医保"总控"管理过程中的问题和建议

上海市试行医保费用“总额控制、按月预留、年度考核“的办法(以下简称“总控“),是进一步完善本市医保制度、有效控制医疗费用、减少浪费、保障广大职工基本医疗的有力措施.……     

六家医院普外科住院手术病例医保执行状况分析

目的：描述综合性医院普外科手术病人诊疗过程中医保使用不合理状况,分析原因,提出对策。方法：随机抽取上海某区二三级医疗机构12个月普外科手术病例779份,采用双人检查法,以临床诊疗路径及相关医政、医保法律法规为依据,对住院病例的费用清单及病历记录进行逐项检查,统计分析临床诊疗过程中的不合理情况及类别。结果：5个病种的普外科手术病例,排位前10的不合理情况分析显示,术前阶段以不合理化验及不合理检查居首,累计次数及不合理占比例别为：1678次（61．76％）及168次（79．62％）。术后72h内以不合理收费、不合理用药及不合理治疗居首,累计次数及不合理比例分别为：2970次（86．06％）、1233次（60．00％）及776次（58．21％）。术后72h至出院以不合理用药及不合理治疗居首,累计次数及不合理占比分别为：698次（34．00％）及514次（38．60％）。结论：现行医保使用监管中需依据不同阶段主要违规使用原因开展有针对性监管。     

探讨医疗保险机构和医疗机构在控制医疗费用中的作用

随着人们医疗保健意识和医疗服务需求层次的不断提高，医疗服务的消费水平也呈上升趋势。因此，控制医疗服务的超前消费，合理使用有限的医疗资源已成为卫生改革的当务之急。对医疗质量和费用的监控管理，除国家宏观政策的管理之外，还必须从规范医疗行为、降低医疗消耗人手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用双向科学监控管理，使医保部门能科学化标准化地对费用进行监督和控制；使定点医疗机构能增强对医疗质量和费用的自我监控管理，以科学有效的手段来规范医疗行为、控制和