美国医院ICU管理介绍

美国医院ICU遵循的国情制度虽与我国不同,但一些管理和运行经验仍值得借鉴。本文从美国Miami Jakson Memorial Hospital ICU的管理制度、家属探视、医护设备、人员类别、日常工作流程以及ICU专业内容,包括监测、容量维持、调整及血流动力学、气道管理、感染控制、镇静镇痛、营养支持、抗凝及血糖控制、物理训练、安全管理和人性化和学习培训等十个方面逐一进行比对讲解,希望能为提高我国ICU医护水平起到启示作用。     

原位肝移植术中凝血/纤溶变化及影响因素的研究

目的 探讨原位肝移植术中凝血及纤溶功能变化的规律及相关的影响因素.方法 根据原发病将86例患者分三组:慢性乙型肝炎肝硬化组(n=43),原发性肝癌组(n=58),急性肝功能衰竭组(n=27).于术前及术中检测凝血、纤溶、血常规及生化等系列指标,观察各组患者凝血/纤溶功能及酸碱失衡的变化,分析可能存在的影响因素及其与凝血/纤溶功能的相关关系.结果 肝硬化组术前凝血状态的总体水平介于肝癌组与急性肝衰组之间,突出特点是术前血小板计数(PLT)明显减少,与其他两组相比有统计学差异(P＜0.05).术中各凝血指标逐渐恶化,再灌注30 min凝血酶原时间(PT),激活的部分凝血酶原时间(APTT),国际标准化比值(INR)达到峰值,纤维蛋白原(FIB)于无肝期达最低点,与术前比均有统计学差异(P＜0.05).肝癌组凝血指标术前基本正常,术中变化幅度较其他两组小(P＜0.05).急性肝衰组术前PT、APTT、INR延长显著,与其他两组比较,凝血状态最差(P＜0.05),但恢复较快.FIB较其他两组明显减少(P＜0.05),无肝期除外.三组患者Hb、白蛋白(ALB)与TCO2无肝期较术前均明显降低(P＜0.05).肝硬化组术中ALB水平较其他两组低,无肝期与再灌注30 min为著(P＜0.05).三组患者术中组织纤溶酶原激活物(t-PA)与D-二聚体(D-Dimer)逐渐升高,再灌注期1 h达峰值(P＜0.05).相关分析提示MELD评分与术中出血量具有相关性(r=0.638,P＜0.05).结论 肝移植术中凝血及纤溶功能变化特性因原发病的不同而各异,根据各自变化特点进行针对性调控,有助于提高机体对手术的耐受、减少全身病理生理紊乱及术中出血,利于患者顺利康复.     

微波固化和手术切除对肝癌细胞血行性播散的影响

目的　比较和评估手术切除和微波固化两种治疗方法对肝癌细胞血行性播散的影响。方法　应用巢式RT PCR检测治疗前外周血AFP mRNA、MAGE 1 mRNA和MAGE 3 mRNA表达均为阴性的92例TNMⅡ期原发性肝癌(HCC)患者及10例良性肝病患者治疗后外周血上述指标的表达情况。结果　直径≤3cm的TNMⅡ期HCC微波治疗后外周血AFP mRNA、MAGE 1 mR NA和MAGE 3 mRNA表达总阳性率为4 35%(1/23),手术治疗后总阳性率为30 43%(7/23),两组比较差异显著(P<0 05)。直径>3cm的TNMⅡ期HCC微波治疗后外周血AFP mRNA、MAGE 1 mRNA和MAGE 3 mRNA表达总阳性率为21 7%(5/23),手术治疗后总阳性率为34 8%(8/23),两组比较无显著性差异(P>0 05)。对照组三项指标检测均为阴性。结论　手术与微波治疗均可能导致医源性癌细胞血行播散,直径≤3cm的TNMⅡ期HCC微波治疗引起的肝癌细胞血行性播散概率较手术治疗低,但对直径>3cm的TNMⅡ期HCC而言,两种方法无明显差异。     

