗效意义重大。另外对于下腰椎,采用水平角度10°~15°是安全且更有效的。     

经皮椎间孔入路全内镜技术治疗腰椎间盘突出症

一、前言 腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病,手术治疗方法可以分为传统开放手术和微创手术两大类。近些年来,微创脊柱外科以其创伤小、恢复快等优点,取得了快速的发展进步,在腰椎间盘突出症的治疗中获得了显著疗效。其中经皮内镜椎间盘摘除技术是目前创伤最小的镜下椎间盘摘除术式。经皮内镜技术通过带工作通道的硬杆状内窥镜在生理盐水持续灌洗下进行,可在直视下对病变椎间盘进行操作,因其操作全程在内窥镜下完成,故又称为全内镜技术。     

经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎退行性疾病的探讨

目的总结经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗老年腰椎退行性疾病的手术相关并发症,并探讨其防治方法。方法 2016年1月至2017年9月,我院采用PELD共治疗老年腰椎退行性疾病患者263例,其中男137例,女126例;年龄60～84岁,平均70.5岁;单纯腰椎间盘突出症78例,退变性腰椎滑脱症18例,腰椎管狭窄症96例,腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症71例。患者均有中到重度的下腰痛,伴(或不伴)下肢麻痛、间歇性跛行;均行腰椎正侧位及动力位X线片,腰椎间盘CT扫描以及腰椎MRI检查,术前通过一次或多次腰脊神经封闭术明确责任节段,所有患者诊断明确,至少保守治疗1个月无效。均在局麻及影像监视下行PELD。观察术中、术后并发症及其处理方法。结果随访3～24个月,平均13.5个月,共发生并发症及失败病例28例,发生率为10.64%。其中术后神经反应12例,3例行神经根封闭治疗后好转,9例行营养神经、消炎镇痛保守治疗后恢复。神经根损伤4例(包括1例合并硬脊膜损伤),均有肌力下降,经保守治疗3例恢复,1例合并硬脊膜损伤转为后路腰椎管减压椎间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF),术后1年肌力未恢复。硬脊膜破裂2例(包括1例合并有神经根损伤),1例术后无不适症状,保守治疗;1例合并神经根损伤,术后MRI证实脑脊液漏,转为PLIF手术,行腰大池引流,术后随访1年肌力未恢复。神经根周围血肿1例,术后MRI证实,再次PELD清除血肿。颅内高压症1例,术中昏迷,立即停止手术,予甲泼尼龙、甘露醇治疗后苏醒。复发4例,2例二次PELD术后好转;1例再行PELD、后路显微内镜腰椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)两次手术后好转;1例术后出现感染及间盘复发,再次行PELD清创、置管冲洗后好转。术后假性囊肿1例,MRI明确诊断,保守治疗后恢复。失败病例4例,术后症状无缓解或加重,均再次行经椎间孔入路腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)术后恢复。结论 PELD对情况复杂的老年性腰椎退行性疾病患者是较佳的选择,严格掌握适应证,正确认识其并发症及处置措施,不断提高手术技巧,可有效减少并发症的发生。     

