急性肾损伤连续性肾脏替代治疗后肾功能恢复的影响因素

目的分析急性肾损伤( AKI)病人经连续性肾脏替代治疗( CRRT)后肾功能恢复的影响因素。方法选取皖南医学院第二附属医院 2013年 1月至 2017年 12月收治的 50例接受 CRRT治疗的 AKI病人为研究对象,依据肾功能是否恢复分为肾功能恢复组和肾功能未恢复组。采用系统性回顾法分析 AKI的病因,多因素 logistic回归分析法对数据进行对比、分析,探讨 CRRT与肾功能恢复的关系。结果在导致 AKI的病因中,主要是感染 56%(28/50)和休克 30%(15/50)。 AKI病人经 CRRT治疗后,肾功能恢复组的急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHEⅡ)评分［(21.86±4.57)分比( 28.82±5.69)分］、器官衰竭数目［(2.91±0.75)个比( 4.21±1.82)个］、有严重基础性疾病比率( 22.73%比 67.86%)、机械通气比率、血管活性药物应用比率、少或无尿比率、有慢性肾脏病比率、血白细胞计数均少于肾功能未恢复组,血小板计数、血红蛋白浓度、血清白蛋白浓度及 CRRT介入时期更早的比率［(22.73%,50.00%,27.27%)(3.57%,32.14%,64.28%)］均大于肾功能未恢复组,均差异有统计学意义( P＜0.05)。 logistic回归分析结果提示, APACHEⅡ评比分( OR＝1.464,95%CI:1.227~2.988)、器官衰竭数目( OR＝2.351, 95%CI:1.688~3.291)、有严重基础性疾病( OR＝3.373,95%CI:2.320~9.931)及 CRRT治疗介入时期( OR＝3.373,95%CI:1.981~ 8.377)为 AKI病人经 CRRT治疗后肾功能恢复的影响因素。结论感染是 AKI的主要病因,而 APACHEⅡ评分、器官衰竭数目、有严重基础性疾病及 CRRT治疗介入时期等多种因素共同影响着肾功能的恢复。     

两种气切套管对呼吸机相关性肺炎的影响

目的:通过比较两种经皮气管切开套管对呼吸机相关性肺炎发生的影响,旨在为气管切开套管的选择提供参考意见。方法:采用前瞻性研究方法,连续收集我院ICU行气管切开机械通气患者,用Portex经皮穿刺气管切开改良技术,入选病例随机分为两组:Ⅰ组为可行声门下吸引的气切套管;Ⅱ组为普通的气切套管。记录患者一般情况,呼吸机相关性肺炎发病情况、类型和细菌谱,ICU住院时间和治疗费用,病人的病死率。结果:共103例完成列入本研究,两组病人的年龄、性别和APACHEⅡ评分差异无统计学意义。Ⅰ组呼吸机相关性肺炎发病率较Ⅱ组低(P<0.05),且以早发型VAP的发生率差异显著(P<0.05),晚发型VAP发生率差异无统计学意义;Ⅰ组病人的ICU住院时间较Ⅱ组短,ICU治疗费用较Ⅱ组低(P<0.05)。但两组病人的病死率未见显著差异(P>0.05)。结论:可行声门下吸引的气切套管可明显降低气管切开患者VAP的发生,缩短ICU住院时间,降低治疗费用,是一种比较合适的选择。     

设置本科临床医学专业（重症医学方向）的可行性探讨

重症医学（critical care medicine）作为现代医疗的重要组成部分,近年来发展迅速。以研究生教育及5C培训等继续教育为主的重症医学人才培养模式,难以缓解我国各级医院ICU人力资源匮乏的问题。面对社会经济发展及医学新技术不断涌现、医学院校专业设置亟需进一步优化的新形势,医学本科教育体系中可考虑增设重症医学专业方向。皖南医学院麻醉学院作为“国家级麻醉学专业综合改革试点”单位,适应社会发展需要、相应政策号召,以发挥专业学科优势为基础、创新教学模式为核心、加强临床实践培训为手段,克服师资力量薄弱、病例资料库不全等不利因素,规划构建2＋1＋2课程体系的创新学制,引入以器官系统为中心的教学、以问题为基础的学习、案例教学等改革措施,积极探索重症医学专业人才培养模式。     