肝移植患者术中凝血功能的变化及影响因素

目的:探讨不同肝移植术式术中凝血功能变化的规律及相关的影响因素.方法:将2006-06/2007-05我院15例亲体肝移植患者及29例原位肝移植患者,分为肝癌组,肝硬化和急性肝衰组.综合评估患者术前状态,于患者术前及术中(无肝前期、无肝期、再灌注期30 min、再灌注期1 h)检测凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、血红蛋白量(HB)、白蛋白(ALB)及CO_2结合力(TCO_2),观察不同肝移植术式术中各组患者凝血功能及酸碱失衡的变化规律及特点,分析术前和术中可能存在的影响因素及与凝血功能的相关性.结果:肝硬化患者组术前凝血状态介于肝癌组与急性肝衰组之间.术前PLT明显减少,与其他两组相比差异显著(P<0.05).无肝期各项指标进一步恶化.再灌注30 min PT,APTT,INR值达到峰值,FIB水平于无肝期达到最低点(亲体移植:0.68±0.17 g/L vs 0.93±0.37 g/L,0.77±0.19 g/L,0.83±0.27 g/L,0.72±0.31 g/L;原位肝移植:0.65±0.14 g/L vs 0.89±0.10 g/L,0.71±0.26 g/L,0.69±0.16 g/L,0.70±0.23 g/L,P<0.05).肝癌组各指标术前基本正常,术中变化幅度均较前两组小(P<0.05).急性肝衰组患者术前PT、APTT、INR延长最为显著,凝血状态最差(P<0.05),但术中恢复较快.除无肝期外,FIB较其他两组明显减少(P<0.05).应用Pearson相关分析术中出血量与围手术期因素的相关关系,发现MELD评分与术中出血量具有相关性(r=0.619,P<0.05).与原位肝移植相比,亲体肝移植术中凝血功能及代谢紊乱的变化较大,尤以无肝前期及无肝期恶化明显.再灌注后各项凝血指标恢复迅速(P<0.05).结论:应根据具体情况个性化治疗肝移植患者.     

2008-2009年肝胆外科病房病原菌分布及耐药性分析

目的调查肝胆外科医院近2年病原菌分布及耐药情况,为临床合理选择抗菌药物提供依据。方法对2008年1月-2009年12月医院肝胆外科患者各类送检标本的病原菌种类、分布和对25种抗菌药物的耐药性进行回顾性分析。结果共分离出病原菌594株,其中革兰阴性菌418株(70.4%),革兰阳性菌142株(23.9%),真菌34株(5.7%);革兰阴性菌以大肠埃希菌(19.9%)居多、革兰阳性菌以屎肠球菌(10.1%)居多,真菌主要为热带假丝酵母菌和白色假丝酵母菌;主要分离部位为腹腔引流液、痰液和胆汁;革兰阴性杆菌对碳青酶烯类以及含有酶抑制剂的药物耐药率较低,鲍氏不动杆菌对目前的抗菌药物耐药率高达81.7%～99.7%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对常用抗菌药物耐药性高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA);没有检测到对万古霉素耐药的葡萄球菌属;肠球菌属对利奈唑胺和万古霉素的耐药率较低。结论肝胆外科患者医院感染主要病原菌以革兰阴性菌为主,定期监测病原菌并按照药敏结果选择药物治疗很有必要。     

腹腔镜技术在胆道外科的应用：单中心23年回顾性分析

目的分析解放军总医院23年间收治胆道外科患者的腹腔镜手术情况,探讨腹腔镜技术在胆道外科的发展现状。方法根 据相关纳入标准回顾性分析解放军总医院胆道外科1992年4月~2014年12月期间收治的连续11419例行腹腔镜手术患者的临 床资料,描述腹腔镜技术应用于胆道外科23年间的病种分布情况。进而以2003年12月31日为界限,将患者分为早期腹腔镜手 术组和近期腹腔镜手术组,对2组患者的疾病种类等资料进行分析比较。结果（1）解放军总医院胆道外科1992年4月~2014年 12月这23年间收治的行腹腔镜手术患者共11419例,占同期胆道外科手术患者的56.3%。其中男性4701例,女性6718例,女∶ 男=1.43∶1;年龄6~93 岁,平均年龄50.9 岁;（2）在所有患者中,胆囊结石和胆囊息肉患者所占比例最高,分别为80.83%和 12.53%。胆囊结石患者的腹腔镜手术率为84.81%,肝外胆管结石患者的腹腔镜手术率为34.91%,而胆道恶性肿瘤患者的腹腔 镜手术率较低;（3）在所行腹腔镜术式中,LC手术占据绝大部分,约96.18%;其次为肝外胆管结石的腹腔镜术式,一期缝合术占 1.38%,传统的T管引流术占0.90%,而经胆囊管取石占0.72%。对于恶性肿瘤而言,腹腔镜技术还主要用于术中探查,占0.34%; （4）通过早期和近期两组腹腔镜手术患者的对比分析,腹腔镜技术在胆道外科,尤其是胆囊良性疾病和肝外胆管结石中的使用 率呈明显上升趋势（P<0.05）。结论随着腹腔镜技术在胆道外科中的推广应用和发展,其逐渐取代传统开腹手术,成为治疗胆 道外科常见良性疾病的金标准。     

