改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临床意义

目的 对传统的经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)进行改良并探讨其临床意义.方法 在12具新鲜成人尸体上完成传统后路腰椎椎体间融合(PLW)和THF术式,扩大解剖显露周围结构,根据解剖学研究发现提出改良TLIF手术方式,并在12具新鲜尸体上操作、完成该术式,对其可行性及潜在优势进行分析.结果 前期的解剖学研究发现传统PLIF和TLIF手术在行椎间融合时相应神经根张力较高,存在一定的损伤风险,同时发现在一侧上关节突与棘突及棘间韧带等中间结构之间存在一定的可操作区域.提出了将PLIF工作区域外移,TLIF工作区域内移的改良TLIF手术人路,即:采取后正中入路,保留棘突、椎板上缘、棘上、棘间韧带等后结构,剥离双侧椎旁肌,暴露椎板及关节突关节,不暴露横突,切除一侧下关节突及椎板下2/3(暴露上关节突关节面),单侧斜向处理椎间隙而行椎体间融合.在12具新鲜成人尸体上顺利模拟完成了改良TLIF手术,结果显示该术式具有以下优势:(1)不必暴露横突,保留棘突、椎板上缘、棘上、棘间韧带等后结构,仅咬除一侧下关节突及椎板下2/3;(2)中央管及术侧侧隐窝及神经根管可同时有效减压;(3)斜向处理目标椎间隙,后正中结构的保留有效地限制了对硬膜囊及下位神经根的牵拉,术中无需暴露上位神经根,不易损伤上位神经根.结论 改良TLIF手术入路安全可行,理论上可以有效地降低神经根损伤的发生率,对于绝大多数国人腰椎疾患患者可能是一个较理想的选择.     

椎间孔镜术相关解剖参数的CT影像测量

[目的]在CT影像上测量经皮椎间孔镜椎间盘切除术相关解剖参数。[方法]选取40名志愿者,男女各20名,采集腰椎影像学资料进行数字化处理,测量椎间孔的高度、宽度、椎间隙上下终板水平出口根到上关节突的距离、椎间隙上下终板水平神经根内缘与硬膜囊外缘的距离。[结果]从L3/4到L5S1节段椎间孔的高度和宽度均呈逐步降低趋势,同一节段的左右双侧对比差异无统计学意义(P0.05),同一侧不同节段椎间孔的高度和宽度差异具有统计学意义(P0.05)。椎间隙上、下终板水平出口根到上关节突距离从L3/4到L5S1节段逐渐增大。同一节段的左右双侧对比差异无统计学意义(P0.05),同一侧不同节段椎间隙上、下终板水平出口根到上关节突距离差异具有统计学意义(P0.05)。椎间隙上下终板水平上神经根內缘与硬膜囊外缘的距离从L3/4到L5S1节段逐渐增大,同一节段的左右双侧对比差异无统计学意义(P0.05),而同一侧不同节段间隙上下终板水平上神经根內缘与硬膜囊外缘的距离差异具有统计学意义(P0.05)。[结论]虽然从上到下椎间孔面积逐渐减小,但神经出口根倾斜角度逐渐增大,工作通道可操作范围也逐渐增大。     

