国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范解读(2020版)——外科部分

结直肠癌是我国发病率前5位的恶性肿瘤,随着生活方式和饮食结构的变化,发病率呈上升趋势,给人民生命健康及社会经济带来巨大的负面影响[1]。鉴于国内缺乏权威性的结直肠癌诊疗指南的现状,2011年原国家卫生和计划生育委员会牵头发布我国首个结直肠癌诊疗规范——《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》(以下简称《规范》)。这无疑为提高国内广大医疗机构的结直肠癌诊疗水平起到了积极的作用。     

术后早期肠内免疫营养支持对胃癌患者全胃切除术后临床疗效和免疫功能影响的前瞻性随机对照研究

肠内免疫营养支持治疗已经得到越来越广泛的关注，但其对胃癌患者临床疗效影响的相关研究数据并不一致，甚至矛盾，且质量较低。本研究旨在评价术后早期肠内免疫营养支持治疗对胃癌患者全胃切除术后临床疗效和免疫功能的影响。前瞻性纳入2006-2011年意大利那不勒斯第八普通和胃肠外科治疗中心109例病理证实为胃腺癌而行标准全胃切除并D2淋巴结清扫及食管空肠Roux-en-Y吻合术的患者，被随机分为接受术后早期肠内免疫营养支持组［IED组，54例，诺华Impact速愈素：配方补充精氨酸、ω3脂肪酸和核糖核酸（RNA）］和标准肠内营养对照组（SND组，55例，佳维体）；两组等氮等热量，均为4．184 kJ／kg，并于术后6 h至7 d给予营养支持治疗，初始流速为10 ml／h，每12 h增加10 ml／h，直到增加到80 ml／h，满足个体每日146．44 kJ＆#183;kg-1＆#183;d-1所需。术后观察指标包括术后感染并发症、吻合口瘘发生率和住院时间；并比较评价两组细胞免疫功能状态。结果显示，IED组较SND组术后感染并发症发生率（7．4％比20％）和吻合口瘘发生率（3．7％比7．3％）均显著降低（均P＜0．05），住院时间明显缩短［（12．7±2．3） d比（15．9±3．4） d，P＝0．029］；而两组病死率的差异无统计学意义（P＞0．05）。细胞免疫相关数据提示，术后两组CD4＋T细胞计数均有下降，但IED组较SND组下降更明显（P＝0．032）。     

T1、T2结直肠癌系膜转移危险因素及生存分析

目的探讨浸润深度T1、T2结直肠癌发生淋巴结/癌结节转移的危险因素及生存情况。方法对260例伴/不伴系膜转移的结直肠癌病例采用Kaplan-Meier法进行生存统计分析,对侵袭前沿组织标本进行免疫组化分析,对各种影响因素行单变量或多变量Cox回归分析。结果共入选260例T1、T2结直肠癌病例,其中无系膜转移者218例,阳性淋巴结和（或）癌结节者42例。出现系膜淋巴结转移或系膜癌结节者,3年无病生存期DFS和5年总体生存期OS均低于阴性组（P〈0.01）,多因素分析提示女性、组织低分化、神经脉管浸润、术前CEA水平〉5μg/L为转移危险因素,CD80在无转移组侵袭前沿表达高于系膜转移组。结论系膜淋巴结转移或癌结节为T1、T2结直肠癌预后不良因素,结直肠癌患者行局部切除须谨慎选择病例,女性、组织低分化、脉管神经浸润、术前CEA增高为发生系膜转移危险因素,CD80在侵袭前沿的高表达为一保护性因素。     