X线及内镜引导下放置鼻空肠营养管在危重患者中的应用效果比较

目的探讨X线引导超滑导丝法及内镜引导法放置鼻空肠营养管在危重患者中的应用效果及并发症。方法选择我院重症医学科2010年7月—2012年1月需要行肠内营养治疗的患者43例为研究对象,采用随机数字表法分为采用X线引导超滑导丝法放置鼻空肠营养管组(A组)22例和内镜引导法放置鼻空肠营养管组(B组)21例,比较两组的置管成功率、置管时间、置管相关并发症(鼻咽部出血、上消化道出血、误吸、腹痛腹胀,呼吸困难)以及远期并发症(导管易位、咽炎、肺部感染)发生率。结果两组置管时间、腹痛腹胀及呼吸困难发生率比较,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者置管成功率、鼻咽部出血、上消化道出血、误吸发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。随访半年,两组患者导管易位发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组咽炎、肺部感染发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 X线引导下超滑导丝法和内镜引导法均是危重患者非手术放置鼻空肠管安全、有效的方法。X线引导超滑导丝法可作为一般危重患者的首选方法;而对存在十二指肠狭窄、需要机械通气、持续血液滤过治疗以及胃蠕动差的患者,内镜引导法则比较合适。     

经皮腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎早期胰周或腹腔积液的疗效观察

目的:评价经皮腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎早期胰周或腹腔积液的临床效果及安全性。方法:应用超声或CT引导行经皮腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎早期胰周或腹腔积液患者37例,比较穿刺前和穿刺后第3天患者的临床症状及各项临床和检验指标,并观察并发症发生情况。结果:患者穿刺后第3天临床症状明显缓解,临床和生化指标及腹腔内压、急性生理与慢性健康状况评分、多器官功能障碍评分均较治疗前改善（P<0.05～P<0.01）。其中3例（8.1%）患者发生穿刺相关性损伤,2例（5.4%）引流过程中发生导管阻塞,3例（8.1%）发生导管易位,1例（2.7%）发生导管脱落,所有患者均无肠管及腹腔脏器损伤等严重并发症。结论:对于伴有腹腔或胰周积液的早期重症急性胰腺炎患者,经皮腹腔穿刺引流术可改善临床症状,缓解腹腔内压力并改善临床和检验指标。     

镇静镇痛治疗辅助危重症患者无创机械通气的临床应用

目的比较单独应用右美托咪定及咪达唑仑或丙泊酚复合芬太尼用于无创机械通气患者镇静、镇痛的效果和安全性。 方法回顾性分析皖南医学院弋矶山医院ICU行无创机械通气患者64例,并根据接受镇静镇痛治疗方案分为右美托咪定组（Dex组,41例）和非右美托咪定组（non-Dex组,23例）。右美托咪定负荷量1 μg/kg,续以维持剂量0.2~0.5 μg/（kg?h）;咪达唑仑负荷量0.05 mg/kg,续以维持剂量0.02~0.10 mg/（kg?h）;丙泊酚负荷量3 mg/kg,续以维持剂量0.5~3.0 mg/（kg?h）;咪达唑仑和丙泊酚复合应用芬太尼,负荷剂量为1 μg/kg,续以维持剂量1~2 μg/（kg?h）。监测并记录注射药物前、注射药物后第1、3、6、12、24小时患者的Ramsay评分,记录注射药物前、注射药物后第1、12、24小时患者的心率、血压、呼吸频率及血气分析结果。观察记录谵妄、过度镇静、低血压、高血压、心动过缓等不良事件的发生率。 结果2组药物均能使患者达到镇静目标评分,注射药物1 h Dex组与non-Dex组患者的Ramsay评分分别为（2.3±0.5）、（2.3±0.4）分,差异无统计学意义（t=0.00,P=1.000）;12 h分别为（2.3±0.5）、（3.3±0.8）分;24 h分别为（2.4±0.5）、（3.2±0.6）分,差异具有统计学意义（t=6.16、5.71,均P<0.001）。Dex组患者ICU停留时间较non-Dex组短［（4.9±2.0）d vs （6.8±3.2）d,P=0.026］。2组患者在静脉输注药物后各时间点的氧合指数（PaO₂/FiO₂）、呼吸频率、平均动脉压,及气管插管、过度镇静、高血压、低血压、心动过缓等不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。输注药物1 h后Dex组与non-Dex患者的心率分别为（78.4±17.6）、（93.3±25.0）次;12 h分别为（77.1±10.7）、（86.5±13.4）次;24 h分别为（71.4±6.9）、（80.9±14.3）次,差异具有统计学意义（t=2.79、3.08、3.59,均P<0.01）。Dex组患者谵妄的发生率明显低于non-Dex组（7.3% vs 39.1%,P=0.023）。疾病亚组分析显示,急性心力衰竭患者应用镇静药物后低血压发生率均显著高于其他非急性心力衰竭疾病类型（Dex组：71.4% vs 8.8%,P=0.001;non-Dex组：66.7% vs 11.8%,P=0.008）。 结论单独应用右美托咪定与咪达唑仑或丙泊酚复合芬太尼等镇静方案均能安全应用于辅助无创机械通气,但急性心力衰竭患者应用时需注意低血压。     

