规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

病历书写质量分析

目的:通过对病历书写中的常见问题进行分析,找出提高病历质量的要素。方法:抽查2002年我院分部全年出科病案中的1920份,对照有关标准分析其书写质量。结果:在1920份病案中585份存在着不同程度的缺陷,占所检查病案的30.47％。结论:病历质量缺陷现象比较普遍,要提高书写质量,首先是要提高对病案重要性的认识;其次要加强各级管理,从制度和机制上解决问题;再次须强化三级监控网络。     

病历书写质量分析与改进

客观科学地评价我院病案的质量和水平,推动医院病历书写质量持续改进。根据2010年《病历书写规范》和《四川省中医病历评分标准》,对我院出院病历1468份进行评分,归纳存在的主要问题。甲级病案率90.5%,乙级病案率9.3%,可见病历书写质量还需持续改进。     

病历书写质量管理与实践

目的总结病历书写评比和技能比武活动的做法和体会,探索改进方法,提高病历书写质量合格率。方法随机抽取病案,专家分工,流水作业评价,设定权重系数。结果甲级病案率97．1％,病案合格率90．1％。结论病历书写要不断持续改进,开展教育和培训,才能达到要求。     

环节质控对电子病历质量的影响

目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法 随机抽取2012 年7 月到2012 年12 月终末病案6200 份和2013 年1 月至2013 年6 月通过网络环节质控电子运行病历6200 份,并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果 2013年1 月-6 月较2012 年7 月-12 月病案甲级率升高4.46%（P ＜0.01）,乙级率下降4.43%（P ＜0.01）,丙级率由0.03%降为0%;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降。结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量。     

病历书写规范化培训及体会

目的提高医师的病历书写质量,保障医疗安全,规避医患纠纷。方法通过讲授病案书写要求,相关的法律法规和规章制度,分析病历书写存在的缺陷,有针对性地开展病历书写规范化培训。结果增强了医师对病历规范化书写的重要性的认识,完善了他们在病历规范化书写方面及相关规章制度和法规方面存在的知识缺陷,提高了病历书写的基本技能。结论病历书写规范化培训是有效和必要的。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。     

3000份运行病历缺陷分析

目的通过运行病历质量监控,提高病案书写质量。方法对3000份运行病历进行质量监控并对存在的缺陷进行统计分析。结果缺陷病案1134份,其中缺陷项目共3360项,平均1.12项/份。结论运行病历是病案质量监控的关键,要把病历缺陷消灭在萌芽状态,才是保证终末病案质量的有效措施。     

强化病历书写 提高医疗质量

病案质量是医疗水平的综合反映,是基础医疗工作的关键环节.强化病历书写质量意识,对病历质量进行检查分析,常抓不懈,以促使临床医师重视病历的书写,提高病历质量进而提高医疗质量.     

电子病历书写时限质控体会

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量,保障医疗安全。方法利用电子病历系统,对2012年1-12月份10595份运行病历的入院记录、首次病程记录、医嘱、手术记录的书写时限进行监控。结果经过一年多以来持续不断地周周检查、通报、整改、反馈,并落实奖惩措施,使病历书写及时率从56.25%提高到93.2%,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效地监控病历完成时间,从而加强病历质量的环节管理,提高病历质量。     

住院病历质量检查、分析及对策研究

目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范（2010版）》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全＂三级＂质控体系,进一步提高病历书写质量。     

对病历终末质量监控评分的思考

目的病历的终末质量监控、病历评级打分自20世纪80年代以来已经进行了20余年,主要为提高医务人员的病历书写质量,此举曾推动了各级领导和医务人员对病历书写的重视,病历书写质量得到一定的提高.然而在漫长的岁月中病历书写的内在质量并没有得到更多的改善,一些单位对病历的评价实质是流于对病案书写格式的评定,人为的提高病案的甲级率,对病历内涵质量的监控力度不够,修改病历的行为没有减弱.真实完整地写好病历记录乃是医师的天职,甲级病历应是医师们尽职尽责书写完成的,不能为了医院达标上等提高评分.医疗事故处理条例颁布以来,许多医疗纠纷都对病历书写纠缠不清,甚至某一疏漏遭致败诉.结果临床医师要加强自律,身体力行写好病历,严格执行三级医师查房制,作好病历书写的环节质量控制,促进医疗质量和病历书写质量的提高,确保医疗安全.     

2005～2007年我院病历质量分析

目的：为了提高病案质量、增强病历法律证据意识，防范医疗纠纷。方法：对我院2005-2007年住院病历首页、病历、病程记录、其他内容四大方面的病案质量进行终末质检。结果：对三年的归档病历终末质检出的结果进行综合分析比较，较全面、准确地反映出病案质量的情况。结论：实施对运行病历的质量监控，加强医务人员法律意识和书写病历的责任心，强化“三基”理论的培训和考核，执行奖罚制度是提高病案质量、防范医疗纠纷的关键。     

基于电子病历的病案质控思索

提出在电子病历系统中将病历书写和质控管理进行衔接和融合,使质控管理参与到病历产生的全生命周期,保证电子病历的准确性、及时性、规范化,提高病案书写的基础和环节质量.     

实行病历书写基本规范疑难情况的思考

目的探讨实行《病历书写基本规范》遇到疑难情况时正确性解决的思路。方法对在实行《病历书写基本规范》中遇到的四种情提出解决的思考。结果此种解决思考符合《病历书写基本规范》的法理范畴,临床医生乐于接受。患者和社会也认可。结论实行《病历书写基本规范》疑难情况的思考是解决病历书写规范难题,提高病案质量的一种行之有效的方法。     

初检在病历质量检查中的作用

病案初检就是将病历质量检查中较容易检查且较重要的内容分解出来,对每份出院病历先进行初步的筛查,对漏页、漏项进行补救。初检促进病历书写质量的提高,促进环节质量的重视,规范医疗行为,减少人力成本。病案管理员应积极参与初检工作,发挥专业特长和管理职能,提升病案管理的地位。