7种药物有效血药浓度参考范围的探讨

目的:探讨7种药物的有效血药浓度参考范围。方法:通过咨询已经开展治疗药物监测(TDM)医院的工作人员,查询药品说明书,出版的书籍及检索相关文献,分析能够达到药物治疗目的的最低有效浓度和出现中毒反应的最小中毒浓度,作为临床TDM值的参考范围。结果:初步确定了万古霉素、卡马西平、丙戊酸钠、地高辛、环孢素、他克莫司和吗替麦考酚酯TDM监测指标及其参考范围。结论:药物TDM监测指标参考值可以为临床药师提供参考,给临床医师个体化用药提供了药物调整剂量的依据,确保药物疗效。     

2603例地高辛血药浓度监测数据分析

目的:分析地高辛血药浓度与患者年龄、性别的关系,阐述治疗药物监测(TDM)对地高辛合理应用的意义。方法:建立地高辛Access数据库,对首都医科大学附属北京天坛医院2003～2011年地高辛TDM结果进行分析。结果:因治疗范围窄,毒副反应大,地高辛的血药浓度监测对临床安全、有效使用意义重大,但患者的个体用药信息缺乏,限制了地高辛个体化用药的发展。结论:TDM已被临床广泛认可,但仍需医师、药师共同努力,结合TDM结果与其他临床信息,实现地高辛的个体化治疗。     

临床药师利用处方自动筛选系统对临床治疗药物监测的干预作用

目的:探讨临床药师利用处方自动筛选系统(PASS)对临床治疗药物监测(TDM)干预作用的意义。方法:2011年11月,临床药师每2d通过PASS工作站筛选出使用地高辛、氨茶碱、万古霉素住院患者,对判断出需行血药浓度监测的患者进行干预。结果:筛选出需行血药浓度监测的患者:地高辛组35例、氨茶碱组57例、万古霉素组36例。干预前医生主动行血药浓度监测的患者:地高辛组2例、氨茶碱组1例、万古霉素组5例,干预后医生听从建议行血药浓度监测的患者:地高辛组23例、氨茶碱组36例、万古霉素组24例。结论:临床药师依托PASS系统对需行血药浓度监测患者进行干预,提高了医生对TDM的认识,保障药物治疗的有效性和安全性。     

医药联合门诊促进慢病患者合理用药效果评价

目的探讨临床药师与专科医师开展医药联合门诊促进慢病患者合理用药的效果。方法选取医院2019年1月至6月门诊慢病患者1000例,随机分为观察组和对照组,各500例。对照组患者在普通门诊就诊,观察组患者在医药联合门诊就诊,临床药师予以药学干预。对比两组患者的处方合格率、不良反应发生率、患者满意度、处方指标及患者关怀指标。结果观察组处方合格率为99.00%,明显高于对照组的90.80%(P<0.01);观察组药品不良反应发生率为5.00%,明显低于对照组的12.00%(P<0.01);观察组患者满意度评分为(94.10±4.70)分,明显高于对照组的(82.20±9.30)分(P<0.01);观察组患者处方指标较对照组明显改善(P<0.01)。结论开展医药联合门诊,进行"医药一体化"的一站式服务,可提高药学服务质量,促进慢病患者的合理用药。     

104例新生儿地高辛的应用与治疗药物监测

目的:分析我院新生儿地高辛的使用与治疗药物监测(TDM)情况,为临床合理用药提供参考。方法:收集我院2016-2020年应用地高辛的新生儿病例,对患儿一般资料、地高辛用药剂量、给药频率、给药途经、治疗药物监测情况及临床结局进行回顾性分析。结果:共纳入104例应用地高辛的住院新生儿,其中早产儿43例,足月儿61例,维持剂量分别为(7.0±2.4)、(8.2±1.5)μg/(kg·d)。约96.2%的患儿采用q12h给药,93.3%患儿口服给药。78例(75.0%)患儿开展了TDM,以0.5～2.0 ng/mL为谷浓度参考范围,有25例(24.0%)患儿血浆药物浓度超出参考范围上限,无低于参考范围下限的病例。早产儿与足月儿按推荐剂量给药时血药浓度均为(1.7±0.7)ng/mL,临床治愈率分别为50.0%和61.8%。结论:新生儿尤其早产儿对地高辛较为敏感,建议密切监测药物浓度与不良反应,临床药师可提供新生儿地高辛个体化药学服务,促进临床合理用药。     