克罗恩病合并肛瘘的综合治疗

目的 探讨克罗恩病合并肛瘘的合理治疗方法.方法 回顾性分析2007年6月至2011年4月中山大学附属第六医院收治的33例克罗恩病合并肛瘘或肛周脓肿患者的临床资料.根据克罗恩病合并肛瘘的活动程度及病变范围,本研究采用外科治疗、内科治疗以及外科联合内科治疗.外科治疗方式包括肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛周脓肿切开引流术以及肠造口术.针对克罗恩病患者肠道病变选用5-氨基水杨酸类药物、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗、TNF单克隆抗体等药物进行内科治疗.治疗后采用门诊治疗和电话方式随访至2012年8月.术前及术后克罗恩病活动指数(CDAI)、肛周克罗恩病活动指数(PDAI)采用独立样本t检验比较.结果 33例患者中,22例行外科联合内科治疗,7例行单纯外科治疗,4例行单纯内科治疗.首次治疗后18例患者肛瘘瘘口愈合(其中3例行单纯内科治疗),愈合时间为(3.2±2.6)个月(1 ～12个月),其中8例瘘管减少、症状改善;4例瘘口持续未闭;6例出现肛瘘复发或再发,复发或再发时间为首次治疗后(35±56)个月(5～ 148个月).33例患者术前CDAI和PDAI评分分别为(166±100)分(7～ 361分)和(9.2±2.6)分(5～16)分,经治疗后(包括手术及药物治疗)CDAI和PDAI评分分别为(83±53)分(0 ～212分)和(2.7±3.1)分(0～11分),患者治疗前后CDAI和PDAI评分比较,差异有统计学意义(t=4.20,8.92,P＜0.05).12例首次治疗肛瘘未愈合患者再次治疗后,3例愈合,9例未愈合.6例患者出现复发或再发,其中5例接受再次手术治疗(4例愈合、1例症状改善),1例仅接受内科治疗瘘口未愈合.直至随访结束,30例患者中20例肛瘘愈合,10例肛瘘未愈合.结论 目前尚无统一的克罗恩病合并肛瘘治疗标准,外科联合内科治疗克罗恩病合并肛瘘疗效较好,手术方式需根据患者具体情况慎重选择.     

血中炎性反应和营养标志物在胃底贲门癌患者中的研究

为研究血中炎性反应和营养标志物与胃底贲门癌患者生存及化疗反应的关系,本研究回顾性分析2005年1月至2010年10月间Southampton大学附属医院收治的246例胃底贲门癌手术患者的临床资料。     

青年结直肠癌病人临床病理学特征及预后分析

目的比较青年与老年结直肠癌病人临床病理学特点的差异并探讨影响青年结直肠癌病人预后的因素。方法回顾性分析2012年1月至2016年12月中山大学附属第六医院收治的青年(诊断年龄40岁,398例)和老年(诊断年龄60~70岁,398例)结直肠癌病人临床病理资料的差异。通过术后随访了解病人的生存情况,随访截止时间为2017年12月。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算存活率,采用Log-rank检验与Cox回归模型进行预后分析。结果青年组病人肿瘤家族史比例高(P0.001),TNM分期以Ⅲ、Ⅳ期为主(P=0.015),更倾向接受新辅助治疗(P0.001),血清白蛋白高(P0.001),术前贫血比例高(P=0.017),而术前癌胚抗原(CEA)阳性率及体重指数(BMI)较低(P值均0.001)。术后病理,青年组病人肿瘤体积较大(P0.001),浸润型肿瘤比例高(P=0.023),分化程度较低(P=0.003)且黏液腺癌的比例大(P0.001)。青年组与老年组的3年存活率分别为85.5%与85.6%。单因素及多因素预后分析均显示青年组与老年组总体存活率差异无统计学意义。青年结直肠癌病人预后多因素分析显示,TNM分期Ⅳ期(HR=10.85,95%CI 4.698~25.050,P0.001)及脉管癌栓阳性(HR=4.283,95%CI 1.956~9.378,P0.001)是影响青年结直肠癌病人预后的独立危险因素。结论青年与老年结直肠癌病人的临床及病理学特征存在差异,但总体存活率差异无统计学意义。TNM分期Ⅳ期及脉管癌栓阳性是影响青年结直肠癌病人预后的独立危险因素。     

