肺复张对肺内/外源性急性呼吸窘迫综合征模型犬呼吸生理和肺形态学影响的比较

目的 探讨以压力-容积(P-V)曲线为导向的肺复张(RM)策略对肺内/外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDSexp/ARDSp)模型犬呼吸生理和肺形态学的影响.方法 将24只健康杂种犬按随机数字表法均分为两组,分别以静脉注射油酸0.1 ml/kg复制ARDSexp模型,以气管内注入盐酸2 ml/kg复制ARDSp模型.每种模型再随机均分为肺保护通气策略(LPVS)组和LPVS+RM组.LPVS组采用LPVS进行机械通气(MV);LPVS+RM组先进行以P-V曲线为导向的RM,RM采用压力控制通气(PCV),压力上限为高位转折点(UIP),呼气末正压(PEEP)为低位转折点(LLP)+2 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),维持60 s后再按LPVS进行MV.两组MV时间均为4 h.观察动物基础状态(成模前)及RM前后的氧合指数(PaO2/FiO2)、呼吸力学指标变化;采用低流速法记录准静态P-V曲线并计算UIP、LIP ;根据肺CT比较不同肺充气区容积占全肺容积的百分比.结果 成模前和RM前两组PaO2/FiO2及UIP、LIP比较差异均无统计学意义.RM后4 h,两种模型LPVS+RM组PaO2/FiO2和肺顺应性(Crs)均较同模型LPVS组显著升高[ARDSexp模型PaO,/FiO2(mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa):263.9±69.2比182.8±42.8,Crs(ml/cm H2O):11.3±4.2比9.7±3.7;ARDSp模型PaO2/FiO2(mm Hg):193.4±33.5比176.4±40.2,Crs(ml/cm H2O):10.1±3.9比9.0±3.9,P＜0.05或P＜0.01],气道压力明显低于同模型LPVS组[ARDSexp模型吸气峰压(PIP,cm H2O):24.1±7.4比30.2±8.5,气道平台压(Pplat,cm H2O):19.1±7.3比25.6±7.7;ARDSp模型PIP(cm H2O):26.6±8.4比29.6±10.3,Pplat(cm H2O):21.9±7.3比25.1±8.4,P＜0.05或P＜0.01];且ARDSexp模型改善程度较ARDSp模型更为显著(P＜0.05或P＜0.01).两种模型LPVS+RM组肺组织闭合区和充气不足区所占比例均较同模型LPVS组明显减少,正常充气区所占比例明显增加[ARDSexp模型闭合区:(9.9±3.1)%比(16.3±5.2)%,充气不足区:(10.2±4.2)%比(23.4±6.7)%,正常充气区:(76.2±12.3)%比(57.5±10.1)%;ARDSp模型闭合区:(14.3±4.8)%比(1 8.2±5.1)%,充气不足区:(17.4±6.3)%比(24.1±5.9)%,正常充气区:(63.2±10.7)%比(54.6±11.3)%,P＜0.05或P＜0.01];且ARDSexp模型各充气区所占比例改善程度均明显优于ARDSp模型(均P＜0.05).结论 对于不同原因ARDS,以P-V曲线为导向的RM均具有增加肺氧合、改善肺顺应性和肺组织通气的作用,且对ARDSexp的治疗效果明显优于ARDSp.