腰椎出口神经根与上关节突毗邻关系的CT观察

目的:通过CT多平面重建(multi-planar reformation,MPR)技术测量腰椎椎间孔内出口神经根与上关节突之间的距离,为临床经皮经椎间孔脊柱内窥镜下手术提供解剖学参考。方法:纳入2018年1月～2月在我院行腰骶部多层螺旋CT连续断层扫描的60例健康志愿者,排除既往有腰椎疾病史及腰椎手术史者,男、女各30例,年龄21～73岁(50.8±13.2岁)。将扫描得到的CT图像进行MPR,测量L1～L5椎间孔内出口神经根分别与上关节突尖部、前缘中点及根部之间的最短距离。结果:(1)L1～L5出口神经根与上关节突之间的距离在男、女性之间以及左右两侧之间无显著性差异(P0.05);(2)出口神经根与上关节突间距离从L1～L5逐渐增大,但仅相差约1mm,其中L5出口神经根与S1上关节突尖部、前缘中点及根部的距离最大,分别为3.91±0.50mm、4.67±0.57mm、5.77±0.56mm;(3)出口神经根与上关节突尖部、前缘中点及根部之间的距离逐渐增大,神经根与上关节突距离最大值为神经根与上关节根部的距离,分别为L1 4.29±0.20mm,L2 4.36±0.27mm,L3 4.61±0.44mm,L44.92±0.39mm,L5 5.77±0.56mm;(4)L1～L5出口神经根与上关节突之间距离从尖部至根部逐渐增大,根部与尖部的距离差值范围为0.92±0.31mm～1.86±0.57mm,呈近端窄远端宽的"梯形"。结论:腰椎椎间孔内出口神经根与上关节突之间的"骨-神经间隙"在三维空间内呈近似平行或近端窄远端宽的梯形;在椎间孔内置入脊柱内窥镜工作通道时为避免对出口神经根的损伤,应适当进行椎间孔扩大成形。     

微创与开放经椎间孔腰椎间融合术后邻近节段退变的比较

目的研究两种手术方式治疗腰椎间盘突出伴不稳术后出现邻近节段退变的情况。方法将115例L4~5椎间盘突出伴不稳行腰椎后路椎间融合术患者根据手术方式分为经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)组(开放组,53例)和微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)组(微创组,62例)。手术前后评测邻近椎间盘Pfirrmann评分及椎间隙高度变化,术后通过Seo评分系统评估椎间小关节受损情况,应用疼痛VAS评分及ODI评分评估临床疗效,评估术后邻近椎间盘的退变情况。结果患者均获得随访,时间6~48个月。VAS评分及ODI评分:术后3 d微创组明显低于开放组,差异有统计学意义(P0.01);术后1年两组比较差异无统计学意义(P0.05)。术后多裂肌横截面积减少的程度及多裂肌脂肪化程度微创组明显小于开放组,差异有统计学意义(P0.01)。手术对腰椎椎间关节的损伤开放组明显高于微创组,差异有统计学意义(P0.05)。邻近节段退变的发生与多裂肌功能减退及小关节突退变具有相关性(P0.01)。结论 MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出伴不稳较开放TLIF可以更好地保护椎旁肌及小关节突的完整性,且术后近期邻近节段退变的发生率低。     

可注射骨诱导材料的椎间融合器研制及其Xtube管道下置入方法的研究

目的:探讨一种可注射骨诱导材料的椎间融合器用于微创经椎间孔腰椎融合(TLIF)手术Xtube通道下置入的相关解剖学问题。方法:自行设计一种可注射骨诱导材料的新型椎间融合器,并通过解剖学测量确定其规格尺寸。应用40套成人腰骶椎干骨标本,针对不同椎间隙(L3/4、L4/5、L5/S1),分别测量斜跨中线放置时所需要的融合器理论长度及放置融合器的最佳倾斜角α;同时测量Xtube管道下操作允许的器械内倾角μ。结果:用于不同椎间隙时(L3/4、L4/5、L5/S1)融合器的理想倾角α分别是23.9°±3.8°(21.3°～28.2°)、25.8°±3.1°(22.2°～29.2°)和28.8°±3.8°(26.9°～33.6°)。相应倾斜角下,所需融合器的理论长度分别是28.7±4.4mm(26.8～31.2mm)、29.3±3.8mm(27.3～31.8mm)和30.4±4.6mm(28.6～30.8mm)。Xtube工作管道下操作允许的器械内倾斜角μ的均值为22.3°±2.5°(18.3°～27.5°)。结论:采用单枚融合器斜向放置的方法实施微创TLIF手术时,在L5/S1斜向对侧放置融合器时需要比L3/4、L4/5更大的内倾斜角,在实施L4/5、L5/S1椎间融合时,需要的融合器长度略长于L3/4间隙。     