肿瘤大小对3114例Ⅱ期结直肠癌患者预后的影响

目的探讨肿瘤大小对Ⅱ期结直肠癌患者预后的影响,并分析其临床应用价值。方法回顾性分析2007年10月至2020年3月在中山大学附属第六医院收治的Ⅱ期结直肠癌患者的临床病理资料。根据现有指南报道的高危因素,将患者分为高危和低危两组。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,log-rank检验比较患者生存差异,并通过单、多因素Cox回归分析确定影响Ⅱ期结直肠癌患者预后的独立危险因素。基于多因素分析结果,构建列线图预测模型。结果共有3114例患者被纳入分析,其中高危组患者1149例和低危组患者1965例。仅在低危组患者的生存分析中,发现肿瘤≤5 cm比肿瘤>5 cm的患者的5年无病生存率更低(83.1%vs.89.8%),两者比较差异有统计学意义(χ²=6.004,P=0.014)。多因素Cox回归分析显示,肿瘤≤5 cm、年龄>60岁、CEA>5 ng/mL、CA125>35 U/mL及合并术后并发症是影响低危组患者预后的独立危险因素。基于以上五种独立预后因素构建低危组患者的列线图预后预测模型。通过一致性指数(0.631)、受试者工作特征曲线下面积(1年为0.796,3年为0.760和5年为0.654)和校准曲线(与标准曲线拟合较好)对模型进行评估,显示模型预测的准确性较好。结论肿瘤大小是Ⅱ期低危结直肠癌患者的独立预后因素,而与Ⅱ期高危结直肠癌患者的预后无关。本研究构建的列线图预测模型可较准确地预测Ⅱ期低危结直肠癌患者的1年、3年、5年无病生存率。     

消化道造口、储袋与重建

<正>消化道疾病是人类最常见的疾病之一,常见的有溃疡、肿瘤、出血、慢性炎症等,严重影响到人们的生活与生命。外科手术对病灶进行切除是治愈大部分消化道疾病的重要手段。消化道切除手术必然破坏胃肠道的     

猪-人-鼠嵌合体动物模型的建立及介导人T细胞对猪异种抗原的耐受

目的： 通过共移植人胎胸腺、胎肝组织及猪骨髓细胞于SCID鼠体内,建立猪-人-鼠嵌合体模型,介导人T细胞对猪异种抗原的免疫耐受。方法:实验鼠分成3组：A组为猪骨髓细胞移植组,B组为人胎胸腺、肝脏组织移植组,C组为猪骨髓细胞＋人胎胸腺+肝脏组织移植组;在移植后每3周,用流式细胞仪测定猪和人嵌合体的水平,直至20周;通过混和淋巴细胞反应确定人T细胞的功能及对猪异种抗原的耐受情况。 结果:猪嵌合体在所有实验鼠（包括共移植人组织的实验鼠）中持续时间均超过20周;在移植人胎组织20周时,T细胞的数量为0.7×106/L,在外周血细胞中所占的百分比为0.14%±0.01%;人嵌合体在所有实验鼠（包括共移植猪骨髓细胞的实验鼠）中持续时间亦超过20周。结论: 通过共移植人胎胸腺、胎肝组织及猪造血干细胞于SCID鼠体内,可以建立猪-人-鼠嵌合体模型,并能诱导人T细胞对猪异种抗原的免疫耐受。     

凯途双吻合器对直肠癌低前切除术吻合口的影响

目的 探讨凯途双吻合器吻合法对直肠癌低前切除术吻合口的影响.方法 回顾性分析总结122例直肠癌行直肠前切除并采用双吻合器重建肠道连续性的病例资料.结果 122例直肠癌患者中未行保护性转流造口,发生吻合器穿破闭合的远端直肠而以手工吻合2例;吻合口距齿状线距离为0.5～4 cm,平均2.5 cm.手术时间为185～260 min;术中出血量(327±53)mL.平均随访时间为13个月,发生吻合口漏2例(1.67%),经保守治疗好转.无吻合口狭窄、出血及吻合口周围感染发生,随访期内无局部复发.结论 在低位直肠癌行直肠前切除术中采用凯途双吻合器吻合,吻合口漏及吻合口狭窄发生率低,与手工缝合、荷包钳缝合相比可以缩短手术时间,减少术中出血量,达到超低位保肛,较直线型吻合器使用更方便,值得进一步推广应用.