Abstract：

Objective To determine effects of recruitment maneuver (RM) guided by pressure-volume (P-V) curve on respiratory physiology and lung morphology in canine models of acute respiratory distress syndrome of pulmonary or extrapulmonary origin (ARDSp and ARDSexp). Methods Twenty-four healthy dogs were randomly divided into two groups with 12 dogs each: ARDSexp and ARDSp. Each dog in ARDSexp group was injected with oleic acid 0. 1 ml/kg through femoral vein, and each dog in ARDSp group received hydrochloric acid 2 ml/kg via trachea. Subsequently, dogs with both models were randomly subdivided into lung protective ventilation strategy (LPVS) group and LPVS+RM group, respectively. Dogs in LPVS group were given LPVS only without RM. RM guided by P-V curve was performed in LPVS+RM group followed by LPVS and pressure controlled ventilation (PCV) mode was selected. Phigh was set at upper inflection point (UIP) of the P-V curve, positive end-expiratory pressure (PEEP) was set at lower inflection point (LIP)+2 cm H2O (1 cm H2O=0. 098 kPa), and the duration of RM was 60 seconds. The duration of mechanical ventilation (MV) in both subgroups was 4 hours. The oxygenation index (PaO2/FiO2), relative lung mechanical indexes were measured in two ARDS models before establishment of ARDS model, and before and after RM. The UIP and LIP were calculated with P-V curve. The percentage of different volume in ventilation of lung accounting for total lung volume was compared by CT scan.Results The PaO2/FiO2, UIP and LIP did not showed significant differences among all groups before ARDSand before RM. PaO2/FiO2 and respiratory system compliance (Crs) were significantly elevated in LPVS+RM group of both models 4 hours after RM compared with corresponding LPVS group [PaO2/FiO2(mm Hg,1 mm Hg=0. 133 kPa) of ARDSexp model: 263. 9±69. 2 vs. 182.8±42. 8, Crs (ml/cm H2O) of ARDSexp model: 11.3±4. 2 vs. 9. 7±3. 7; PaO2/FiO2(mm Hg) of ARDSp model: 193. 4±33.5 vs. 176. 4±40. 2, Crs (ml/cm H2O) of ARDSp model: 10.1±3.9 vs. 9.0±3.9, P＜0. 05 or P＜0.01], and the airway pressure was significantly declined compared with corresponding LPVS group [peak inspiratory pressure (PIP),cm H2O) of ARDSexp model: 24. 1±7. 4 vs. 30. 2±8. 5, plateau pressure (Pplat, cm H2O) of ARDSexp model: 19.1±7.3 vs. 25.6±7.7; PIP (cm H2O) of ARDSp model: 26.6±8.4 vs. 29.6±10.3, Pplat (cm H2O) of ARDSp model: 21.9±7. 3 vs. 25.1±8.4, P＜0. 05 or P＜0. 01]. Moreover, PaO2/FiO2, Crs,PIP and Pplat were improved better in ARDSexp model than ARDSp model (P＜ 0. 05 or P＜ 0. 01).Compared with LPVS maneuver, RM plus LPVS maneuver could significantly decrease the proportion of closure and hypoventilation region, and increase the proportion of normal ventilation region in both models [closure region of ARDSexp model : (9.9±3.1) % vs. (16. 3± 5. 2) %, hypoventilation region of ARDSexp model: (10. 2±4.2)% vs. (23. 4±6. 7)%, normal ventilation region of ARDSexp model: (76. 2±12. 3)%vs. (57.5±10. 1)%; closure region of ARDSp model: (14.3±4. 8)% vs. (18. 2±5.1)%, hypoventilation region of ARDSp model : (17.4±6. 3) % vs. ( 24. 1 ± 5. 9) 0%, normal ventilation region of ARDSp model :(63. 2 ± 10. 7 ) % vs. ( 54. 6±11.3 ) %, P ＜ 0. 05 or P ＜ 0. 01]. All of the ventilation regions were better improved with ARDSexp model than ARDSp model (all P＜0. 05). Conclusion RM guided by P-V curve could help obtain better oxygenation, improve pulmonary compliance and lung ventilation in ARDSexp and ARDSp, and better treatment effects are seen in ARDSexp dogs than ARDSp dogs.     

两种教学方法在进修医师培训中的运用及比较

目的探讨CBL教学法与PBL教学法在重症医学科进修医师培训中的应用及比较。方法选取200名进修医师,分为CBL组及PBL组,在培训过程中分别采用CBL教学法及PBL教学法进行教学;采用问卷调查,对两种不同的教学方法进行评估及比较。结果对于CBL教学法,进修医师表现出现更高的兴趣及认可度;在理论及综合病例分析能力考核中,CBL组得分明显优于PBL组,两组差异有显著性(P<0.05);在实践操作能力考核中,CBL组与PBL组无差异,两组无统计学意义(P>0.05)。结论设计比较简单的CBL教学法,贯穿于各时期教学的全过程,每培训阶段组织1～2次PBL教学,具有可行性,效果好。     

