加速康复外科在腹部肿瘤外科的应用

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是围手术期治疗基于循证医学的模式转变，目标是缩短患者的术后康复时间，降低术后并发症，同时节约医疗成本。临床实践证明，ERAS方案是有益且可行，其效果在结直肠手术中尤为显著。本研究对ERAS的发展、核心内容及其在不同腹部肿瘤外科和特定患者群中的应用情况进行综述。      

转移性癌性骨痛的分子机制及临床治疗研究进展

晚期癌症患者肿瘤骨转移诱发的骨痛是癌痛的最常见症状。癌性骨痛可显著影响患者的生存质量并使预后恶化。癌性骨痛包括背景痛及爆发性疼痛等多种形式，其发病机制复杂，包括炎性疼痛及神经病理性疼痛等，并随肿瘤的进展而变化。目前临床治疗主要包括外周及中枢镇痛药物、破骨细胞抑制剂等药物治疗，及放疗、神经损毁及神经调节等非药物治疗。阐明癌性骨痛的分子机制对优化治疗具有指导意义，本文将对转移性癌性骨痛的发病机制及临床治疗的进展进行综述。      

近距离腔内放射治疗控制口腔癌术后复发的临床评价

目的:评价口腔癌术后近距离腔内照射控制复发的疗效及影响因素、临床应用价值.方法:口腔癌术后配合放射治疗患者238例,其中143例单独给予近距离腔内照射,95例同时给予近距离腔内照射和外照射.100例同期仅行手术治疗的病例作疗效对比.计算生存率和局部控制率.结果:手术治疗、术后配合腔内照射或同时配合腔内及外照射患者的5年和10年生存率分别是62%和22%,79%和62%以及71%和43%,3种治疗方法对肿瘤的5年和10年局部控制率分别是54%和52%,78%和76%以及72%和69%.UICC分期、病理分级、组织来源及肿瘤发生部位对生存率和局控率均有重要影响.结论:术后配合放疗可有效地控制口腔癌术后复发,尤以术后配合腔内照射更佳,该方法治疗后并发症少且疗效显著,可望成为新的、常规的口腔癌治疗手段.     

舌根鳞癌颈淋巴结微转移灶检测对预后的影响

目的:检测舌根鳞癌颈淋巴结的微转移灶,研究其对预后的影响。方法:对50例经病理确诊的舌根鳞癌常规病理检测阴性的淋巴结(pNO),采用免疫组化检测细胞角蛋白(CK)的表达,检测微转移灶的存在。分析CK 与术后复发、生存期的关系。结果:50例患者中,CK 和CK-患者术后复发率分别为42.4％(14／33)和11.8％(2／15)(p<0.05),而其生存期分别为(23.26±5.42)个月和(35.84±6.10)个月(P<0.05)。Logistic回归模型的多因素分析显示:淋巴结微转移灶的有无、病理分化程度均可作为独立的预后因素(P<0.05),而临床分期并不能作为一项独立的预后因素(P>0.5)。结论:舌根鳞癌患者颈淋巴结有微转移灶者,预后比无微转移灶者差。     

抗凝药物在预防TIPSS术后分流道狭窄治疗中的临床应用和选择

目的:研究抗凝药物在经颈静脉穿刺肝内门腔静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt,TIPSS)术后预防和治疗分流道异常中的临床应用。方法:通过回顾性分析在我院接受过TIPSS治疗患者术后服用抗凝药物阿司匹林、华法林治疗情况,对比随访期间出现分流道异常的发生几率。结果:TIPSS术后1周、3个月抗凝治疗对分流道有无异常影响不大;术后6个月抗凝治疗有效,但两种抗凝药物之间差异无显著性;术后12个月及以后阿司匹林抗凝作用疗效和非抗凝组之间差异无显著性,而服用华法林组仍然存在较高的分流道通畅率,具有统计学意义。结论:TIPSS术后合理应用抗凝药物可有效降低分流道狭窄和(或)闭塞,提高近期和中期临床疗效,但远期疗效仍需进一步研究。     