三种经皮内镜椎间盘髓核摘除术治疗伴有高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症

目的：回顾性分析51例伴有高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症接受3种不同手术入路的经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）的手术安全性及临床疗效,并探讨3种不同手术入路的适应证。方法2010年8月至2013年4月,采用椎间孔、椎板间和经髂骨椎间孔3种手术入路的PELD治疗的伴有高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症的51例,其中男31例,女20例;平均年龄39（29～72）岁,平均病程6.7（3～23）个月,记录治疗方案选择及手术中转情况,手术时间、术中透视时间、术中及术后并发症发生情况。采用术前、术后3、6、12个月的视觉模拟评分（visualanaloguescales,VAS）评价患者腰痛、腿痛情况,Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityindex,ODI）评定功能恢复,术后12个月评价责任神经根功能。结果所有手术均完成,2例采用椎间孔入路的病例（椎间孔外合并椎间孔内型）中转为经髂骨入路完成手术。经髂骨入路平均手术时间长于经椎间孔入路和经椎板间入路,分别是75（65～110）min,45（35～80）min,50（40～90）min（P＜0.05）;术中透视次数经椎间孔入路16.5次、经椎板间入路2.6次、经髂骨入路33.4次。所有病例均获至少12个月随访,均无神经损伤、感染等并发症,经髂骨入路组有1例骶髂关节面的损伤,目前尚无复发病例。术后各组内各时间点腰痛VAS、腿痛VAS及ODI均较术前明显降低（P＜0.05）。椎间孔入路组：腰痛VAS、腿痛VAS及ODI分别由术前（28.1±5.9）分、（71.8±7.5）分、（38.6±4.5）分降至术后1年（3.3±2.5）分、（4.4±4.6）分、（7.2±2.6）分（P＜0.05）;椎板间入路组：腰痛VAS、腿痛VAS及ODI分别由术前（28.5±5.2）分、（71.0±5.8）分、（37.7±4.3）分降至术后1年（7.0±3.6）分、（4.7±4.7）分、（8.1±4.2）分（P＜0.05）;经髂骨入路组：腰痛VAS、腿痛VAS     

椎间孔镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究

目的：比较经皮椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy, PTED）和传统椎板开窗髓核摘除术（fenestrationdiscectomy,FD）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及探讨PTED的临床应用特点。方法采用前瞻性随机对照研究的方法,将我科2011年2月至2012年9月确诊为单节段单侧腰椎间盘突出症的80例患者,根据随机数字表法分为经皮椎间孔镜组（试验组）和常规椎板开窗组（对照组）,各40例。试验组在局部麻醉、G臂X线机引导下采用经皮椎间孔入路TESSYS穿刺技术,内镜下摘除突出的椎间盘髓核组织、进行神经根的减压和松解。对照组采用硬膜外麻醉,单侧椎板开窗减压、髓核摘除、神经根减压松解。术后随访13～29个月,平均19个月,按照Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityindex,ODI）、疼痛视觉类比评分（visualanaloguescale,VAS）、JOA评分和改良的Macnab标准评定手术效果。结果两组病例均顺利完成手术及随访。PTED组平均手术切口（0.7±0.2）cm,手术出血量（7.2±2.1）ml,手术时间（73.7±11.2）min,术后卧床时间（13.1±5.2）h,术后住院时间（3.5±0.7）天。FD组平均手术切口长度（3.2±0.4）cm,手术出血量（47.5±11.3）ml,手术时间（52.4±8.5）min,术后卧床（98.7±19.6）h,术后住院时间（13.4±2.3）天。两组病例术后ODI、VAS与术前比较,均明显改善（P＜0.05）,两组患者术后1年的JOA评分改善率差异无统计学意义（P＞0.05）;按照改良的MacNab法评定两组术后1年的疗效优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 PTED和FD均能有效治疗腰椎间盘突出症,在严格把握手术适应证的前提下,PTED具有手术创伤小、术后恢复快等优点。PTED近期疗效与FD相近,长期疗效有待进一步临床研究。     

经皮内镜椎板间人路微创治疗青少年腰椎间盘突出症

目的探讨经皮内镜椎板间入路微创治疗青少年腰椎间盘突出症的适应证、手术技巧及临床疗效。方法2010年1月至2012年1月采用经皮内镜椎板间入路微创治疗青少年腰椎间盘突出症患者25例,其中男19例,女6例,年龄13-18岁。记录患者病史、体征、影像学检查结果,采用Oswestry残障指数（oswestry disability index,ODI）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Nakai分级评定临床疗效。结果25例患者均获得随访,平均随访19．7个月（13～26个月）。术后随访患者ODI、VAS评分均较术前有明显下降,差异有统计学意义（P〈0．01）。根据Nakai分级：优17例,良6例,中2例,优良率92％。结论经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术具有创伤小、患者恢复快、疗效确切等优点,是治疗中央型和旁中央型青少年腰椎间盘突出症安全、有效的方法。     