尿毒症脑病患者临床特点与危险因素分析

目的:比较尿毒症脑病（uremic encephalopathy,UE）患者与尿毒症患者的临床特点,以明确尿毒症脑病患者的独立危险因素。方法:回顾性分析广州医科大学附属第二医院2014年1月至2019年1月期间入院的符合慢性肾病（chronic kidney disease,CKD）5期诊断标准的患者,其中所有符合尿毒症脑病诊断标准者为尿毒症脑病组,以性别、年龄、发病时长相匹配为原则,选取与尿毒症脑病组的同一期间住院的主要诊断为CKD 5期的非尿毒症脑病患者为非尿毒症脑病组。采用 t检验和卡方检验比较两组患者的临床基线资料、化验与影像学结果;采用Logistic回归分析尿毒症脑病的独立危险因素。 结果:共收集尿毒症脑病组患者70例,非尿毒症脑病组患者70例。尿毒症脑病组患者中存在饮酒史、慢性阻塞性肺疾病和多囊肾病史的比例均较非尿毒症脑病组高（ P<0.05）。两组患者在高血压病、糖尿病、冠心病方面比较,差异均无统计学意义（ P>0.05）;尿毒症脑病组患者中头颅CT或MRI结果显示存在脑软化灶或白质病变的比例均较非尿毒症脑病组高,差异有统计学意义（ P<0.05）。尿毒症脑病组中血中性粒/淋巴细胞比值（NLR）与尿酸（UA）均高于非尿毒症脑病组（ P<0.05）,而血血红蛋白（ALB）与游离T3（FT3）水平均低于非尿毒症脑病组（ P<0.05）。Logistic回归模型分析显示,血NLR、FT3和ALB水平是尿毒症脑病患者的独立危险因素。 结论:头颅影像中常出现的脑软化灶和脑白质病变是尿毒症脑病患者区别于CKD 5期未发生脑病患者的变化特点。NLR、FT3和ALB水平是尿毒症脑病患者的独立危险因素。     

肺复张对肺内外源性ARDS模型犬外周血和肺泡灌洗液炎症介质的影响

目的 观察肺复张策略对肺内外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)模型犬外周血和肺泡灌洗液(BALF)炎症介质的影响.方法 健康杂种犬24只,随机分为肺外源性ARDS(ARDSexp)和肺内源性ARDS(ARDSp)组,每组12只,静脉注射油酸复制ARDSexp模型,盐酸灌肺复制ARDSp模型,再随机各分为2组,每组6只,分别采用肺保护通气策略(LPVS)和LPVS联合肺复张(LPVS+RM)进行机械通气.RM采用压力控制通气(PCV),压力上限为高位转折点(UIP),PEEP为低位转折点(LIP)+2 cm H2O,维持时间60 s.观察不同阶段氧合指数、外周血和BALF中炎症介质的变化.结果 ARDS模型复制成功后,氧合指数显著恶化,外周血和BALF中炎症介质水平显著升高(P<0.05).应用RM后,实验组氧合指数有不同程度的改善,炎症介质上升幅度显著下降,但ARDSp实验组的下降程度不如ARDSexp实验组.结论 对于不同原因的ARDS,RM能增加肺氧合,减轻全身和肺的炎症反应.RM对ARDSexp的效果优于ARDSp.     

血管紧张素(1-7)通过Dll4/TLR-4/NF-κB通路减轻巨噬细胞的炎症反应

目的探讨Notch信号通路在血管紧张素(1-7)[Ang-(1-7)]调控动脉粥样硬化(As)炎症反应中的作用。方法诱导人单核细胞白血病细胞株分化为巨噬细胞,然后随机分为对照组、氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)组、Ang-(1-7)组和Ang-(1-7)+A-779组,以相应药物处理后用ox-LDL刺激建立泡沫细胞模型。利用q RT-PCR和Western blot检测Ang-(1-7)对泡沫细胞分化过程中Notch信号通路分子的影响,包括Notch受体(Notch1、Notch2、Notch3、Notch4)、Notch配体(Dll1、Dll3、Dll4、Jagged1、Jagged2)和目标基因Hes1,ELISA法检测炎症因子白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的表达。进一步用可溶性Dll4(Dll4. Fc)激活Notch信号通路,用q RTPCR和Western blot检测Hes1和Toll样受体4(TLR-4)/核因子κB(NF-κB)通路的变化进一步验证Ang-(1-7)对Dll4通路的影响。结果给予Ang-(1-7)处理后,由ox-LDL刺激巨噬细胞产生的炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α被显著抑制(P0. 05)。同时,在泡沫细胞中Notch信号通路各分子的表达发生了不同的变化。其中Notch信号通路下游靶基因Hes1 m RNA的表达量经ox-LDL刺激后均明显增加,Ang-(1-7)可部分抑制Hes1的激活,Ang-(1-7)受体拮抗剂A-779可逆转Ang-(1-7)的作用。Notch1、Notch2受体及Dll1配体的m RNA表达量在ox-LDL组明显下调,而Ang-(1-7)组明显上调(P0. 05)。而Notch3、Notch4受体及Jagged2、Dll4配体的m RNA表达量在ox-LDL组明显增加(P0. 05),给予Ang-(1-7)干预后,其表达量较ox-LDL组明显下降(P0. 05)。Dll3和Jagged1配体在各组间表达量无明显变化(P0. 05)。Western blot也可见ox-LDL刺激诱导Notch3、Notch4、Dll4和Hes1蛋白明显升高(P0. 05),Ang-(1-7)可明显下调其表达(P0. 05),而A-779能部分抑制Ang-(1-7)的作用(P0. 05)。利用Dll4. Fc激活Notch信号通路可见炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α表达显著增加(P0. 05),Hes1、TLR-4 m RNA和蛋白,以及i NOS m RNA的表达增高(P0. 05),并促进NF-κB核转位,Ang-(1-7)能明显下调其表达,A-779能部分逆转Ang-(1-7)的作用,差异有统计学差异(P0. 05)。结论 Ang-(1-7)可能通过调节Dll4相关通路,从而减轻TLR-4/NF-κB通路激活所致的巨噬细胞炎症因子分泌的作用。     

