2019年急性缺血性卒中患者早期管理指南:针对2018年急性缺血性卒中早期管理指南的更新美国心脏协会/美国卒中协会为医疗专业人员制定的指南

背景和目的本指南旨在在单个文件中为治疗急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生提供最新的全面系列推荐意见。目标读者为院前急救人员、医生、综合医疗保健人员以及医院管理人员。本指南将取代2013年版急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)指南,同时也是对2018年版AIS指南的更新。方法写作组成员由美国心脏协会(American Heart Association,AHA)卒中委员会的科学声明监督委员会任命,代表各领域的医学专家。写作组成员不得对存在企业利益关系的相关议题进行讨论或投票。对2013年版AIS指南的更新最初于2018年1月发表,该版指南已经过AHA科学咨询与协调委员会以及AHA执行委员会批准。2018年4月,在删除部分推荐意见后,该指南的修订版在AHA网站上在线发表。要求写作组审查原始文件并在必要时进行修订。2018年6月,写作组提交了一份经过细微更改并纳入新近发表的重要随机对照试验(受试者数量>100名且具有AIS发病后至少90 d的临床转归)的文件。经过14位专家进行同行评议后,写作组根据同行评议专家的意见进行了适当修改。目前的最终文件已经过写作组全体成员(除非企业利益关系妨碍了成员投票)以及AHA管理机构批准。本指南采用了美国心脏病学学会/AHA 2015年推荐意见分类和证据级别标准以及新版AHA指南格式。结果本指南详细介绍了院前医疗、紧急和急诊评估、静脉和血管内治疗以及院内管理,包括在发病后最初2周内启用的二级预防措施。本指南支持院前和院内卒中医疗系统的一体化概念。结论本指南基于现有证据提供了总体推荐意见,用于指导治疗成年急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生。然而,许多情况资料有限,迫切需要对AIS的治疗进行持续研究。     

参芎注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用

目的观察参芎注射液对脑缺血再灌注大鼠行为学、脑梗死体积和组织病理学的影响,探讨其脑保护作用及机制。方法33只雄性SD大鼠随机分为4组假手术组、对照组、川芎嗪组和参芎组。采用线栓法制作大脑中动脉缺血1h再灌注模型,用Longa5分制评分和氯化三苯四氮唑(TTC)染色法评价行为学和脑梗死体积,再灌注24h时电镜观察缺血边缘区超微结构改变。结果各组在再灌注6h和24h时,Longa评分无显著差异,但参芎组再灌注24h时的Longa评分较再灌注6h时显著改善(P<0·05);川芎嗪组和参芎组的梗死体积较对照组显著缩小(P<0·05),川芎嗪组和参芎组两组比较无显著差异;川芎嗪组、参芎组细胞的损伤程度较对照组显著减轻(P<0·05);在电镜下,参芎组缺血边缘区的神经细胞超微结构改变轻于对照组,优于川芎嗪组。结论参芎注射液对脑缺血再灌注损伤有一定的保护作用,且优于单用川芎嗪。     

依达拉奉治疗急性大面积脑梗死疗效观察

目的 研究依达拉奉治疗大面积脑梗死疗效及安全性方法采用随机对照试验,入组2008.06～2011.03急性大面积脑梗死患者70例,治疗组35例、对照组35例,两组基础治疗相同,治疗组给予依达拉奉30㎎加入NS 100ML静滴,半小时滴完,每疗组死亡率显著低于对照组(19.51% VS 30.76%,P＜0.005);治疗后14天治疗组总有效率(0.486 VS 0.371,P＜0.005)及显效率(0.200 VS 0.114,P＜0.005)均显著高于对照组,而且死亡率(24.39% VS 38.46%,P＜0.005)更低;治疗后28天治疗组总有效率(0.629 VS 0.457,P＜0.005)及显效率(0.343 VS 0.200,P＜0.005)均显著高于对照组,死亡率(26.82% VS 43.58%,P＜0.005)显著低于对照组;治疗组不良反应发生率为5.72%,对照组为0.00%,两组比较无明显统计学意义.结论 依达拉奉治疗急性期大面积脑梗死疗效显著,安全性高.     

