跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析

跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段,为进一步推进异地就医医疗费用直接结算工作,从参保地备案、联网直接结算、医保政策、结算范围、报销待遇、费用监管等整个就医流程各环节分析存在的问题,针对性地提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。     

我院异地就医直接结算工作的运行分析与思考

目的：分析异地就医直接结算工作在我院开展的现状，探讨存在的问题。方法：通过“三甲公立医院异地就医直接刷卡结算的实例，分析工作进程。结果：异地就医工作从省内异地直接结算到跨省（全国）结算已全面展开，网络连接、各地医保费用直接结算运行成熟。结论：跨省异地就医直接结算方便了异地安置人员、异地工作人员、符合异地就医转诊条件等人员的看病就医、医疗费用报销。     

跨省异地就医直接结算数字监管问题及对策研究

目的 对跨省异地就医直接结算数字监管问题进行识别与分析,并提出对策建议。方法 采用文献研究、专家访谈与问卷调查法,于2023年1月29日—2月13日选择H省各级医保局从事异地医保业务的管理人员、工作人员以及医保领域的学者为调查对象,采用主成分分析法对问题进行提取,基于提取结果,构建多元logistic回归模型,探究对跨省异地就医直接结算数字监管效果造成明显影响的问题。结果 跨省异地就医直接结算数字监管问题分为7大类,累计方差贡献率为63.17%。其中数字监管系统的衔接、审核规则与预警问题,缺乏法律制度及界定的问题对监管效果有明显影响（P<0.05）。结论 跨省异地就医就医地与参保地数字监管系统体系建设不完善,跨省异地就医直接结算数字监管法律制度保障不健全。因此,加强跨省异地就医直接结算数字监管系统的基础性建设、健全跨省异地就医直接结算数字监管法律制度对我国跨省异地就医直接结算数字监管有重要的指导意义。     

国家医保局:跨省异地就医直接结算人次突破200万

正国家医保局近日发布消息称,全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作稳步推进,跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增长,跨省异地就医直接结算人次突破200万。同时,外省参保人员在跨省就医相对集中的北京、广州两地就诊时,高值医用耗材的医保支付,可适用当地规定直接结算。据介绍,截至今年3月底,跨省异     

黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人特征聚类分析研究

目的 通过分析跨省异地就医直接结算医保病人聚类特征,为相关部门出台精细化异地就医医保政策,加强本地医疗卫生服务设施建设提供依据。方法 运用SPSS 25.0对2020年黑龙江省作为参保地的跨省异地就医直接结算数据进行描述性分析和系统聚类分析。结果 黑龙江省跨省异地就医病人流向前五名的省份分别是北京(20%)、山东(18%)、辽宁(3%)、上海(8%)和河北(8%),异地就医病种以恶性肿瘤(42%)、冠心病(22%)、脑梗死(16%)、老年慢性疾病(高血压、糖尿病)(14%)为主。以就医地作为分层因素,黑龙江省跨省异地就医医保病人可被分为特征明显的五类,分别是山东省、东部地区、西部地区、东部沿海地带和其他地区。结论 跨省异地典型流出省份要结合跨省异地就医的流向、病种及人群聚类特征,制定针对异地安置退休人员和异地转诊人员的精细化医保政策,加快推进跨省门诊慢性病及特殊疾病直接结算,加强本地专科及基层医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动。     

就医记录背后的跨省患者流向

<正>中国人口基数大、流动性大,加之医疗卫生资源区域分布不均衡、基本医保统筹层次低,导致跨省异地就医人员日益增多。跨省异地就医过程中,参保人员"垫支"与"跑腿报销"等经济、时间、事务负担较重,是社会一直反映的民生痛点问题。为此,国务院自2016年年底开展了跨省异地就医费用直接结算工作,并于2017年实现国家医疗保险跨省异地就医直接结算信息系统的全国联通。根据国家医疗保障局公布的数据,截至2018年8月底,全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到11915家,累计实现跨省异地就医直接结算93万人次,医疗费用224.1亿元,基金支付131.5亿元,基金支付比例58.7%。     

