精神科住院病案质量分析与对策

目的通过对住院病案质量缺陷进行分析,探讨提高病案质量的对策。方法依据《住院病历质量评价标准》及《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》对2013年度上半年精神科7184份病案进行病案质量分析。结果7184份终末病案中,缺陷病案1186份,缺陷率为16．5％．且以漏项或填写不规范、复制黏贴、内涵质量欠缺为主,分别占缺陷病案的20．3％、47．6％和23．5％。结论针对病案质量缺陷,应采取相应的对策,持续改进,提高病案书写质量,维护医疗安全。     

4425份质控病案缺陷分析及改进措施

目的探讨出院病案中存在的主要问题,进一步提出改进措施。方法参照《江苏省病历书写规范》和《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准》,对我院2007年8月—2009年3月的4425份病案进行终末质控。结果检查的4425份病案中,共有2369份病．案存在缺陷问题,缺陷率占53．5％。结论加强医护人员的培训,狠抓环节质控,提高病案质量,减少病案缺陷的发生。     

入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

1980份住院病历问题分析及质控

目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因,进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院2006年11月至2008年10月住院病历1980份,按“规范”、“常规”和“标准”进行评分。结果甲级病案率为92．5％;乙级病案为7．5％,无丙级病历。外科系统甲级病历占91．4％,内科占93．6％。死亡病历中甲级病历占87．8％,共检出病历缺陷568项。结论强化源头管理,赋予职责指标,加大监控力度,住院病历质量出现根本好转。     

2000份出院病历病案质量的监控分析

目的针对病案中存在的缺陷,分析原因,提出相应的对策,进一步提高病历书写质量。方法根据《中国病案协会住院病历质量检查评价标准》的要求对2008年随机抽取的2000份病历进行终末质控,对存在的缺陷进行全面评价、讨论。结果2000份病案中缺陷病案995份,缺陷例次为3890例次。结论为使病案质量在现有基础上达到更高水平,需要做以下工作：规范病历书写的培训;加强质控力度;定期举办病案展评;加强医德医风和责任心教育。     

应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点

目的通过对病历终末质量控制的弊端的研究，探讨确保病历质量的质控方法。方法随机抽取一年的出院病案164份，与终末质控时填写的《病历书写缺陷记录》做比对复查。结果原始记录缺陷733处，复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44．34％。结论病历终末质量控制并不能确保病历质量，建议以运行病历质控作为病历质控工作的重点。     

病程记录书写缺陷原因分析及建议

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2113份,病程记录出现缺陷总频次为2274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40．81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38．08％;病程记录书写不规范231例次,占10．16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4．35％。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。     

归档病案中潜在性医疗纠纷问题调查分析

目的调查某综合性医院归档病案中潜在性医疗纠纷问题,即病历书写中缺漏病案资料现状.方法选择2002年7月至2003年6月共32881份出院归档病案,抽查质检8175份,抽查率为25％,质检出283份缺漏病案资料病历占质检总数3.46％.对这些缺漏病历进行分析研究.结果缺漏病案资料分别有缺医生签名确认(26.85％),告知同意书(21.55％),疾病诊断(18.02％),病情记录(14.13％),病史和描述"四诊"检查(6.36％),手术记录(4.94％),术前小结(4.59％),病理和重要检查报告单(2.12％),病历书写未完成(0.70％),缺出院记录(0.70％)等.结论加强法制教育，提高病历书写内涵质量,加强病案在形成中的质控工作,成立病区质控小组和加强病案终末质控工作,病案质检信息反馈,让院领导能及时了解病案质量情况,杜绝因病历书写产生隐患的源头.     

单项否决病案分析与改进

目的通过分析2016年单项否决病案产生的原因,提出应对措施,以提高病案书写质量。方法采取普查法,并对质控结果进行统计学分析。结果单项否决病案中“缺整页病历记录造成病案不完整”占比最高（62.80%）,医嘱单和体温单缺失最严重,手术科室缺陷明显多于非手术科室。结论单项否决病案缺陷项目原因有多环节病案质控把关不严,病例重点内容监控不到位,医护工作流程衔接不流畅,特殊区域监管存在缺陷等。建议加强环节指控,发挥指控员作用;提高认识,严格落实奖惩措施;改善工作流程,加强医护间协作;应用质量管理工具,促进病案质量持续     

住院医师病历书写缺陷分析及解决方法

目的：分析住院医师病历书写质量,完善病历质量管理,减少医疗纠纷的发生。方法：我院2014年1月至5月由住院医师完成的病历随机抽取2000份,依据《病历书写基本规范》及住院病历评分标准进行分析。结果：经评定甲级病案1850份,占92．5％;乙级病案150份,占7．5％;无丙级病案出现。结论：加强住院医师病历书写规范与法律法规知识的培训学习,提高医疗质量管理。     

