直肠切除术中保留盆腔内脏神经的解剖学基础及要点

目的了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系,寻找安全的操作平面,减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本,观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内,下腹下丛走行于盆壁层筋膜内,并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入Denonvilliers筋膜汇入泌尿生殖血管束,Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧,在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。     

直肠全系膜切除术的前方切除平面

【摘 要】目的 探讨直肠全系膜切除术前方合理的切除平面。 方法 上海交通大学医学院附属瑞金医院对24具尸体的盆腔进行解剖。结果 Denonvilliers筋膜的厚度变化明显,其与精囊的结合比与直肠的结合更为紧密。Denonvilliers筋膜的两侧与盆丛相邻,在5(5/12)具男性尸体中, Denonvilliers筋膜前方有两侧盆丛的交通支。结论 对于非直肠前方的肿瘤,可以采取Denonvilliers筋膜后方的切除平面,以减少自主神经功能损伤。     

健康男性直肠周围筋膜的CT和MRI影像学观察

目的 阐明健康男性直肠周围筋膜和神经的CT和MRI影像特点.方法 观察健康成年男性的CT和MRI影像资料各10例、男性尸体骨盆标本MRI扫描影像5例.结果 直肠固有筋膜和骶前筋膜显示为环形直肠系膜后外侧的联合层;此联合层于S5椎体水平增厚为直肠骶骨筋膜.Denonvilliers筋膜是联合层在直肠系膜前面的延续.下腹下丛为联合层后外侧,联系直肠、膀胱和盆侧壁的网孔结构.直肠周围筋膜的MRI T2影像较T1和CT影像更清晰.结论 直肠固有筋膜和骶前筋膜在MRI T2影像中为连续、清晰的联合层,在指导直肠癌的影像学评估方面具有潜在的临床价值.     

直肠全系膜切除术中安全平面的解剖学观察

目的 明确直肠固有筋膜与周围结构的关系,寻找无血管、神经的间隙,为直肠全系膜切除术中＂安全平面＂的选择提供解剖学依据.方法 选择26例10%甲醛固定的成年男性盆腔标本进行研究,20例沿正中切开行局部解剖观察,6例行断层解剖观察.结果 直肠固有筋膜腹侧与Denonvilliers筋膜相邻,共同构成直肠膀胱隔,两者之间为无血管、神经的潜在间隙.直肠固有筋膜背侧与骶前筋膜水平走行,构成无血管、神经的骶前间隙,此间隙解剖变异较大,16例（80%）标本筋膜间隙明显,内有板层状直肠骶骨韧带走行（分层型） 4例（20%）无筋膜间隙,由肌肉样组织填充或骶前筋膜融合、增厚（融合型）.直肠固有筋膜外侧与盆腔壁层筋膜构成直肠外侧间隙,间隙内可见直肠侧韧带和盆腔神经丛,依据神经丛与直肠固有筋膜的关系分为紧密融合型（17例,85%）和疏松连接型（3例,15%）.结论 直肠腹侧的＂安全平面＂介于直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜之间,后外侧位于直肠固有筋膜与壁层筋膜之间.     

保留部分Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术:肿瘤学和功能学的平衡

直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术(TME)的难点,原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整;不保留Denonvilliers筋膜,又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来,膜解剖理念的兴起与发展,为研究者认识并设计最佳手术径路提供新视角。笔者重点论述Denonvilliers筋膜膜解剖的研究进展,并结合笔者中心的研究结果,探讨保留部分Denonvilliers筋膜状态下行直肠前间隙分离的径路和技巧。     

直肠周围筋膜和间隙环形分布模式的解剖学观察

目的阐明与全直肠系膜切除术密切相关的直肠周围筋膜和间隙的解剖结构。方法利用21具固定尸体（男15、女6）制作30个半盆腔和6个3／4盆腔．解剖和观察直肠周围筋膜和间隙。结果直肠后方由前至后存在3层筋膜：包绕直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜和与骶骨骨膜相愈着的梨状肌筋膜。直肠系膜包含两个部分：经典的由直肠固有筋膜所包绕的后外侧脂肪为其后部．由Denonvilliers筋膜后叶包绕的直肠前脂肪为其前部。骶前筋膜向前延续于Denonvilliers筋膜前叶．将直肠系膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为前方的直肠后间隙和后方的骶前间隙。直肠后间隙向头侧与左结肠后间隙交通,向前与Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙（直肠前间隙）交通。结论以直肠系膜为中心,直肠固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜自内向外呈环形分布。骶前筋膜将直肠周围的间隙分为中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙两个环形间隙。直肠后间隙是全直肠系膜切除术的理想外科平面。     