纤维蛋白诱导的自噬促进人脐静脉内皮细胞增殖与血管腔样结构形成

目的 探讨纤维蛋白诱导的自噬对内皮细胞增殖和血管腔样结构形成的作用.方法 MTT法观察在不同浓度和时间的纤维蛋白作用下,人脐静脉内皮细胞(HUVECs)形成血管腔样结构和细胞增殖的改变;采用RT-PCR检测不同浓度(1.5、3.0和6.0 mg/ml)和时间(6、12和24 h)的纤维蛋白作用下,微管相关蛋白1轻链3(MAP1 LC3)和血管内皮生长因子(VEGF)的表达.用自噬抑制剂3-甲基腺嘌呤(3-MA)干预作用最显著的纤维蛋白浓度和时间,观察细胞增殖、血管形成和基因表达变化.结果 HUVECs在纤维蛋白作用下,可见管腔样结构形成,并呈浓度和时间依赖性;细胞增殖也较对照组明显增加.LC3和VEGF的表达均随着纤维蛋白浓度和时间的增加而增加.但在自噬抑制剂3-MA的作用下,细胞增殖降低,未见明显的新生血管形成;并且LC3、VEGF的mRNA表达也明显减少.结论 纤维蛋白激活自噬,参与了细胞增殖和血管新生的过程.     

参芎注射液对急性脑梗死患者血小板-白细胞聚集体的影响

目的 观察参芎注射液对急性脑梗死(ACI)患者血小板-白细胞聚集体(PLA)的影响.方法 将51例ACI患者随机分为阿司匹林组和阿司匹林+参芎注射液组,检测两组治疗前后PLA、血小板中性粒细胞聚集体(PNA)、血小板淋巴细胞聚集体(PLyA)和血小板单核细胞聚集体(PMA)的水平,以及血小板聚集率(PAR)、C反应蛋白(CRP)、血白细胞、血小板、血脂、血糖和纤维蛋白原(Fg)水平、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的变化.结果 阿司匹林组:PLA、PNA、PLyA以及CRP均有下降趋势,但与治疗前比较差异无统计学意义,而PMA、PAR以及NIHSS评分较治疗前明显降低(均P<0.05).阿司匹林+参芎注射液组:PLA、PMA、PAR、CRP以及NIHSS评分较治疗前明显下降(均P<0.05),其中PMA和PAR下降较阿司匹林组更为明显(均P<0.05),而PNA、PLyA有下降趋势但与治疗前差异比较无统计学意义.两组治疗前后白细胞、血小板、血脂、血糖和Fg水平的差异均无统汁学意义.结论 参芎注射液具有协同抗血小板活化与聚集,抑制PLA,特别是PMA形成的作用,此外还具有一定的抗炎功效.     

急性缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓致出血性转化及其预后的危险因素分析

目的 探讨急性缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓后发生出血性转化(HT)的可能危险因素以及这些危险因素对患者预后的影响.方法 128例急性缺血性卒中患者发病6h内接受rt-PA静脉溶栓治疗,选取溶栓前临床和实验室资料,通过比较HT组与非HT组之间的差异,筛选与HT相关的可能危险因素,并进一步通过Logistic回归分析影响HT及其预后的独立危险因素.结果 128例溶栓患者有29例继发HT(22.66％),其中16例为症状性脑出血(12.50％),死亡2例,占HT的6.90％.Logistic回归分析表明房颤(OR=1.293,95％ CIl.224 ～1.589,P=0.00l)、早期CT改变(OR=2.452,95％ CI 1.132～3.309,P=0.034)、基线舒张压≥100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,OR=9.265,95％ CI 1.435 ～ 59.836,P=0.019)、基线血糖≥11.1 mmol/L(OR=3.037,95％ CI0.252 ～ 57.593,P=0.047)、NIHSS评分＞15分(OR=8.752,95％CI 1.035 ～30.285,P=0.023)和溶栓时间窗＞3h(OR=98.74,95％CI 5.067 ～ 186.120,P=0.002)6项为HT独立危险因素,其中基线血糖≥11.1 mmol/L(OR=3.265,95％ CI 0.435 ～ 59.863,P=0.045)、NIHSS评分＞15分(OR=10.453,95％ CI 5.647～38.185,P=0.003)和溶栓时间窗＞3h(OR =2.541,95％CI 1.098 ～51.086,P=0.017)影响了HT患者的预后.结论 溶栓前的舒张压、血糖水平、神经功能缺损程度、CT低密度改变或水肿占位效应、房颤和溶栓时间窗是HT的独立危险因素,其中基线血糖水平、神经功能缺损程度和溶栓时间窗影响了溶栓后HT患者的预后.     