945例次血药浓度监测结果分析

目的对我院治疗药物浓度监测数据进行分析,为临床合理用药提供参考。方法采用系统回顾性方法,对我院2003年11月～2006年5月期间292例患者945次血药浓度结果进行分析。结果血药浓度治疗窗内:卡马西平最高(80.6%),地高辛最低(27.5%);剂量不足:地高辛最高(61.2%),中毒剂量:地高辛最高(11.3%);除环孢素外,1例患者测定一次血药浓度的比例均高于60%;癫痫类药物:罕见1位患者测定次数多于3次;环孢素:1例患者监测次数大于5次的为51.9%。结论TDM在我院开展,多种原因导致药物未在治疗窗内,监测次数偏少。临床药师和医师应联合,充分利用TDM技术,建立一个长期有效的治疗方案,最大限度保障患者用药安全、有效、经济、合理。     

治疗药物监测信息化管理体系的构建与应用成效

目的 探讨临床药师参与的治疗药物监测（TDM）信息化管理体系的构建及应用成效。方法 药学部联合医务科、信息科通过对HIS系统的改造,建立信息化的TDM管理模块,该模块涉及住院医师工作站、医师手机端App和临床药师工作站。比较TDM信息化管理体系实施前（2021年）与实施后（2022年）的临床药师TDM干预率、干预成功率、血药浓度达标率及临床满意度。结果 TDM信息化管理体系实施后,临床药师TDM干预率由实施前的40.6%升至100.0%,血药浓度达标率由实施前的59.4%上升至77.0%,差异均具有统计学意义（P <0.05）;临床药师TDM干预成功率与实施前均在80%左右,且差异无统计学意义。医师对TDM模块和对临床药师解读报告的专业水平满意度较高。结论 TDM信息化管理体系的实施,可有效提高临床药师TDM干预率和血药浓度达标率,有助于提高药物治疗的有效性和安全性。     

临床药师参与新生儿万古霉素治疗药物监测的临床实践

目的 探讨临床药师在参与新生儿万古霉素治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）临床实践中发挥的作用，为医师调整给药方案提供参考。方法 采用回顾性分析方法，收集符合条件的新生儿31例，对其一般情况、病原学检查、血药浓度监测结果、影响血药谷浓度的因素、药物疗效及药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）等结果进行统计分析。结果 31例患儿中，新生儿脓毒血症占46.34%；病原学检查88.00%为革兰阳性菌，其中多重耐药菌占77.27%。初次血药谷浓度监测范围在10~20 μg·mL^-1的患儿仅占32.26%，医师采纳临床药师干预建议后谷浓度的达标率提高至83.33%（P<0.05）；给药间隔与血药谷浓度呈负相关（P<0.05）。本次研究万古霉素治疗有效率80.65%，且未发生万古霉素相关ADR。结论 万古霉素在TDM下治疗由革兰阳性菌引起的新生儿重症感染疗效确切，但经验性用药后血药谷浓度达标率低，医师采纳临床药师干预建议、减少给药间隔可显著提高血药谷浓度，为医师调整给药方案提供了参考。     

1882人4092次治疗药物监测数据统计及结果分析

目的:对我院治疗药物监测(TDM)数据统计分析,评估患者进行TDM测定的次数、血药浓度分布情况及测定的效果和意义。方法:统计分析我院1 882位患者4 092次的TDM结果,其中环孢素502人1 207次;丙戊酸604人1073次;地高辛776人1 207次。结果:分析发现,环孢素、丙戊酸和地高辛首次监测结果在有效治疗窗内的分别占41.4%、40.73%和42.27%;3种药物的监测次数为1次的构成比分别为44.1%、70.9%和74.2%;测定2次的比例都小于17%;在所有测定3次和4次的患者中,3种药物的监测结果在治疗窗内的构成比分别为47.7%、27.6%和44.6%,而血药浓度低于治疗范围的构成比分别为42.8%、61.7%和45.6%。结论:TDM虽然广泛应用,但是由于多种原因导致监测次数偏少;即使监测多次,结果达标情况仍不理想,需要引起临床的高度重视,临床药师也要从药学监护的高度,加强患者依从性的教育,最大限度保证用药的安全和有效。     