腰椎间盘高度与椎间孔相关的解剖学研究

目的动态观察腰椎间盘高度丢失、造成腰椎间孔狭窄和神经根压迫的形态学变化,为临床诊断和治疗提供解剖学依据。方法采用6具正常成人腰椎解剖标本(L1-S1),腰椎间盘正常自然高度为对照组(A组);用同一标本行腰椎间盘切除,椎间隙分别插入4、3、2和1mm厚度的硅胶垫片,并且轴向施加压力,为4个实验组(B、C、D、E组)。然后动态观察和测量腰椎间孔大小与神经根受压迫的情况。结果直接观察和测量结果显示A组神经根位于椎间孔的上1/2;脊神经前根直径由L1(1.1±0.3)mm逐渐增大到L5(2.0±0.9)mm;脊神经后根直径由L1(2.0±1.1)mm逐渐增大到L5(3.8±0.4)mm;背根神经节最大直径由L1(3.9±0.8)mm逐渐增大到L5(7.1±0.9)mm。在椎间孔矢状面上脊神经前根位于背根神经节的腹侧5或7点钟处。B组全部腰椎间孔矢状径缩小,但是神经根未受压迫。C组L3,4、L4,5和L5S1椎间孔出现垂直狭窄,椎间盘膨出将神经根向头侧抬起,上位椎体的椎弓根下缘下移,神经根和脊神经节受到垂直方向压迫。D组L4,5和L5S1神经根和脊神经节受到来自前方的腰椎间盘和后方黄韧带以及下位腰椎的上关节突的横向压迫。A组与E组相比较,神经根袖与硬膜囊的夹角L3由33.6°±6.5°增大到39.7°±7.1°,L4由29.3°±7.5°增大到40.1°±5.2°和L5由20.1°±5.3°增大到46.2°±7.3°。结论下腰椎间盘高度≤3mm可以作为椎间孔狭窄诊断的参考标准。对于非手术失败的病例,手术行椎间孔减压,恢复椎间隙高度以及腰椎稳定性是治疗椎间孔狭窄的关键。     

内窥镜下单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定的临床应用

[目的]探讨内窥镜下单侧神经减压、椎间融合和椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾病目的可行性和有效性.[方法]自2004年6月至2007年3月,20例患者进行微创腰椎经椎间孔椎间融合(TLIF)或经后侧椎间融合(PLIF)手术.其中,男11例,女9例;年龄31～70岁,平均46.2岁.术前诊断包括:腰椎间盘突出症术后复发8例,极外侧型腰椎间盘突出症4例,腰椎管狭窄症3例,腰椎不稳3例,椎间盘源性腰痛2例所有患者行内窥镜下单节段减压椎间融合和单侧椎弓根螺钉固定,其中L4、512例,L5S1 8例.旁中央经肌肉间入路,工作通道置于单侧关节突上.TLIF手术切除关节突,显露和切除椎间盘.PLIF手术按显微内镜椎间盘切除术(MED)操作.在METRx或X-tube系统下完成椎间隙处理、自体骨和椎间融合器植入,单侧椎弓根螺钉固定.[结果]无转为开放手术病例.手术时间100～165 rain,平均115 min.术中出血50180 ml,平均130 ml.术后住院时间7～15 d,平均11 d.患者术前腰痛和(或)下肢疼痛症状术后均有缓解.2例术后出现新[目的]神经根症状,1例为植骨移位压迫神经根,另1例为血肿形成.随访10～39个月,平均21.6个月.术前、术后1个月和末次随访时ODI评分分别是42.05±8.36,21.33±6.37和12.31±3.75(P＜0.01),VAS评分分别是7.12±1.42,2.66±0.79和1.13±0.52(P＜0.01).采用改良Macnab标准评临床结果,优7例,良10例,可3例.末次随访时,放射学检查显示19例获得融合.[结论]内窥镜下单侧神经减压椎间融合和椎弓根螺钉固定是可行[目的]微创脊柱外科技术,治疗腰椎退变性疾病获得满意目的临床效果.     