江苏省三市不同类型跨省异地就医人员就医行为、医疗费用分析

目的:探究不同类型跨省异地就医人员的就医行为、医疗费用的差异。方法:梳理南通、无锡、徐州三市的异地就医直接结算平台数据,并采用曼-惠特尼检验法对不同类型跨省异地就医人员医疗费用进行统计分析。结果:在就医行为方面,跨省异地长驻人员和异地转诊人员均主要前往三级医疗机构就诊,且异地长驻人员以老年患者为主,异地转诊人员中年患者相对更多;在医疗费用方面,流入同一地区的跨省异地转诊人员次均住院费用显著高于异地长驻人员,但两类人员次均医保统筹基金支出额无显著性差异;跨省异地就医人员的次均医疗费用显著高于"参保地"患者。结论:现阶段跨省异地就医备案制度仍需延续,跨省异地就医的医保支付制度优化仍需科学证据支持。     

上海跨省异地联网结算实施情况分析

介绍了上海作为参保地、就医地,跨省异地就医结算系统查询交易情况以及结算成功率。上海参保人员在外地跨省就医实时结算的省份中,江苏省结算人次最高、占84. 6%,医保基金支付比例最高的是广西、占92. 9%;跨省就医患者结算人次最多的为浙江省、占32. 9%,其次为安徽省、江苏省,分别占15. 7%、12. 4%;医保基金支付比例最高的为四川省、占75. 7%,所有省份的整体报销比例为59. 9%。在跨省结算中报错为主要原因,备案错误占35%。需通过优化社保卡制作流程、完善配套政策、加强宣传力度等措施以提高与各省市的对接率。     

医保联网结算时效性分析初探

本文以广东省某医院为例,通过统计医保数据传输各个环节的耗时,分析异地医保实时结算的"瓶颈",并提出跨省异地医保结算提速的改进方案,助力全国医保联网信息建设。     

异地就医，“广佛模式”可鉴

根据人力资源和社会保障部的工作安排,我国明年将全面启动各省省内异地就医的即时结算工作,“十二五”期间逐步解决跨省就医费用即时结算问题。随着医保异地结算的推行,与以往相比,不需要太大的成本,小地方的居民也有了到大城市名医院看病的方便。     

我国跨省异地医保联网直接结算的问题与策略研究*

跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段,政策的实施将为患者、医保经办机构、医疗机构和整个社会四方面带来利益和潜在风险。从信息系统、医保政策、结算范围、报销待遇、备案管理和费用监管等方面分析存在问题,针对性的提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。     

跨省异地医保直接结算现状分析:基于上海某三甲医院数据*

目的基于医院HIS数据,分析异地医保直接结算现状和特点,为进一步推进跨省异地医保直接结算提供依据。方法数据来源于2017年8月—2018年8月1 842例异地医保结算数据,统计描述基本信息、医保基金支付、费用和病种等。结果异地医保患者主要来源于浙江省和江苏省,73.96%为职工基本医疗保险,平均年龄为46岁,71.17%的患者就诊于妇科,平均住院天数为5.1天,平均住院费用为13 414元,总体医保统筹基金支付比例为46.50%,恶性肿瘤患者占比为47.47%。结论异地医保报销待遇有待进一步提高,建议统一全国医保三大目录编码,加快长三角地区分级诊疗体系建设,引导有序就医。     

流动就医管理国内外经验及启示

随着社会经济和交通发展,流动就医规模逐步扩大,政府对于流动就医管理的重视程度提高。现状分析发现,我国部分省市间探索了区域合作,开展异地结算,但区域合作内容较为局限,缺少对诊疗行为的规范和管理,异地结算发展程度参差不齐。国际上,欧盟国家跨境就医频繁,在欧盟委员会的推动下,社保、卫生管理等部门各司其职,管理体系较为完善。建议借鉴欧盟经验并结合我国实际情况,建立跨区域、部门的管理架构和制度,完善医保报销和费用审查制度,制定协调区域间卫生资源的规划,规范医疗机构行为,公布流动就医相关信息,最终达到医疗服务利用公平可及、保障患者利益的目标。     

医疗保险实时结算的问题与对策

目的：描述医疗保险实时结算在医院HIS内实施时需要解决的问题。方法：逐个描述具体问题,并给出解决方案。结果：通过解决结算数据不一致、同一药品适应不同报销比例、内外处方标识以及手术材料是否纳入医保报销等问题,保证了医疗保险实时结算在HIS内的顺利实施。结论：为医疗保险实时结算中具有普遍性的问题给出了有效的解决方案,具有较强的现实意义。     

门诊医疗保险实时结算运行问题分析

分析了门诊医疗保险实时结算实施后出现的问题,探讨了医保定点医院面临的医保经办机构管理更加严格、信息准确性要求提高、医保拒付费用显著增加、医生执业环境严峻等形势,提出了严格规范医生医疗行为、升级改造医院信息系统、增加人员配备、挖掘医院潜力、全面宣传医保就医新政等管理策略.     