药师临护制度在临床抗肿瘤药物应用中的实践与研究

目的探讨药师临护制度在临床抗肿瘤药物应用中的效果,促进肿瘤科合理用药。方法将680例肿瘤科住院患者根据药师临护制度实施时间分为观察组和对照组各340例。观察组配备专门的临床药师,参与到临床治疗和护理的全过程;对照组未实施药师临护制度。对2组临床用药情况进行比较。结果 2组均未发生用药事故。观察组不合理用药、药物不良反应发生率均低于对照组,平均用药种类、平均用药费用均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论药师临护制度可有效提高肿瘤科临床用药效果,降低不合理用药和药物不良反应的发生率,对保障患者用药安全具有重要意义。     

社区药师对糖尿病患者进行家庭用药指导的效果分析

目的探讨社区药师通过家庭用药指导参与糖尿病慢病干预的效果。方法100例血糖控制不理想的2型糖尿病患者作为研究对象,按照动态随机分组法分为对照组和观察组,每组50例。对照组采用常规干预,观察组采用社区药师家庭用药指导。比较两组患者的饮食、用药、运动、血糖检测依从性,干预前后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平,生活质量量表(SF-36)评分及用药指导满意度评分。结果观察组患者的饮食、用药、运动、血糖检测依从性分别为96.00%、96.00%、98.00%、94.00%,均高于对照组的84.00%、82.00%、86.00%、80.00%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。干预后,两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均较本组干预前降低,且观察组均低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的SF-36评分为(88.97±4.16)分、满意度评分为(90.86±3.59)分,均高于对照组的(76.12±4.11)、(83.50±3.20)分,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论社区药师参与糖尿病慢病干预,提供家庭用药指导能够显著提高患者的依从性并改善血糖水平,提高患者的生活质量,提升其干预满意度,应用价值较高,值得推广。     

临床药师参与医药护联合门诊对腹膜透析患者的干预效果

目的：探讨临床药师参与医药护联合门诊对腹膜透析（PD）患者的干预效果。方法：选择2018年8月到2019年8月在广州医科大学附属第二医院进行连续复诊的PD患者94例，按照随机数字的方法将患者分为对照组（n=47）和观察组（n=47），对照组使用常规门诊工作流程，观察组使用临床药师参与医药护联合门诊模式，对比两组干预前（T1）、干预后4个月（T2）、6个月（T3）、1年（T4）的用药依从性、对药物认知和血压控制情况。结果：在干预期间，临床药师总共接诊观察组患者515人次，提供药物咨询509次，其中咨询血压的控制占29.47%，居于最高位。观察组患者的用药依从性评分和药物认知评分均高于对照组（P<0.05），观察组患者的收缩压、舒张压均明显低于对照组（P<0.05），血压达标率显著高于对照组（P<0.05）。结论：临床药师参与PD患者的医药护联合门诊，提高了患者用药依从性和对药物的认知水平，有助于血压的控制。     

不同药学服务模式对患者用药依从性的影响

目的:观察药师提供不同服务模式对患者用药依从性的影响。方法:将门诊患者320例按取药服务模式随机分为2组,对照组采用传统取药方式,试验组为患者提供药物咨询、用药指导及与药物相关的药学服务,随访患者用药依从情况,观察药师对患者用药依从性的影响。结果:试验组患者用药依从性(96.51%)明显高于对照组(85.41%),2组患者用药依从性有显著性差异(P<0.01)。结论:药师的不同服务模式对患者用药依从性具有重要影响。     