数字化设计经椎板间隙交叉入路内镜下腰椎侧隐窝减压术

目的探讨影像学联合数字化技术经椎板间隙交叉入路内镜下腰椎侧隐窝减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄的可行性。方法选择1名健康志愿者(男,28岁,体重64 kg,身高172 cm)行腰椎CT平扫及Mimics三维重建,观察腰椎骨性组织、硬膜囊及神经根的解剖结构。在Mimics软件中模拟手术操作置入最佳工作通道,切除黄韧带、关节突关节内侧缘及上关节突前上缘骨赘,对腰椎侧隐窝进行减压。结果穿刺路径上的解剖结构由浅入深依次为皮肤、腰背筋膜浅层、竖脊肌、椎板间隙、黄韧带、椎管和侧隐窝。通过该穿刺通道,可以充分显露侧隐窝,适当调整管道方向,可以实现对黄韧带、关节突关节内侧缘、上关节突前上缘骨赘以及突向侧隐窝的椎间盘组织的切除。结论影像学联合数字化技术经椎板间隙交叉入路内镜下腰椎侧隐窝减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄是可行的,为内镜下微创治疗腰椎侧隐窝狭窄症提供了新的思路,其临床可操作性有待进一步验证。     

经皮后外侧腰椎间孔入路椎间盘工作区域的解剖学研究

 目的 通过对健康成人尸体标本的解剖和测量, 对经皮后外侧腰椎间孔入路的椎间盘工作区域进行应用解剖学研究。方法 对 25具尸体标本(年龄 45~65岁, 身高 150~176 cm)进行腰椎椎间孔解剖学研究, 首先在矢状面上测量椎间隙后缘高度(h), 神经根与椎间盘平面的倾斜角(茁), 神经根后缘与椎间盘最后缘水平距离(d), 椎间孔在上、下终板平面上的神经根后缘与下位椎体上关节突外缘的距离(a1, a2);去除关节突后显露神经根与硬膜, 冠状面上在上、下终板平面上测量神经根内缘与硬膜外缘的距离(b1, b2)。结果 在椎间孔矢状面和冠状面上椎间盘区域分别为两个”梯形冶。矢状面上测量参数: h为(7.0±1.1) mm, 茁为 77.6°±8.4°, d为(3.4±2.3) mm, a1为(9.4±2.2) mm, a2为(10.8±4.6) mm。冠状面上 b1为(9.9±2.7) mm, b2为(17.7±2.1) mm。除神经根倾斜角度(β)逐渐缩小外, 其余参数均随腰椎节段而逐渐增大。结论 后外侧腰椎间孔入路的椎间盘工作区域可模拟为由矢状面和冠状面”梯形冶所合成的立体结构。通过对立体结构解剖的研究比较可以指导临床操作, 如椎间孔镜工作通道的大小及椎间孔穿刺针角度等。     

数字化设计微创极外侧经椎间孔腰椎椎体间融合术

 目的 通过数字技术设计一种新的手术方式要要要要微创极外侧经椎间孔腰椎椎体间融合术(extreme lateral transforaminal lumbar interbody fusion, E-TLIF), 并探讨其治疗退变性腰椎疾患的可行性。方法 通过对志愿者(男, 26岁, 健康, 体重 67 kg, 身高 172 cm)腰椎行 CT扫描及 Mimics三维重建, 研究椎间孔区域骨性结构和神经根走行, 探讨腰椎椎间孔区域的解剖学特点。在 Mimics软件中模拟 ETLIF手术操作, 切除上关节突而保留下关节突, 并植入椎弓根螺钉和椎体间融合器。最后通过尸体模拟手术证实 E-TLIF的可行性。结果正中线旁开 9 cm的纵行手术切口, 45°斜向椎体的手术通道可以充分暴露病椎的椎间孔区域。通过 E-TLIF手术途径可充分地显露目标椎间盘和神经根以及后方的上、下关节突和关节囊, 操作简便直观。 E-TLIF手术可以实现单纯切除上关节突, 而保留下关节突, 通过扩大的椎间孔牵开神经根后可以显露并切除椎间盘, 并能完成椎间融合器的植入。结论 (1)通过 Mimics可以精确地进行手术设计, 模拟手术操作。成本低, 可操作性强, 对真实手术有较好的指导作用。(2)ETLIF手术仅切除上关节突而保留了下关节突, 在达到与传统手术同样的减压、固定、融合效果的同时, 更完整保留了脊柱后方的张力带结构, 加强术后即刻稳定性, 并促进患者更快恢复, 是一种创伤更小、安全、有效的腰椎椎体间融合术式。