Growing old before growing rich: inequality in health service utilization among the mid-aged and elderly in Gansu and Zhejiang Provinces, China

ABSTRACT: BACKGROUND: China's recent growth in income has been unequally distributed, resulting in an unusually rapid retreat from relative income equality, which has impacted negatively on health services access. There exists a significant gap between health care utilization in rural and urban areas and inequality in health care access due to differences in socioeconomic status is increasing. We investigate inequality in service utilization among the mid-aged and elderly, with a special attention of health insurance. METHODS: This paper measures the income-related inequality and horizontal inequity in inpatient and outpatient health care utilization among the mid-aged and elderly in two provinces of China. The data for this study come from the pilot survey of the China Health and Retirement Longitudinal Study in Gansu and Zhejiang. Concentration Index (CI) and its decomposition approach were deployed to reflect inequality degree and explore the source of these inequalities. RESULTS: There is a pro-rich inequality in the probability of receiving health service utilization in Gansu (CI outpatient = 0.067; CI inpatient = 0.011) and outpatient for Zhejiang (CI = 0.016), but a pro-poor inequality in inpatient utilization in Zhejiang (CI = -0.090). All the Horizontal Inequity Indices (HI) are positive. Income was the dominant factor in health care utilization for out-patient in Gansu (40.3 percent) and Zhejiang (55.5 percent). The non-need factors' contribution to inequity in Gansu and Zhejiang outpatient care had the same pattern across the two provinces, with the factors evenly split between pro-rich and pro-poor biases. The insurance schemes were strongly pro-rich, except New Cooperative Medical Scheme (NCMS) in Zhejiang. CONCLUSIONS: For the middle-aged and elderly, there is a strong pro-rich inequality of health care utilization in both provinces. Income was the most important factor in outpatient care in both provinces, but access to inpatient care was driven by a mix of income, need and non-need factors that significantly differed across and within the two provinces. These differences were the result of different levels of health care provision, different out-of-pocket expenses for health care and different access to and coverage of health insurance for rural and urban families. To address health care utilization inequality, China will need to reduce the unequal distribution of income and expand the coverage of its health insurance schemes.     

门诊持卡就医财务对账及账务处理的流程设计

参保患者持卡就医实时结算的费用支付方式打破了医院传统的收费模式,给医院经济管理工作带来了机遇和挑战。医院管理者应及时转变服务理念,积极研究应对策略,不断优化就医流程,努力适应医改新形势。     

异地医保实时结算现状分析和对策:以上海某三级医院为例

为了更好地解决跨区域流动人口的就医问题,上海市从2017年8月起开始推进全国异地医保实时结算工作。以上海某家三级医院为例,通过Excel分析该院异地结算患者情况,采取访问法了解异地医保实时结算的现状及问题,并针对这些问题提出可行性解决方案。研究分析发现,该院10 917例异地医保患者中,67.57%来自于长三角地区,人数处于不断上升中,政策解释难度加大,治疗需求高,报销比例有差异,网络平台不稳定。建议加强区域合作,统一标准,建立稳定的信息传输平台,不断探索优化备案就医流程。     

基本医疗保险异地结算政策对卫生服务利用的影响研究

目的:研究医保异地就医结算政策的实施对卫生服务利用的影响。方法:使用2011年和2013年中国健康与养老追踪调查数据,利用logistic回归分析比较2011年和2013年医保异地就医结算政策实施前后保险办理地点对卫生服务利用的影响。结果:医保异地就医结算政策实施后,卫生服务利用概率显著提高。结论:医保异地结算政策能有效提高医保可接续性,降低人群异地就医障碍,提高卫生服务可及性。