促进经皮腰椎内镜技术的健康发展

With the development and evolution of percutaneous lumbar endoscopic techniques in recent 2 decades, more and more lumbar spine disorder can be solved with minimally invasive spine surgery, especially in lumbar disc herniation and chronic low back pain. A series of percutaneous endoscopic discectomy techinques have been established for different sorts of lumbar disc herniation, including YESS technique, far lateral approach transforaminal endoscopic discectomy, TESSYS technique, percutaneous foraminoplasty, interlaminar approach percutaneous endoscopic discectomy, interlaminar full endoscopic discectomy, etc. As to chronic low back pain, postolateral transforaminal endoscopic selective discectomy, thermal annuloplasty and dorsal endoscopic rhizotomy are developed to treat discogenic low back pain and lumbar zygopophyseal joint pain respectively. Although above-mentioned techniques need further evolution, rational application of these techniques can benefit most of the patients with lumbar disc herniation and chronic low back pain.     

椎间孔入路经皮内镜技术摘除脱出髓核36例报告

目的：分析椎间孔入路经皮内镜技术治疗脱出型腰椎间盘突出症的困难性及其处理对策。方法2011年2月至2014年2月,采用椎间孔入路经皮内镜技术治疗36例脱出型腰椎间盘突出症,男21例,女15例,平均年龄41岁。突出节段L3～42例、L4～523例、L5～S111例。基于Lee分类法,将36例脱出分类为重度头端脱出5例、轻度头端脱出7例、轻度尾端脱出15例、重度尾端脱出9例。首先采用“Between”技术摘除椎间隙平面脱出物并行硬膜外松解获得操作空间,然后将鞘管移向脱出方向采用“椎管内”技术镜下摘除剩余脱出物。结果平均手术时间为108min。术后短期大腿前方麻木4例、短期髂腰肌肌力下降1例、硬脊膜损伤合并多根神经根损伤1例、出口神经根损伤1例且脱出髓核摘除不彻底,其余35例脱出髓核摘除彻底。平均随访时间16（3～38）个月,术后第1天腰痛VAS）、腿痛VAS评分（visualanaloguescale）较术前改善（P＜0.01）,术后3个月VAS、JOA腰痛评分（japaneseorthopaedicassociationscores）、Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityindex,ODI）指数较术前改善（P＜0.01）,MacNab疗效优25例、良7例、可3例、差1例。随访期内无复发与再手术。结论椎间孔入路经皮内镜结合应用“Between”技术与“椎管内”技术治疗绝大部分脱出型腰椎间盘突出症可获得良好的疗效,椎间孔扩大成形、初始通道建立与鞘管椎管内移动、镜下脱出髓核的准确判断是其技术关键,但对重度脱出仍然是一项挑战,其手术失败率、并发症发生率较高。     

经皮内镜椎板间入路微创治疗游离脱垂型L5～S1椎间盘突出症

目的：探讨经皮内镜椎板间入路微创治疗游离脱垂型L5～S1椎间盘突出症的手术技巧及临床疗效。方法2010年1月至2012年6月,我科采用经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（percutaneousendoscopicinterlaminardiscectomy,PEID）微创治疗游离脱垂型L5～S1椎间盘突出症94例。其中男53例,女41例,年龄13～56（平均29.69）岁。采用疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityindex,ODI）、改良MacNab评价临床疗效。结果平均随访26.5（12～37）个月。平均手术时间（66.4±8.4）min。每台手术术中平均透视时间（0.5±0.2）s。所有患者术后腰腿痛、感觉肌力减退均有不同程度的缓解。术前、术后1天、术后1、3、6、12个月腰痛VAS评分分别为：（5.40±1.12）分,（3.36±0.96）分,（1.86±0.99）分,（1.18±0.83）分,（0.78±0.62）分,（0.58±0.64）分;腿痛VAS评分分别为：（8.40±0.95）分,（2.66±1.53）分,（1.98±1.00）分,（1.20±0.81）分,（0.82±0.66）分,（0.68±0.62）分。术前、术后1、3、6、12个月ODI指数分别为：51.88±8.88,33.22±10.33,23.46±7.47,15.10±5.72,10.38±5.93。术前与术后各时段腰腿痛VAS评分及ODI指数差异有统计学意义（P＜0.01）。末次随访时改良MacNab评价疗效,优良率94.7%。结论经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术微创治疗游离脱垂型L5～S1椎间盘突出症具有创伤小、出血少、术中透视少、术后恢复快等优点,其近期疗效确切,远期结果有待进一步随访。     