卵圆孔未闭与偏头痛性脑梗死

据统计,在发达国家偏头痛发病率为13％,女性的发病率是男性的3倍,且60％～80％具有家族遗传性,其发作多在20～64岁之间。由于偏头痛多发生在生产力最旺盛的年龄段,因此,其对社会和家庭带来了巨大的经济和精神负担。无论有无先兆,偏头痛都是缺血性卒中的危险因素之一。     

血浆胱抑素C对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗转归的影响

目的 探讨血浆胱抑素C(cystatin C,CysC)浓度对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗转归的影响.方法 回顾性纳入连续的急性缺血性卒中静脉溶栓患者,根据改良Rankin量表评分分为转归良好组(mRS评分≤2分)和转归不良组(mRS评分＞2分),根据是否存在出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)分为HT组和非HT组,对人口统计学和临床资料进行比较.结果 共纳入接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者103例,转归良好组44例,转归不良组59例;TH组23例,非HT组80例.转归良好组年龄[(62.34± 13.41)岁对(68.09±9.74)岁;t=2.521,p=0.013]、基线CysC浓度[(1.008±0.28) mg/L对(1.27±0.86) mg/L;t =2.237,P=0.027]、HT发生率(14％对34.9％;x2=6.016,P=0.014)以及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes ofHealth Stroke Scale,NIHSS)评分[(10.39±3.11)分对(18±2.65)分;t=13.35,P＜0.001]显著低于转归不良组.多变量logistic回归分析显示,CysC与转归之间无显著独立相关性(优势比1.783,95％可信区间0.443 ～7.185; P=0.416).非HT组基线CysC浓度[(1.41±0.54)mg/L对(0.96±0.18)mg/L;t =3.941,P=0.001]和NIHSS评分[(15.96±3.7)分对(13.05 ±4.87)分;t=3.017,P=0.004]显著低于HT组.多变量logistic回归分析显示,血浆CysC浓度＞1.03 mg/L(优势比9.050,95％可信区间2.384 ～34.359;P=0.001)是HT的独立危险因素.结论 基线血浆CysC浓度增高与急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗后发生HT有关,但与转归无关.     

颈动脉盗血综合征的临床特点分析

目的：分析颈动脉盗血综合征（carotidstealsyndrome,CSS）患者的临床和影像学特征,探讨其代偿方式、诊断和治疗方法。方法收集CS S 患者的病史和影像学资料,对血管病变情况、侧支循环、治疗和预后进行分析。结果共纳入11例CSS 患者,男性8例,女性3例,平均年龄（66.7±5.1）岁。临床表现为后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）9例（81.8％）,后循环梗死1例（9.1％）,前循环TIA 1例（9.1％）。总共发现19条病变血管,12条（63.1％）闭塞,2条（10.5％）次全闭塞,4条（21％）重度狭窄,1条（5.2％）动脉夹层分离。7例（63.6％）为双侧颈内动脉病变,3例（27.2％）为单侧颈内动脉病变,1例（9.1％）为双侧颈总动脉闭塞。11例患者均出现一级侧支循环,其中后交通动脉开放10例（90.9％）,前交通动脉开放1例（9.1％）;出现二级侧支循环4例（36.3％）,三级侧支循环1例（9.1％）。所有患者在危险因素管理基础上进行药物治疗,3例行支架置入术,2例行动脉内膜切除术,所有患者随访至2014年9月未发生卒中。结论 CSS患者的血管病变多发生在颈内动脉颅外段,一般通过Wil is环进行代偿供血,表现为被盗血动脉的缺血表现,确诊需依靠数字减影血管造影检查。在药物治疗基础上,部分患者可行手术或血管内介入治疗。     

卒中医疗体系之急诊医疗服务的实施策略:美国心脏协会/美国卒中协会急诊医疗服务体系专家组和卒中委员会的政策声明

尽管卒中的预防、诊断、治疗和康复已取得一些进展,但卒中在美国仍然是第三大死亡原因和长期残疾的主要原因.每年约有70万人新发或复发卒中[1].在过去10年里,急性卒中诊治的一些进展,包括纤溶和其他短期疗法的引入,突出显示了急诊医疗服务(emergency medical services,EMS)机构和急诊医疗服务体系(emergency medical services systems,EMSS)在优化卒中医疗中的关键作用[2-7].