腹腔镜子宫切除加盆腔淋巴结切除治疗子宫颈癌253例分析

目的探讨腹腔镜下广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术治疗早期宫颈癌的临床效果。方法 2006-07～2010-12对253例Ⅰa2～Ⅱb期的子宫颈癌,在全身麻醉下,腹腔镜下施行广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结切除,并对其临床资料及随访情况进行回顾性分析。结果除5例中转开腹外(1例因腹腔镜手术器械的故障中转开腹,3例因髂血管损伤开腹修补,1例因缝针残留开腹寻找缝针断端),余248例均在腹腔镜下完成。手术时间155～276 min,平均210 min,术中出血量150～510 ml,平均321 ml。切除盆腔淋巴结10～21枚,平均15枚;术后肠道功能恢复时间2～3 d,平均2.5 d;术后留置尿管时间9～20 d,平均15.5 d。术中并发症18例:髂血管损伤7例,膀胱损伤3例,闭孔神经损伤3例,大网膜损伤2例,肠道损伤2例,缝针遗留腹腔1例。术后近期并发症30例:其中,阴道残端感染8例,麻痹性肠梗阻3例,尿道阴道瘘5例,膀胱阴道瘘4例,下肢深静脉栓塞6例,淋巴囊肿4例。术后远期并发症:膀胱功能障碍47例,直肠功能障碍48例。复发率7.5%,转移率7.0%;术后1年生存率为95.4%,术后3年生存率为85.8%。结论腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结切除术治疗宫颈癌安全可行。     

应用Dyna-CT+3D技术引导射频消融治疗第一肝门区恶性肿瘤

目的 评价传统CT与Dyna-CT+3D技术对射频消融治疗第一肝门区恶性肿瘤的引导作用.方法 141例肝门区恶性肿瘤(190个肿瘤)行射频消融治疗,对比不同引导方法 (Dyna-CT+3D及传统CT)下穿刺成功率,肿瘤坏死、存留和复发率及肿瘤血清学指标等,并随访对比2组病例的生存率、生存时间.结果 在Dyna-CT+3D治疗组中,112处病灶第1次 穿刺成功率 87.50%(98/112),2次成功率92.86%(104/112),另有6例为多次穿刺(≥3次);传统CT组中78处病灶第1 次穿刺成功率 60.26%(47/78),2次成功率78.21%(61/78),另有14例为多次穿刺(≥3次),Dyna-CT+3D组的平均穿刺次数明显少于传统CT组(2.86±1.20 vs 5.18±1.23,P<0.05).Dyna-CT+3D治疗组术后肿瘤原位复发率(5.36%)低于传统CT组(14.10%),而2组肿瘤坏死率(Dyna-CT+3D治疗组vs传统 CT 组:96.43% vs 97.44%)、瘤旁复发率(Dyna-CT+3D 治疗组 vs 传统 CT 组:18.75% vs 19.23%)无明显差异.2组AFP改善率无明显差异.2组间3～40个月总生存率及无瘤生存率均无明显差异.Dyna-CT+3D治疗组较重并发症例数少于传统CT组.结论 应用DynaCT+3D技术对第一肝门区恶性肿瘤进行射频治疗是一种行之有效的治疗方法,定位准确,实时定位,可以更好地满足临床介入诊疗需要.     

