基于在线质控引擎的电子病历系统

在医疗信息化发展过程中,以电子病历为中心的临床诊疗信息化成为数字化医院建设的重点。电子病历在将病历书写电子化和结构化处理的同时,更需要与病历质量控制功能结合。现有的电子病历实现的病历书写和质控管理大多还局限在原有三级质控机制上,存在一定的滞后性和误差遗留问题。因此,探讨了在电子病历系统中如何将病历书写和质控管理更好地衔接和融合,从而使质控管理参与到病历文档产生的全生命周期,提高电子病历系统的准确性、及时性,保证规范化电子病历文档数据进入,为后期临床病历数据的科研分析奠定良好的数据基础,真正提高电子病历使用价值。     

对电子病历系统全程质控管理的探讨

电子病历系统给医院的医疗管理和医生的病历书写带来了便捷,但也带来了病历质量控制方面的难题.从"事先"、"环节"、"事后"三个方面对电子病历系统质控管理的方法和对策,是病历全程质控管理的有效保障.     

环节质控对电子病历质量的影响

目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法 随机抽取2012 年7 月到2012 年12 月终末病案6200 份和2013 年1 月至2013 年6 月通过网络环节质控电子运行病历6200 份,并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果 2013年1 月-6 月较2012 年7 月-12 月病案甲级率升高4.46%（P ＜0.01）,乙级率下降4.43%（P ＜0.01）,丙级率由0.03%降为0%;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降。结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量。     

病历书写时限性问题管理浅析简

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量。方法利用电子病历质控系统,对2013年7月至2013年9月人院记录和首次病程记录的书写时限进行检查。结果经过三个月连续检查、反馈、培训、落实扣罚措施,病历书写及时率持续提高。7-9月份首次病程记录的按时完成率分别为95．4％、98％、98．6％;7月-9月份入院记录按时完成率分别为95．7％、96．4％、96．7％。结论应用电子病历质控系统监控病历完成时间,有效地促进了病案质量的提高。     

浅析影响电子病历质量的因素与对策

目的 通过对病历质量缺陷及其成因的分析,探讨提高病历质量的对策措施.方法 采用前瞻性的调查方法,随机抽取了我院2006年1～6月的在线电子病历共6 515份,抽检率占1～6个月全院总病历数的21.3%.按《病历书写基本规范》和《电子病历质控实施细则》的要求进行质控.结果 从病历环节质量控制发现,在病历形成过程中部分内容记录不完整,导致病历的价值不能充分体现.结论 建立有效的质量管理体系,加强对电子病历的环节质控,提高医务人员的整体素质,是全面提升病历质量和医疗质量的关键.     

妇产科住院病历书写质控与持续改进

目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策,提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控,对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例,中度缺陷87例,均立即进行整改,提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节,达到医院医疗质量、病历质量的全面质控,从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。     

环节质控对电子病历质量影响的效果分析

目的探讨环节质控及质控结果的奖罚对电子病历质量影响的效果分析。方法以2012年10月-2012年12月、2013年1月-2013年3月及2013年4月-2013年6月三个阶段各随机抽取的1000份电子运行病历为研究对象,计算三个阶段病历的时限性缺陷、书写性缺陷及甲级率,结果使用SPSS11．0软件统计,率的比较采用X^2检验。结果2013年1月-2013年3月与2012年10月-2012年12月比较,电子运行病历的时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P〈0.01）,病案甲级率升高11．1％,乙级率下降15％（P〈0.01）,无丙级病历;2013年4月对电子病历缺陷实行奖惩后,电子运行病历时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P〈0.05）,病案甲级率升高7．6％,乙级率下降2．6％（P〈0.05）。结论环节质控是提高电子病历质量的重要方法,而奖惩措施是很好的助力。     

三级质控在护理病历质量管理中的作用

我院于2003年元月正式执行《湖北省病历书写规范》以新的标准新的要求规范病历书写。但是，部分护士对新标准认识不足，不能及时，准确，完整，客观的反映病人的现状，病历书写质量差。于同年10月建立了科室质控人员与院质控室成员二级质控管理。两年后，为完善书写质量加强科室质控管理，杜绝出科病历遗漏，不完整现象，成立了护理部督查组，添加了《护理病历评分表》使质量监控前移。实施半年后取得较好成绩。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