低位直肠癌根治术中Denonvilliers筋膜切除的争议

结直肠癌是人类消化系统常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的身体健康,其治疗措施仍是以外科为主的综合治疗。然而结直肠癌术后出现的排尿和性功能障碍发生率一直居高不下,严重影响了病人术后的生活质量。目前外科学界对于直肠前方手术层面Denonvilliers筋膜保留与否仍存在争议。该文就直肠癌术中Denonvilliers筋膜保留的必要性依据进行详细阐述,并就如何完成保留Denonvilliers筋膜直肠癌根治术进行详细讲解。笔者认为:Denonvilliers筋膜是独立的解剖学结构,其周围具有丰富的神经丛,一旦切除该筋膜易造成排尿和性功能障碍,因此不应在直肠癌根治术中进行一并切除。该筋膜的后方存在较为稀疏的结缔组织间隙,该间隙与直肠后间隙相贯通,沿此间隙进行手术更符合全直肠系膜切除的手术原则。然而对于直肠前壁肿瘤病人,或肿瘤已侵直肠前方系膜时,Denonvilliers筋膜应一并切除以保证手术的根治性。     

直肠癌根治术中是否切除Denonvilliers筋膜的争议与展望

全直肠系膜切除（TME）是中低位直肠癌手术的金标准。传统的TME手术要求在Denonvilliers筋膜前方解剖并切除Denonvilliers筋膜,然而术后居高不下的排尿及性功能障碍发生率引起国内外学者对该理念的争议及质疑。对中低位直肠癌病人,应施行个体化治疗方案。对于肿瘤不位于直肠前壁及侧壁,或肿瘤局部分期较早的病人,应在保证肿瘤根治性的前提下,选择Denonvilliers筋膜后方施行TME手术,尽可能保留Denonvilliers筋膜的完整性,从而保护盆腔自主神经,避免术后排尿及性功能障碍,提高病人术后生活质量。     

全直肠系膜切除术中保留男性盆腔自主神经的解剖基础

目的 探讨成年男性盆腔自主神经的筋膜层次及其解剖标记,明确全直肠系膜切除术中保留男性盆腔自主神经的解剖基础.方法 对12具男性尸体盆腔(24侧半盆腔)进行解剖.结果 盆腔自主神经走行筋膜层次为:腹下神经走行于脏筋膜后叶内,盆丛位于膀胱腹下筋膜与脏筋膜间,精囊前列腺分支位于Denonvilliers筋膜前侧方.骶骨岬、输...     

腹腔镜低位直肠癌手术精准筋膜解剖的原则与意义

近年来，膜解剖理念被广泛应用于结直肠癌手术，该理念将器官切除、肿瘤根治、血管神经解剖及功能保护与“膜”相关联，显著促进了结直肠癌微创手术的进一步发展。然而，目前学界对膜解剖结构的定义、膜平面的建立及手术层面，尤其是直肠癌手术层面的选择，仍存在较大争议。本文对低位直肠癌手术相关筋膜，包括直肠固有筋膜、盆筋膜、Denonvilliers筋膜、Waldeyer筋膜及壁筋膜等概念及结构进行梳理，并结合筋膜解剖对直肠癌手术层面入路的原则进行探讨，以进一步规范和提高低位直肠癌微创手术治疗效果，达到“肿瘤根治”与“功能保护”兼顾的最佳结果。     

3D与2D腹腔镜直肠癌根治术中对膜解剖优势所在

全直肠系膜切除术(TME)是治疗中低位直肠癌的金标准,要求是直视下锐性分离,将直肠连同直肠固有筋膜包被的脂肪组织、神经血管和淋巴结整体完整切除。强调脏壁层之间锐性分离,而膜解剖理论与其不谋而合。外科膜解剖概念的提出,明确了人们常说的"间隙"或"层面",结合腹腔镜放大作用和3D腹腔镜的纵深感,将膜解剖应用于直肠手术,对系膜认识更加深刻,辨认盆底自主神经更加有效。腹膜筋膜融合退化后,在直肠后方形成疏松结缔组织所填充,在S4椎体前方融合增厚形成Waldeyer筋膜,同时将直肠后方间隙分为上方的直肠后间隙和下方的肛提肌上间隙。直肠侧方的膜解剖的关键结构是侧韧带,侧韧带正好是直肠系膜固有筋膜"门",由髂内动脉发出的直肠中动脉,盆丛发出的直肠支与及淋巴管共同形成。Denonvilliers筋膜是腹膜的融合产物,是直肠前方膜解剖关键结构。保留Denonvilliers筋膜对降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率有非常重要的意义,切开腹膜返折如位于最低处标志性"卫"氏线后方,则进入Denonvilliers筋膜的后方,可保留Denonvilliers筋膜。     