剧烈呕吐致全胃扭转1例

患者　女 ,80岁 ,住院号 90 2 887,因“剧烈呕吐致进食后堵塞感一年”入院。 1年前因不洁饮食后剧烈呕吐 ,致不能进食 ,勉强进食则上腹堵塞感 ,嗳气。稍进食即有上腹胀感 ,一年来每日总进食量约 10 0ml。入院体检 :贫血貌 ,颜面部浮肿 ,五官无畸形 ,睑结膜苍白 ,颈软 ,气管居中 ,颈静脉不显露 ,双侧锁骨上未触及淋巴结 ,胸廓无畸形 ,双肺呼吸音清 ,心界稍向左扩大 ,心率 90次 /分 ,律齐 ,心尖区收缩期杂音3/ 6级。腹软 ,肝脾肋下未及 ,剑突下压之不适 ,腹部未触及包块 ,脊柱四肢无畸形 ,双下肢高度浮肿。实验室检查 :血常规 :白细胞 0 .9× …     

超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床应用

目的：评价应用超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床效果,并观察并发症发生情况。方法：采用回顾性研究方法,收集皖南医学院附属弋矶山医院重症医学科自2010年12月～2013年7月应用超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术治疗急性重症胆源性胰腺炎患者23例临床资料,分别于穿刺前、穿刺后第3天比较患者临床症状（腹痛、腹胀、恶心、发热、呼吸困难）及各项指标变化（白细胞、降钙素原、C-反应蛋白、淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胆红素、APACHE Ⅱ评分、Balthazar CT 评分、MODS评分）,并观察并发症发生情况（出血、胆漏、肠道损伤、导管易位,导管滑脱）。结果：23例患者中成功实施经皮肝穿刺胆囊置管引流术21例（91．3％）。与治疗前比较,患者治疗后第3天临床症状均明显缓解,大部分生化指标及危重病相关评分均明显下降（P＜0．05）,而谷丙转氨酶变化差异无统计学意义（P＞0．05）。有2例患者因穿刺后出血导致穿刺失败,1例经积极止血输血治疗后出血停止,另1例经外科手术止血。所有患者中发生胆漏1例（4．8％）,经积极引流治疗后缓解;发生导管易位引流不畅2例（9．5％）;发生非计划拔管1例（4．8％）,后改为手术治疗;未发生肠道损伤并发症。结论：应用超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流治疗急性重症胆源性胰腺炎可有效缓解患者临床症状,改善临床指标及相关危重病评分,具有一定的疗效优势。     

不同机械通气模式对危重患者腹内压的影响

腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)及其对危重患者腹腔脏器功能的影响近年来引起广泛关注[1].腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)引起的多器官功能障碍是重症医学科中患者死亡率增高的一个重要原因[2-3].也正因为如此,世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)建议对进入ICU的所有患者,以及患者有2个以上危险因素存在时应进行IAP的常规监测[4].诸多研究表明近期腹部手术、脓毒血症、大量输液、多脏器功能衰竭、机械通气、改变体位等诸多因素均可能诱发IAH[5].