有创机械通气ALI／ARDS患者死亡因素分析

【目的】探讨有创机械通气急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS ）患者的死亡因素。【方法】收集确诊ALI/ARDS患者103例,男74例,女29例,根据d28结局分为生存组及死亡组,分析并比较两组患者的一般资料、机械通气相关因素及疾病严重程度评分等。【结果】生存组61例,死亡组42例,病死率40．8％,两组患者ICU住院天数、吸入氧浓度（FiO2）、呼气末气道压力（PEEP）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、理想公斤体质量潮气量（Vt/kg）等无统计学意义（ P ＞0．05）,但性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分等比较有统计学意义（ P＜0．05）。年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分等的ROC曲线下面积分别为0．683、0．625、0．657。以年龄70岁、APACHEⅡ评分21分、SOFA评分8分为预测死亡的截点时,其敏感性、特异性分别为0．643、0．639,0．595、0．574,0．643、0．615。【结论】疾病的严重程度和年龄是评价A L I/ARDS机械通气患者预后的主要危险因素,但不能确定潮气量（VT）及PEEP能否改善患者预后。     

ProSeal喉罩用于危重患者经皮扩张气管切开术的临床观察

目的观察ProSeal喉罩用于危重患者经皮扩张气管切开术的临床效果。方法将56例行经皮扩张气管切开术的危重患者随机分成气管插管组（T组）和喉罩组（L组）,各28例。T组患者先予气管插管控制呼吸,再行PDT手术,而L组患者置入喉罩后接呼吸机辅助呼吸,再行PDT手术。分别记录麻醉诱导前即刻（T0）、诱导后3 min（T1）、气管插管或喉罩成功置入后即刻（T2）、气管插管或喉罩置入成功后3 min（T3）、气管造口即刻（T4）、气管造口成功后拔除气管插管或喉罩即刻（T5）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及指脉搏氧饱和度（SpO2）,并记录插管（罩）时两组患者一次成功例数、二次成功例数、失败例数、插管用时和PDT手术耗时。结果与气管插管组比较,喉罩组患者行PDT手术中血流动力更平稳;T组一次和二次插管成功率分别为82.1%和10.7%,L组为85.7%和14.3%,T组和L组插管时间分别为（26±4）s、（23±5）s,PDT耗时分别为（10.7±1.1）min和（8.9±1.3）min。结论 ProSeal喉罩能满足危重患者PDT手术气道管理的要求,且循环稳定,操作时间短。     

重症甲型H1N1流感并发急性呼吸窘迫综合征孕妇1例治疗体会

在重症甲型H1N1流感病例中孕妇占很大比例,如果合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)则易导致死亡.现将本科成功救治的1例重症甲型H1N1流感并发ARDS孕妇的治疗经验总结如下.     

急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗进展

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多种原因引起的肺部弥漫性损害,以顽固的低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降和肺部弥漫性渗出为主要特点.ARDS是急性肺损伤(acute lung injury,ALI)的严重阶段,其发病机制复杂,病死率高.目前机械通气仍然是最重要的治疗手段,机械通气可以改善机体的氧合,防止进一步发生多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF).虽然目前在改善通气方面的措施很多,但临床应用效果时好时坏,较难评价临床效果,争议较大,因此很有必要进行归纳、总结.据近年新的文献报道,对ARDS的机械通气方面的进展综述如下.     

ICU获得性肺炎患者预后危险因素分析

【目的】分析重症监护病房（ICU）获得性肺炎患者预后的危险因素。【方法】回顾性分析116例确诊为ICU获得性肺炎患者的临床资料,根据患者住院期间是否死亡分为生存组和死亡组,对影响预后因素进行统计学分析。【结果】两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、基础疾病评分、GCS评分、建立人工气道、机械通气、血小板计数（PLT）水平、尿素氮水平（BUN）水平、总胆红素水平（TBIL）水平、血浆白蛋白水平（ALB）等比较无统计学意义（P〉0．05）,ICU住院史、急性生理和慢性健康评分（ApacheⅡ评分）、序贯性器官功能衰竭评分（SOFA评分）、使用血管活性药物、血糖等方面比较有统计学意义（P〈0．05）。Logic多元回归分析示ICU住院病史、需要循环支持是影响ICU获得性肺炎患者死亡的主要危险因素。【结论】入ICU时疾病严重性评分值高、高血糖可能是影响ICU获得性肺炎患者预后因素,但既往有ICU住院病史及并发休克是ICU获得性肺炎患者死亡的独立危险因素。     