正确认识经皮椎间孔镜技术

Percutaneous endoscopic lumbar discectomy ( PELD ) technique provides high-quality images and clear spine anatomical structure to help surgeons analyze the pathological reason of pain in patients. For minimally invasive surgical treatment of lumbar disc herniation, PELD technique should be recommended except for some special cases. For a good surgeon of minimally invasive spine technique, he should not only understand and master new techniques of minimally invasive spinal surgery, but also the proper selection and application to achieve a multiplier effect. In the choosing of PELD or MED technique, every surgeon should make decision based on the technical level and the condition of medical equipments in the hospital. The most common risk factors of PELD are postoperative intervertebral infection, nerve root injury, dural tear, spinal bleeding and scar adhesions. Although these complications may occur in any spinal surgery, but the occurrence rate of these complications in PELD is the lowest comparing with other minimally invasive spine techniques.     

脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展

腰椎间盘突出症（1umbar disc herniation,LDH）为常见病、多发病。近十余年来,脊柱内窥镜技术在治疗LDH的应用上日趋成熟,开展内窥镜下腰椎间盘手术的医院越来越多,手术效果亦得到越来越广泛的认可。     

经皮内镜椎板间入路治疗钙化型腰椎间盘突出症早期临床疗效分析

目的：探讨经皮内镜椎板间入路技术治疗钙化型腰椎间盘突出症的临床疗效及手术技巧。方法2011年11月至2013年6月,我院收治的钙化型腰椎间盘突出症患者共56例,分别采用经皮内镜椎板间入路手术（I组,28例）和传统开窗手术（II组,28例）治疗。于术前及术后1天、3个月、6个月,采用Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityindex,ODI）、视觉疼痛模拟评分（visualanaloguescale,VAS）和MacNab改良的疗效评定标准对患者进行评估,并统计手术时间、术中出血量、切除骨量、术后并发症、住院时间等指标。结果两组手术疗效明显,术后1天、3个月、6个月两组VAS评分分别为（3.52±0.23,2.99±0.11,3.15±0.19;4.02±0.23,3.48±0.13,3.03±0.04）,较术前（7.36±0.29;7.29±0.28）均有明显改善;ODI指数分别从术前（70.18±1.63;69.82±1.31）降至（34.24±1.39,32.84±1.38,33.33±1.40;36.51±1.39,33.50±1.50,32.48±2.87）,术后6个月两组VAS评分和ODI指数差异均无统计学意义（P＝0.34,P＝0.80）。术后6个月,依据MacNab标准,两组患者优良率差异无统计学意义（96.4%∶92.9%,P＝0.62）。I组在术中出血量、切除骨量、住院时间均明显优于II组（P＜0.001）;手术时间I组长于II组（52.93±6.66分：41.79±7.85分,P＜0.001）。术后并发症,I组2例下肢麻木,1例硬膜破裂;II组1例下肢麻木,4例经保守对症治疗后均痊愈,无永久性神经损害或症状加重。结论与传统开窗手术相比,经皮内镜椎板间入路技术治疗钙化型腰椎间盘突出症可以达到相同的临床疗效,同时具有组织损伤小、手术时间及住院康复时间短等优势。