临床药师在肿瘤科提供药学服务的工作模式探讨

目的:探讨临床药师参与肿瘤科临床工作的切入点和工作模式。方法:临床药师通过参与肿瘤科临床查房、举办药物知识讲座、总结用药问题并及时反馈、加强与临床医护人员的沟通,从药物应用的细节入手,为患者提供个体化用药教育。结果:临床药师通过掌握指南和化疗药物的特性,参与化疗方案的制订、实施、监护,确保了患者用药安全、有效。结论:推荐个体化用药方案、关注肿瘤化疗护理工作中的药学监护点、为肿瘤患者提供个体化用药教育,可以作为临床药师参与肿瘤科临床工作的切入点,并以此构成工作模式。     

认知行为疗法在抑郁症维持治疗中的临床效果分析

目的探讨认知行为疗法(CBT)在抑郁症维持治疗中的临床效果。方法63例抑郁症患者,采用随机数字表法分为观察组(31例)和对照组(32例)。两组患者维持原抗抑郁剂种类及剂量不变,观察组在原有抗抑郁药治疗基础上联合CBT。比较两组患者治疗后3、6、12个月末服药依从性、复发情况,治疗前及治疗后3、6、12个月末汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。结果门诊随访,治疗后3、6、12个月末,观察组患者服药依从性分别为100.00%、96.77%、93.55%,均高于对照组的81.25%、71.88%、62.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后3个月末,两组患者复发率、HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6、12个月末,观察组复发率分别为0、3.23%,低于对照组的15.63%、28.13%,观察组HAMD评分分别为(6.75±1.92)、(6.86±1.73)分,低于对照组的(12.02±2.84)、(13.16±1.96)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论CBT能提高抑郁症患者服药依从性,降低复发风险,在抑郁症维持治疗中的临床效果明显。     

临床药师参与门诊甲亢患者治疗的药学服务实践

目的探讨临床药师随同医师坐诊,参与门诊甲亢患者治疗的药学服务效果。方法将156例门诊甲亢患者随机分为干预组和对照组。对干预组进行用药教育,建立用药档案,参与用药方案调整;对照组由门诊医生进行常规治疗。统计药物咨询例次及内容,观察2组患者的依从性、不良反应发生情况及药物疗效。结果药学咨询468例次,其中患者咨询390例次,医师咨询78例次。咨询内容中药物的用法用量占42.31%;对治疗方案的调整,药师意见被采纳率为86.27%。与对照组相比,干预组依从性明显增高,不良反应发生率减少,治疗效果更好(P<0.05)。结论临床药师随同医师坐诊,参与门诊甲亢患者的治疗,提供药学服务,能协助医生更好地做到安全、有效、合理的药物治疗,提高药学服务质量。     

全程化药学监护对房颤患者抗凝治疗的影响

目的：评估临床药师通过实施全程化药学监护,参与房颤患者抗凝治疗管理的效果。方法：选取2016年5月-2017年7月于某院心血管内科病房住院且首次服用华法林抗凝的房颤患者共计101例为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和干预组。对照组患者入院后给予常规抗凝治疗,由医生及护士实施抗凝治疗方案。干预组在对照组的基础上,由临床药师实施全程化药学监护。比较2组患者INR在目标范围时间的百分比（the percentage of INRs within the therapeutic range,TTR）、出院后不同时间段国际标准化比值（international normalized ratio,INR）达标率、出院后一年内不良事件发生率。结果：干预组的TTR为（50.23±20.71）%,高于对照组的（34.81±22.99）%,差异有显著性（P<0.05）。患者出院后3 d干预组INR达标率高于对照组,但差异无显著性（P>0.05）,出院后5 d、7 d、14 d干预组的INR达标率均高于对照组,差异均有显著性（P均<0.05）。干预组不良事件的总发生率低于对照组（2% vs.7.84%）,但差异无显著性（P>0.05）。结论：临床药师参与房颤患者抗凝治疗管理,可帮助患者加快INR达标速度,提高抗凝治疗质量,但仍需加强管理,使抗凝治疗更加安全、有效。     