1019份住院病历书写质量分析

目的通过病历书写质量督查,了解医疗事故高发科室病历书写质量情况。方法以医疗事故发生环节为切入点,通过制定的《病历书写规范督查表》对相关科室的住院病历书写情况进行督查,共督查病历1019份。结果在所督查的9项指标中,各项指标均存在不同程度的缺陷。结论住院病历的书写质量还有待提高,如何确保《病历书写基本规范》的有效实施是专家学者还需探讨的课题之一。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

基于六西格玛方法的病历质量改进与控制

以某三甲医院为研究对象,因病历缺陷导致医疗事故在全院医疗事故占有一定比例,提高病虏质量成为降低医疗赔付、提高医疗质量的重要途径。文章运用六西格玛DMAIC方法对病历中的缺陷进行系统地分析与梳理,针对导致缺陷原因,采取了相应的改进措施。结果表明：实施六个月病历缺陷数降低,病历质量控制取得明显效果。     

手术过程质控对围手术期病历质量改进效果分析

目的评价手术过程质控对围手术期病历质量改进的效果。方法抽查2019年10%的围手术期病历进行质控,对比分析实施手术过程质控干预前后的病历质量缺陷。结果干预组的授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项病历质量缺陷率均低于对照组(P<0.01)。病历质量缺陷改进效果排名前3的指标是术后首程、授权委托书、麻醉访视记录,缺陷率,分别降低了23.95个百分点、16.64个百分点、15.32个百分点。结论围手术期病历质量缺陷主要是核心制度落实不到位、知情告知不全面、病历书写质量不高等几方面,通过加强病历质控、开展医疗法律知识培训、强化病历书写质量培训等措施可提升围手术期的病历质量。     

运行病历常见缺陷分析与改进措施

目的通过运行病历质量检查,提高病历书写质量。方法对2013年1月²013年6月运行病历进行环节质量监控,共抽查1 200份运行病历,对存在的缺陷汇总分析。结果缺医师签名、病程记录不及时、内涵缺陷、手术风险评估表、安全核查表缺项、各类同意书填写不全缺陷占常见缺陷85.1%。结论运行病历质控是现场检查,发现病历缺陷并及时改正,可保证终末病案质量。     

病历质量控制重点环节分析

目的：通过对运行病历的质量控制，研究运行病历的质控方法，寻找病历质控的重点环节。方法：通过病例分型的前馈控制机制，对831份运行病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析，并使病历缺陷得到及时纠正。结果：共查出病历缺陷1347条，有1058条得到了及时纠正，占78．5％，保证了病历质量的持续改进与提高。结论：运用病例分型管理方法加强运行病历的质量控制，是病历质量控制的重点环节之一。     

广东省医院病案质控平台使用和测评报告

目的对由中华医学会计算机医学应用学组和广东省病案学会支持的、由多家医院共同协作研究完成的项目“广域医院病案质控平台”进行全面测试和评价。方法现场测试和实际使用情况分析。结果使用该平台可以使病案质控在宏观和微观管理都上到了一个新的高度和档次。结论此平台适合二级以上医院推广使用。     

基于电子病历的病案质量实时控制实践

电子病历的广泛应用,实现了病案质量管理从专家审核到计算机自动控制阶段的过渡。从病案质量的时限控制、依赖控制、数量控制、智能提醒等4个方面,论述了目前电子病历存在的问题及解决的措施,实现了病案质控工作从“事后把关”到“过程管理”的转变,提升了病案管理水平。     

眼科病案缺陷分析与对策探讨

目的找出眼科病案存在的缺陷,分析其原因,并提出对策,以提高病案质量和医疗质量。方法收集质控指标、缺陷项目、月份、专科、病案书写医师和住院天数等资料,对眼科病案质量进行回顾性统计分析,从科学管理的角度提出提高眼科病案质量的对策和方法。结果①统计结果表明:不同月份、专科、病案书写者和住院天数对眼科病案质量有影响;眼科病案缺陷主要集中在首页楣栏和治疗资料两部分。②解决问题的对策包括:强化病案质量意识;重视岗前培训和专业人员引进,提升人员素质;缩短病人住院天数;提高病案首页质量。结论病案具有非常重要的作用,眼科病案存在不少的缺陷,其影响因素是多方面的,应引起足够的重视并采取切实有效的措施加以解决。