男性泌尿生殖层的层面解剖及其临床意义研究

目的 观察并描述男性泌尿生殖层的层面解剖学形态,探讨该层面在结直肠手术中的临床意义。
方法 采用层面解剖学方法解剖10具男性尸体躯干与20具盆腔标本,系统地描述泌尿生殖层的解剖形态,并与相应腹腔镜下解剖结构相比较。结果 男性泌尿生殖层为泌尿生殖筋膜包被,整体结构可分3段--腹段、盆段和精索段。泌尿生殖层腹段头侧由泌尿生殖筋膜紧密愈着于膈下筋膜,外侧与腹横筋膜间形成侧锥筋膜,其腹侧为原始体腔膜形成的后腹膜以及后腹膜与腹内脏器固有筋膜形成的融合筋膜,背侧为腰肌筋膜;腹段在肠系膜下动脉以下,形成位于腹主动脉与下腔静脉前方的独立层面,在盆腔入口处延续为位于中央的盆段和位于两侧的精索段。精索段外侧界为精索血管,内侧界为输尿管,前界为输精管,外被泌尿生殖筋膜,形似三角,经由内环外出至腹股沟管,延伸至睾丸。盆段入盆后包绕在直肠周围下行,直肠后方的泌尿生殖层约在骶4椎体前方融汇于直肠固有筋膜,其内走行腹下神经;直肠侧方泌尿生殖层内为下腹下神经丛以及输尿管、输精管走行,泌尿生殖筋膜脏层覆盖其内侧表面,行向直肠前方,终于精囊腺-前列腺交界,泌尿生殖筋膜壁层覆盖于下腹下神经、输尿管背侧及外侧,下行与膀胱固有筋膜融汇。结论 泌尿生殖层各段构成结肠、直肠周围毗邻层面,该解剖结构对于结直肠手术具有重要的指导意义。     

腹腔镜保留Denonvilliers 筋膜全直肠系膜切除术

Heald 教授提出的全直肠系膜切除术（TME）成为中低位直肠癌手术的金标准,然而因TME手术导致术中盆腔自主神经损伤,术后患者泌尿生殖功能障碍发生率居高不下,严重影响患者术后生活质量。笔者团队从解剖、生理、组织、手术实践等多方面,对直肠癌保留盆腔自主神经开展了一系列系统研究,在国际首创保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术（iTME）,并形成中国专家共识并向国际推广;同时提出邓氏筋膜术中标记线——“卫氏线”,确保iTME术式的可操作性和推广性。本例手术视频为男性患者Denonvilliers筋膜保留的iTME术式。     

高分辨率MRI显示直肠周围筋膜结构

目的观察直肠周围筋膜高分辨率MRI成像表现。方法对50名正常志愿者行盆腔MRI常规T1WI、T2WI及高分辨率T2WI扫描,观察直肠周围筋膜结构,比较各序列对直肠周围筋膜的显示情况。结果高分辨率T2WI序列对前、后、左、右方直肠系膜筋膜显示率分别98%、100%、94%、90%;对Denonvilliers筋膜、骶前筋膜及腹膜返折显示率分别为58%、54%、70%。高分辨率T2WI对前、左、右方筋膜、Denonvilliers筋膜及腹膜返折的显示率明显高于盆腔常规T1WI、T2WI(P均0.05);对后方直肠系膜筋膜、骶前筋膜显示率略高于常规T1WI、T2WI,但差异无统计学意义(P均0.05)。结论高分辨率T2WI显示直肠周围筋膜结构优于盆腔常规MRI序列。     