专业背景差异对报告药品不良反应的影响

目的：研究医务人员专业背景差异对报告药品不良反应的影响，为拓展药品不良反应监测，提高监测质量提供依据。方法：收集2006年全国药品不良反应监测网络上海地区数据库中11306条报告记录，导入AC-CESS分析，比较各种专业医务人员ADR呈报的特点，包括ADR性质、涉及药品、累及组织器官、潜伏期等。结果：医生的报告占总报告数的66．06％，高于护士（25．93％）和药师（8．00％）。肝胆系统损害在医生、药师中的报告分别占1．13％和0．86％，护士没有对该系统损害的报告。抗菌药在不同专业医务人员的报告中均占总报告量的60％左右，列于第一位。抗分枝杆菌药物在医生的报告中占2．64％，显著高于药师和护士的报告（0．31％，0．41％）。医生、药师、护士所报告的ADR的平均潜伏期分别为9，7，2d。结论：不同专业的医务人员ADR报告有着其自身的特点，认识、发现ADR的角度也有不同。在ADR的辨认和识别的过程中，医师较多受到反应的药源性特征、体检和实验室诊断检查的提示，药师较多受药物本身的药理作用提示，而护士较易受到ADR发生时间提示的影响。应用数据志愿报告的数据，必须慎重和科学。     

临床药师提供的药学服务对他汀类药物治疗服务系统建设的影响研究

目的探讨临床药师主导的药学服务对他汀类药物治疗服务系统构建及评价的影响。方法200例服用他汀类药物治疗的老年(62~88岁)患者,按随机原则分为药师干预组和对照组,每组100例。对照组通过传统用药护理、发放宣教手册、电话回访实施干预;药师干预组在对照组基础上结合药师小组在临床前行讨论模式,经由本社区居委会领导精选交流及协调,每周按时由合格教师或临床药师构建成服务小组,为社区提供免费药学服务和充分培训,进而可更好完成药品使用审评数据分析及收集。对比两组干预前后用药相关问题(DRP)发生情况及药物治疗收益(安全性、有效性、经济性、适当性)。结果干预后,药师干预组DRP发生率30.0%低于对照组的70.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后,两组的DRP出现条目数、DRP总药物数量、DRP处方药数量均较干预前减少,且药师干预组减少量更多。干预后,药师干预组药品不良反应(ADR)、重复用药、相互作用、潜在不适当用药(PIM)、其他用药问题发生率分别为13.0%、1.0%、1.0%、2.0%、25.0%,均低于对照组的26.0%、7.0%、7.0%、10.0%、40.0%,差异有统计学意义(P<0.05);药师干预组用药信念好、用药认知好的占比和近3个月就诊率均高于对照组,欧洲视觉模拟标尺法(QOL EQ-VAS)评分低于对照组,医保用药数量、用药数量、月药费均少于对照组,剂量不当、治疗不足的占比均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预后用药依从性好、超适应证、无适应证的占比和欧洲五维健康量表(QOL EQ-5D)评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论以临床药师为主导的药学服务,能显著提高老年患者用药安全性、有效性、经济性和适当性,临床药师地位得到提高以及公众的认同。     

心脏瓣膜疾病抗凝治疗的医护药共同管理模式的实践

目的探索实践抗凝治疗的医护药共同管理模式。方法针对心脏瓣膜疾病患者住院期间和出院后的抗凝治疗,探索医护药共同管理模式:医生通过制定围术期抗凝方案、抗凝宣教、门诊+微信群进行抗凝管理;护士通过向患者解释、指导、执行抗凝方案、护士查房、VTE评估、出院宣教、电话随访+上门随访进行抗凝管理;临床药师通过药师查房、宣教、审核医嘱、联合门诊进行抗凝管理。结果通过临床反复的探索和实践,某院将临床药师纳入到抗凝管理团队,宣教重心前移,同时加强住院期间和出院后医护药合作、细化分工,建成了较为科学的医护药共同管理模式,显著提高了患者的华法林抗凝知识,提高了患者的抗凝依从性。结论医护药共同管理模式覆盖抗凝治疗的全过程,提高了抗凝管理的安全系数,有非常大的临床应用价值。