DAPT阻断Notch通路对动脉粥样硬化型缺血性脑卒中大鼠的保护作用

目的:探讨DAPT阻断Notch通路对动脉粥样硬化(AS)基础上缺血性脑卒中模型大鼠的保护作用。方法:24只健康雄性SD大鼠随机分为对照(control,n=6)组和模型(n=18)组,后者建立AS模型,然后再随机分为AS假手术(AS-sham)组、AS缺血性脑卒中(AS-ischemia)组以及AS缺血性脑卒中DAPT处理(AS-ischemiaDAPT)组,每组各6只;HE染色观察大鼠颈动脉组织病理变化,全自动生化分析仪检测大鼠血液甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平;酶联免疫反应检测大鼠血清炎症因子白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平;Western blot检测大鼠颈动脉组织中Notch1和Hes1以及脑组织中核因子κB (NF-κB)和Toll样受体4 (TLR4)的蛋白表达水平。结果:Notch信号通路抑制剂DAPT能显著缓解AS大鼠动脉内膜层增厚以及血管狭窄,减少AS斑块形成。与AS-ischemia组大鼠相比,AS-ischemia-DAPT组大鼠血脂和炎症因子水平均显著降低(P 0. 05),且颈动脉组织中Notch1和Hes1以及脑组织中NF-κB和TLR4的蛋白表达也显著降低(P 0. 05)。结论:DAPT阻断Notch通路不仅可以改善AS缺血性脑卒中大鼠的血脂水平,还可以抑制血清炎症因子释放以及NF-κB/TLR4通路的激活,从而改善AS缺血性脑卒中的症状。     

连续性肾脏替代治疗行枸橼酸体外抗凝补碱策略对比研究

目的 比较两种不同补碱策略在连续性肾脏替代治疗(CRRT)行枸橼酸抗凝中的效果.方法 选取2013年5月至2015年4月于本院接受CRRT的患者63例,采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式进行CRRT,采用枸橼酸抗凝行CRRT,随机分为两组,均行后稀释法,对照组根据置换液量计算补碱量治疗组根据每小时枸橼酸进入人体量,推算生成碳酸氢根量,校正补碱量.比较两种补碱策略的人体酸碱平衡、CRRT的滤器寿命、钙值、跨膜压(TMP)、病死率.结果 两组滤器寿命、滤器后离子钙值、TMP及病死率无明显差异(P＞0.05);但在CVVH 4 h后,对照组体内HC03-均较治疗组升高,12h后对照组pH升高明显,差异均有统计学意义(P＜0.05),对照组在CVVH 4～6 h后均需调整补碱速度,直至体内酸碱平衡相对稳定.结论 患者行CRRT枸橼酸抗凝时,根据枸橼酸入量校正补碱量,简单、安全、有效,可减少酸碱失衡的发生,进而减少监测血气分析频率.     

医源性食管穿孔的外科治疗分析

目的探讨医源性食管穿孔的诊断和外科治疗。方法回顾性分析1989～2007年我院收治的8例医源性食管穿孔病历资料,其中发生于颈段食管穿孔3例,胸段食管穿孔5例;行食管裂口手术修补术5例,保守治疗3例;并结合文献复习进行分析。结果手术治疗5例均获得痊愈,治愈率100%;保守治疗3例,1例死亡,治愈率66.7%。结论早期诊断和合适的治疗措施是提高本病治愈率,降低死亡率的关键。