盆腔自主神经的解剖学研究及直肠癌手术保留神经的体会

目的 了解盆腔自主神经的解剖，减少直肠癌手术中对自主神经的损伤。方法 通过解剖7例尸体了解盆腔自主神经的分布，并于10例直肠癌手术中进一步验证。结果 上腹下丛紧贴肠系膜下血管的后方；直肠正后方的脏层筋膜与壁层筋膜之间的疏松间隙内无明显自主神经分支；直肠与精囊和前列腺(或子宫、阴道)之间无明显的神经支；盆丛呈网状不规则四边形结构，其四个角不在同一平面。直肠侧韧带主要由盆丛发至直肠的分支及结缔组织构成。结论 当实施保留自主神经的直肠癌根治术时，肠系膜下血管可作为寻找上腹下丛的标志；游离直肠时应先游离其后壁及前壁，后游离其侧方，使直肠侧韧带呈桥状架于直肠与盆丛之间；侧方的游离应于盆丛的内侧，按与其弧面相适应的方向用电刀切断直肠侧韧带。     

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目的通过研究直肠系膜的形态学特点和范围来认识直肠系膜全切除(TME)的理论依据。方法上海交通大学医学院附属瑞金医院对24具尸体的盆腔进行解剖。结果在直肠及周围脂肪周围存在两个相互独立的结构,一个是直肠侧后方的脏筋膜,另一个是直肠前方的Denonvilliers筋膜,它们共同组成了直肠周围的环状筋膜,Denonvilliers筋膜并不能构成直肠系膜的前界。结论TME改善预后的原因并不在于其切除平面为肿瘤难以逾越的"Holy plane",而是在于其完全切除了"直肠腔室"。     

从妇科解剖的角度来理解直肠癌手术

目的统一肛肠外科和妇科重要的解剖学术语,进而阐明与直肠癌手术相关的妇科解剖。方法对32具尸体的盆腔进行解剖。结果外科解剖把盆腔筋膜由外向内、由背侧向腹侧依次为壁筋膜、膀胱腹下筋膜和脏筋膜。在膀胱腹下筋膜与脏筋膜之间存在盆丛及其出膀胱、子宫的神经分支,而在侧后方脏、壁筋膜之间存在腹下神经和盆内脏神经。结论妇科解剖所述膀胱子宫韧带深层、直肠子宫韧带或子宫骶骨韧带以及输尿管系膜实际上都是外科解剖中的盆脏筋膜的一部分。膀胱子宫韧带浅层是膀胱腹下筋膜。     

Denonvilliers筋膜解剖特点及在直肠癌手术中的应用

Denonvilliers筋膜是位于直肠前方与泌尿生殖器官后方间的一条菲薄的筋膜,是分隔泌尿生殖器官与直肠的重要屏障。在泌尿生殖系统肿瘤与直肠肿瘤的手术治疗方面具有重要意义。但由于各种原因,关于Denonvilliers筋膜的起源及解剖走行尚存在诸多争议。本文从Denonvilliers筋膜的胚胎学起源、解剖结构、走行、毗邻关系及临床应用等方面进行了综合性描述。     

从盆腔筋膜的外科解剖来理解直肠全系膜切除术的层次

目的探讨直肠系膜与盆腔筋膜和神经的关系，以明确直肠全系膜切除术合理的切除平面。方法对24具尸体的盆腔进行解剖。结果直肠周围的层次是连续的，可以分为2段3层，2段指耻骨联合至坐骨棘和坐骨棘至骶岬；3层分别为脏筋膜、膀胱腹下筋膜和壁筋膜。在膀胱腹下筋膜与脏筋膜之间存在盆丛及其膀胱、子宫神经分支，而在脏、壁筋膜之间存在腹下神经和盆内脏神经。结论直肠全系膜切除术的层次在直肠后方为脏、壁筋膜之间，而在直肠侧方实际上位于脏筋膜和膀胱腹下筋膜之间。侧后方的腹下神经、侧前方的盆丛及其分支是正确层次的标记。     

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结直肠精细外科需要有丰富的解剖学知识。已经建立的直肠癌全直肠系膜切除(TME)就是很好的实例。近5年来,完整结肠系膜切除(CME)和低位直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)的开展逐渐普及。与TME一样,CME和ELAPE均以精细解剖为基础。在结直肠外科中,相关的系膜、筋膜和间隙起着重要作用,而其命名在临床和解剖学尚有差异。本文试图清楚描述结直肠外科相关的腹盆腔系膜、筋膜和间隙,并讨论其外科意义。