1709份眼科病历缺陷统计分析

目的通过对眼科病历书写缺陷的统计,分析存在缺陷的原因,从而找出对策,提高病历书写质量。方法按照《山西省病历书写规范》(以下简称《规范》)要求,逐份进行病历质控,将质控缺陷进行统计、分析。结果 1709份眼科病历的反馈率由43.91%下降到22.49%,平均每份缺陷病历中的缺陷由4.11处降至1.76处。结论病历反馈率逐年下降,缺陷频次逐年减少,病历质量与医疗质量不断提高。     

紧扣医疗过程关键节点的电子病历质量控制与管理

应用电子病历系统,利用临床信息源和信息共享,开发电子病历质量控制系统,紧扣医疗诊治过程中关键环节点,设置质控规则和质控节点的触发关联点,通过科室质控、院级质控、专项质控,多环节、多层次的在线质控,注重质控细节和“事先—事中—事后”提醒功能,充分发挥电子病历质控模式的工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势,取得较好效果.质控病历覆盖面及检查率明显提高,特别是运行病历环节质控力度得到大幅度加强,使病历书写中存在的缺陷和不足能及时发现、纠正,减少医疗隐患,保证医疗质量.     

实时监控电子病案强化质量管理

目的加强病案质量管理.采用分时段实时监控方法,及时发现电子病案存在的缺陷,采取考评信息反馈,促进电子病案质量的提高.方法通过医院病人信息查询系统,对全院电子病案质量进行实时监控分析,了解首次病程记录、入院病历、三级检诊完成时限.结果电子病案大多存在不良拷贝、书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等问题.结论通过电子病案质量实时控制,可以加强病案质量环节管理,强化依法行医质量意识,为终末病案质量提高奠定基础.     

数字化纸质病案管理的实现

电子病案以其书写便利、信息共享程度高、管理方便在我院普及应用。电子病案的管理方式对纸质病案管理提出了新的要求。为了有机结合电子病案的管理,只有将纸质病案数字化和电子病案管理融为一体,才能真正提高病案的管理效率和管理水平。本文从纸质病案的数字化和对电子病案管理系统的研究两个方面入手,实现了纸质病案与电子病案管理的无缝衔接。     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。     

4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施

目的探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因,促进病案管理质量的提高。方法随机抽查2009年7月至2010年7月我院打印出院病案4 800份,依据卫生部颁布的《病案书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》以及《广东省病历书写规范》进行质量评定。结果发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷,缺漏情况最普遍。结论加强医师法制观念教育,提高病案记录人员的专业水平,制定严格管理制度,加强各环节管理,是确保病案质量的关键。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

电子病案系统的动态质量管理

目的加强对动态病案质量的数字化审核和过程质量控制。方法1．增加动态监控功能,提高电子病案质量;2．完善电子病案的三级医师检审监控设置;3．完善电子病案模板的管理监控;4．完善电子病案质控管理模块;5．加强电子病案归档监控。结果对运转中病案规范操作流程、监控环节质量提出了计算机信息化的实现方案。结论电子病案系统的完善和改进,有效提高了动态病历质量和病案管理质量。     

医疗保险病案书写质量的缺陷与防范

目的了解医保病历书写质量现状,探讨医保病案质量控制的重点。方法检查并分析某三甲医院2006年-2008年医保拒付病案。结果医保拒付病案普遍存在因书写不规范而引起拒付的问题。平均缺陷率为50.5%。结论通过加强病历书写知识和医保制度培训,可以提高医师对医保制度的认识和病历书写的专业水平。     

电子病案带来的思考

电子病案正在我国各级医院逐步推广。相对于传统的手工书写病历,电子病案有其书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点,但在其应用过程中也渐显现出一些负面影响,如病案信息的真实性和准确性令人担忧,导致信息使用价值降低,耗资巨大,不利于青年医生的培养等,因此在建设和应用电子病案过程中,尚需考虑投资成本,应用科学完善的电子病案系统,循序渐进,分阶段实施,设第三方监管,保证病案信息的安全性,完善数据统计、分析功能等,以保证电子病案系统顺利开展。