大剂量乌司他丁治疗重症肺炎的疗效观察

【目的】观察大剂量乌司他丁（UTI）对急性重症肺炎的治疗作用。【方法】46例急性重症肺炎病人分为治疗组与对照组,两组均予常规治疗,在此基础上治疗组予大剂量UTI,观察两组的炎性反应指标、血气分析变化及疗效。【结果】治疗组的显效率明显提高,炎性反应指标及血气分析变化明显改善（P〈0.05）。【结论】大剂量UTI对重症肺炎与其对肺的保护疗效较好,其最佳的用药剂量还有待进一步研究。     

第3、4气管软骨环至上中切牙的距离与体表标志的关系及其临床价值

目的研究第3、4气管软骨环至上中切牙的距离与胸骨长度的关系,为经皮扩张气管切开术（PDT）患者外退气管导管提供参考数据。方法第一阶段选择重症医学科行传统气管切开术的患者112例,纤维支气管镜直视下测量第3、4气管软骨环至上中切牙的距离（D）,并以胸骨长度进行一元线性相关分析。第二阶段选择重症医学科气管插管且需行PDT的患者76例,随机分为观察组（A组）和对照组（B组）。A组患者先按第一阶段得出的回归方程计算出D值,然后以D为导向外退气管导管,而B组患者仅凭临床医师经验外退气管导管,待导管尖端退至预定位置后行PDT。观察两组患者手术耗时、一次退管成功率,再次气管插管率的情况。结果112例正常成人胸骨长度15．7-25．1cm,平均（19．3±1．5）cm,D为17．7～23．6cm,平均（18．4±1．6）cm,D与胸骨长度存在显著相关性（r=0．87,P〈0．00。与B组比较,A组患者PDT耗时明显减少[（11．2±1-3）min vs（13．3±1．2）min,P=0．000]。结论胸骨长度预测出的第3、4气管软骨环至上中切牙的个体化距离可以指导PDT患者退管,并减少其手术时间。     

脑型脂肪栓塞二例

例1,男,27岁,因车祸外伤1h于2012年7月23日入院,查体：T 36.4℃,P 80次/min,R20次/min,BP 106/66 mm Hg,SpO2 99％,神志清,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆3 mm,对光反射灵敏,面颌部多处损害,口唇重度撕裂伤,右侧颈部内侧可见一长约6 cm、深4 cm伤口,出血明显,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿哕音,左侧下肢木板固定,伤口敷料渗血明显,小腿肿胀明显,足背动脉波动不明显,皮温低,无发绀.X线：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折.CT：头颅挫裂伤.诊断为多发伤：急性颅脑外伤;左胫腓骨骨折;全身多处皮肤软组织挫裂伤.2012年7月24日出现意识状态改变,躁动,伴发热,血氧饱和度下降,CT提示脑肿胀加重,双侧肺弥漫性斑片状影,临床考虑脑挫伤后脑水肿,急性肺损伤（ALI）,予以无创呼吸机辅助呼吸,继续限制液体量.患者持续发热,最高体温39℃,调整抗生素无效,7月25日起患者胸前部、腰背部出现针尖状皮疹,贫血,复查CT及进行头颅MRI检查（图1）,考虑脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome,FES）并脑型脂肪栓塞（cerebral fat embolism,CFE）,予以镇静、气管插管有创机械通气,左侧下肢制动,白蛋白、激素、低分子右旋糖酐等静脉注射,患者病情逐步缓解,5d后呼吸状态好转停镇静药物清醒后撤机拔管,10 d后手术骨折固定.1个月后随访,无任何神经系统后遗症.     

ICU开放人工气道患者下呼吸道病原菌构成及耐药性分析

目的了解重症监护室(ICU)开放人工气道患者下呼吸道病原菌构成及耐药情况,为临床有效控制感染提供依据。方法收集2005年10月至2006年8月重症监护室168例开放气道患者的下呼吸道痰标本785份,采用美国BD公司phoenix100全自动细菌鉴定系统进行鉴定及药敏试验。结果785份痰标本共分离出677株病原菌,其中革兰氏阴性菌478株(70.61%),革兰氏阳性菌148株(21.86%),真菌51株(7.53%)。主要致病菌革兰氏阴性菌中依次为铜绿假单胞菌149株(22.01%),鲍曼不动杆菌140株(20.68%),肺炎克雷伯菌70株(10.34%),大肠埃希菌58株(8.57%),嗜麦芽窄食单胞菌26株(3.84%);革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌140株(16.93%),包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)128株,真菌中白色念珠菌49株(5.93%)。除嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南的耐药率为100%外,G-杆菌对亚胺培南保持最低的耐药率。结论目前重症监护室下呼吸道致病菌以G-杆菌为主,金黄色葡萄球菌也占较大的比例且逐年呈上升趋势,各种病原菌保持较高的耐药率,重症患者感染经验性治疗应联合用药,进行"降阶梯治疗",早期病原学检查,根据药敏试验选择敏感抗菌药物。