28例胰腺相关腹腔大出血患者液体治疗回顾

目的研究肝胆外科与胰腺相关的腹腔大出血患者液体治疗。方法选取我院肝胆外科监护室2008年6月-2010年7月收治的与胰腺相关腹腔出血患者28例,失血量约2 000-3 000ml。患者经手术或非手术治疗止血后进入ICU时作为液体治疗起点。治疗分两阶段,第一阶段为实现平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、血红蛋白（Hb）≥80g/L、尿量0.5-1ml/（kg.h）,可停用升压药物;第二阶段为实现血流动力学平稳,并避免组织间液回吸收引发的心衰和肺水肿。记录两阶段液体复苏过程和血流动力学、血气分析和血液生化等指标变化。结果第一阶段（16.2±8.3）h,第二阶段（51.3±16.7）h。第一阶段补液量和输注的血液制品较第二阶段多。第二阶段尿量增加,凝血功能明显改善（P〈0.05）。26例患者治愈,2例死亡（均为难治性感染并多脏器功能衰竭）。结论与胰腺相关的腹腔大出血患者液体治疗应分阶段进行。     

2009-2011年肝胆外科ICU病原菌分布及多药耐药趋势分析

目的 研究医院肝胆外科ICU感染病原菌分布及多药耐药菌的变迁,以指导临床合理应用抗菌药物.方法 对2009年9月-2011年9月肝胆外科ICU感染患者送检2257份标本分离的病原菌进行鉴定及多药耐药菌分析.结果 共检出病原菌1576株,其中革兰阴性菌745株占47.27％,革兰阳性菌430株占27.29％,真菌401株占25.44％;标本主要来源于痰液、腹腔引流液、血液及胆汁;鲍氏不动杆菌、屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌的多药耐药菌检出率高居前3位,其中鲍氏不动杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌的多药耐药率由67.44％、50.00％升至70.59％、61.7％,屎肠球菌多药耐药率则由58.82％降至46.00％;大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌产ESBLs检出率2009年9月-2010年9月分别为70.0％、48.08％及12.12％、2010年9月-2011年9月分别为45.61％、9.38％及0.结论 肝胆外科ICU患者感染的主要病原菌以革兰阴性菌为主,但革兰阳性菌及真菌感染率有上升趋势;加强病原菌及其耐药性的检测、指导合理应用抗菌药物,对降低细菌耐药率至关重要.     

FXYD3蛋白在肝门胆管癌组织的表达及其临床意义

目的 探讨FXYD3蛋白组在肝门胆管癌组织的表达及其与临床病理学特征的关系.方法 采用免疫组织化学链酶亲和素-生物素-过氧化物酶复合物(SABC)法检测43例肝门胆管癌及相应癌旁组织中FXYD3蛋白的表达,分析FXYD3表达与肿瘤临床病理学特征的关系.结果 胆管癌组FXYD3蛋白表达阳性率为67.44％( 29/43)显著高于癌旁组32.56％( 14/43,P＜0.01),且前者的FXYD3蛋白表达与其组织分化程度明显相关(P＜0.01),与患者年龄、性别、肿瘤TNM分期及糖链抗原(CA19-9)的表达无明显相关(P＞0.05).结论 FXYD3蛋白表达与肝门胆管癌组织分化程度密切相关,可能在肿瘤细胞初始转化及发生发展过程中起重要作用.