国际社会医疗保险给付管理经验

介绍了国际上医疗保险给付管理的经验，为国内加强医疗保险给付管理和内涵建设提供借鉴。     

按病种“分段、定额”付费在新型农村合作医疗中的应用探讨

通过对医疗服务供方支付方式的变革,积极引导、规范供方医疗服务行为,控制医药费用上涨,保障新型农村合作医疗基金使用安全是一值得探讨的问题.文章在文献复习的基础上,采用焦点小组讨论法、多维度组合评价法提出新型农村合作医疗按病种"分段、定额"付费的基本思想.     

医疗服务支付方式改革利益相关者分析

医疗服务支付方式改革是医药卫生体制改革核心问题之一.支付方式能够影响医疗服务利益相关者的行为,从而对医疗费用、医疗质量、医疗服务效率和医疗保险资金使用的效益产生影响.通过对利益相关者在按服务项目支付、按诊断相关组定额预付、总额预付3种支付方式中的行为分析发现,按诊断相关组定额预付既能够切实控制费用增长,使医疗质量得到保障,又能够较好地满足支付方式改革中各利益相关者的诉求.但是,各利益相关者在按诊断相关组定额预付支付中,需要不断完善病案首页数据填报、临床路径使用、信息系统建设、成本核算、费用结构调整等方面.     

Impact of coding errors on departmental income: an audit of coding of microvascular free tissue transfer cases using OPCS-4 in UK

Since the introduction of "Payment by Results", departmental income has been linked to clinical activity, and the coding of theatre activity (Office of Population, Censuses and Surveys Classification of Surgical Operations and Procedures (4th revision), OPCS-4) must be accurate and timely. We assess the accuracy of OPCS-4 coding for patients having microvascular free tissue transfer for head and neck cancer, and evaluate the impact it has on departmental income. Codes for a consecutive cohort of patients were checked to identify inaccuracies and the tariffs were recalculated. Incorrect coding in 11/21 cases resulted in a financial loss of ￡77449.00 because reconstruction had not been recorded as F39.1, which would automatically place it in the maximum income group, CZ04. If funding is to be optimised surgeons must be cognisant of the importance to code procedures accurately with respect to financial reimbursement. Regular monitoring of coding is suggested, including that of coexisting morbidities.     

门诊医保实时结算拒付原因分析及对策

目的 减少医保拒付,促进合理诊疗.方法 选取我院2011-2012年医保参保患者的门诊拒付数据,对造成拒付情况的原因、所在科室进行统计,对2011年和2012年的拒付率进行卡方检验.结果 我院2012年前9个月（1月1日至9月30日）门诊医保实时结算拒付率与2011年9个月的拒付率比较,经卡方检验,差异有统计学意义（P＜0.001）.结论 通过加强医保政策的宣教、针对个别医师进行单独约谈、完善信息系统的建设、增加门诊医师工作站的提示功能、定期抽查与监督门诊处方等措施,可以减少医保拒付的发生率.     

陕西镇安县实施单病种定额付费的住院费用控制效果研究

通过对陕西镇安县2004年至2008年的参合农民住院费用、费用构成、医疗质量数据进行描述和分析,研究镇安单病种定额付费对住院费用的控制效果。研究结果显示,单病种定额付费对住院费用有较强的控制力度,并且能够降低药品和检查费用比例,优化费用构成;对医疗质量没有显示出负面作用;然而,由于医药卫生体制上等问题,单病种定额付费对医疗机构费用控制的激励作用和效果有限。     

台湾地区检验项目医保支付政策及启示

介绍了台湾地区全民健保系统医保支付的医保体制、支付制度和付费机制,从支付原则、制度标准、支付范围、形成机制等角度分析了检验项目医保支付制度。台湾地区检验项目支付制度启示如下:立法保障制度可持续,科学支付提高医疗服务绩效,搭建技术评估体系辅助决策,精细化管理确保特殊人群利益。     

胆囊炎疾病诊断相关分组与细分组研究初探

目的探讨胆囊炎病种基本组到DRGs组的细分组方法,为成都市的DRGs体系建立提供参考。方法利用SPSS 19.0统计软件对2015年-2016年成都市某三级甲等医院胆囊炎住院患者费用数据进行多元回归及决策树分析,完成病种DRGs细分组的划分。结果本研究从影响费用的多种因素出发,利用年龄及并发症合并症严重程度等因素,确定每个DRGs组的合理费用区间。结论通过DRGs细分组划分结果,指导医疗保险基金支付方式的改革,有利于督促各医疗机构提高服务能力及工作效率。     

DRGs病组付费下病房护理管理实践

在新农合病例实施按DRGs病组付费改革的大背景下,在科室护理管理实践中,引入DRGs病组管理理念,安排护理工作;配合科室开展日间病房和临终关怀病房工作,提高运营效率;选择适宜静脉输液技术,控制护理成本;配合抓好病案首页质量管理等。上述措施使科室运营指标趋于好转,但同时也存在护理技术提升、患者权益保障、改革成效巩固、护理人员待遇提高等问题,需进一步探索。