高龄膀胱癌患者急性大出血的介入栓塞治疗

目的：评价高龄膀胱癌患者急性大出血介入栓塞术的安全性及疗效。方法：2007年6月～2010年6月对18例80岁以上高龄膀胱癌急性大出血患者进行介入栓塞治疗,并对术后并发症、血尿情况进行观察和随访。结果：全部18例患者共进行22例次介入治疗,双侧髂内动脉插管成功率100％（22／22）。血尿于术后数小时开始变淡,术后24、48及72h肉眼血尿消失分别为15（68．2％）、5（22．7％）及2（9．1％）例次。术后主要不良反应为臀部皮肤及软组织疼痛不适18（81．2％）例次,发热15（68．2％）例次,食欲不振4（18．2％）例次。结论：对于高龄膀胱癌患者出现的急性大出血,介入栓塞治疗是安全有效的方法。     

胸腰椎骨折伴脊髓损伤经后路钉棒系统的手术治疗研究

目的分析后路全椎板或半椎板减压、钉棒系统内固定手术治疗胸腰椎骨折并伴有脊髓损伤患者的疗效。方法选取我科2006年1月—2010年6月46例在我科确诊为胸腰椎骨折并伴有不同程度脊髓损伤的患者,均采取经后路全椎板或半椎板减压、钉棒系统内固定的手术治疗,观察胸腰椎骨折后脊柱畸形纠正及恢复的情况,脊髓损伤后神经功能恢复情况（Frankel分级）和并发症的发生情况。结果胸腰椎骨折并伴有脊髓损伤经后路减压钉棒系统内固定手术治疗后,骨折的压缩椎体或爆裂骨折的椎体前后缘的高度术后恢复满意;术后Cobb角及侧凸均有显著改善;术后神经功能较术前有明显改善。无手术相关并发症。结论经后方入路钉棒系统治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤,能有效进行充分减压,完成确切的骨折椎体及相邻椎体的内固定,恢复脊柱正常的解剖序列,最大限度的创制神经功能恢复的条件,减少继发性脊髓损伤和术后并发症的发生。     

应用心室压力-容量关系探讨肝移植术中右心室收缩和舒张功能的变化

目的 用容量性肺动脉导管收集右心室收缩末期和舒张末期的压力、容量数据,并计算心室收缩末期弹性(end-systolic elagtance,Ees)、舒张未僵硬度(end-diastolic stiffness,EED)、有效动脉弹性(arterial effective elastance,Ea)、Ees/Ea,借以评价肝移植术中右心室收缩和舒张功能的变化.方法 12例拟行同种异体原位肝移植术的终末期肝病患者.ASA Ⅱ-Ⅳ级;无心脏病史,心功能Ⅰ或Ⅱ级;不合并肺动脉高压[以插入漂浮导管后平均肺动脉压(MPAP)25 mm Hg为标准]及其他肺部疾病.全麻后行右侧颈内静脉穿刺,放置容量性肺动脉导管.于切皮前麻醉稳定时、无肝期10 min、新肝期10 min、术毕缝皮时,4个时点收集数据,包括①记录右心血流动力学参数;②计算Ees、EED、Ea、Ees/Ea.结果 与切皮前相比,无肝期心指数(cardiac index,CI)、右心室舒张末期容积指数(RV ejection fraction,RVEF)、右心室作功指数(fight ventricular stroke work index,RVSWI)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)、中心静脉压(central verous pressure,CVP)、MPAP、每博指数(stroke volume index,SVI)、右心室舒张末期容积指数(RV end-diastolic volume index,RVEDVI)、平均动脉压(mean arterial blood pressure,MAP)等指标均明显下降(P<0.05),新肝期均相应增加.术毕时恢复至切皮前水平.Ees在4个时期未见明显变化(P0.05).EED无肝期显著下降(P<0.05),新肝期显著升高(P<0.05),术毕时恢复至切皮前水平.PVRI与Ea变化趋势一致,无肝期和新肝期增加,但没有显著性.与切皮前相比,无肝期的Ees/Ea比下降(P<0.05).结论 不合并肺动脉高压的肝移植患者术中无肝期和新肝期RVEF下降与前负荷剧降及后负荷增加有关,不代表心肌收缩能力降低.新肝期右心室舒张功能下降,表现为室壁僵硬度增加,EED下降.术毕时,右心室收缩和舒张功能均可恢复至术前水平,并且右心室功能与肺循环的状态能够匹配.