缺血预处理减轻缺血再灌注损伤作用机制的研究进展

缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，I／R损伤）是一个十分常见的病理过程，在血管外科、骨科及心胸外科都会经常发生，针对I／R损伤，人们探索了不同的减轻损伤的方法，如使用氧自由基清除剂、白细胞清除剂、低温麻醉和控制性再灌注等。Mully等1986年在实验中使犬心缺血5min再灌注5min，共四个周期，再持续缺血40min后再灌注，发现这样处理后心肌梗死面积比对照组减少了70％，他将这种现象定义为“缺血预处理（ischemia preconditioning，IP）”。此后，IP效应在不同的动物以及不同的组织器官中都得到了证实。现将近年来IP减轻组织器官I／R损伤的作用机制研究进展作一综述。     

损伤控制外科的进展

损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的雏形始于19世纪末肝伤填塞止血；上世纪80年代初开始，有的外科医师注意到，对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期剖腹即完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率；1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并建议了治疗程序。DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，十余年来，已逐渐扩大应用范围，几乎涉及外科各个领域，甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治；而且不仅限于创伤，也用在某些危重疾病的手术治疗。笔者就近5年来国内外进展，结合笔者临床实践，对此作一介绍。     

创伤性膈肌破裂的诊断与治疗

目的 探讨创伤性膈肌破裂的早期诊断和治疗.方法 回顾性分析我科17年间收治的161例创伤性膈肌破裂患者的临床资料,包括诊断方法、术前确诊率、膈疝发生率、手术治疗方式和患者结局等.结果 161例中男139例,女22例;年龄9～84岁,平均32.4岁.ISS 13～66分,平均27.8;65.2%入院时有休克.钝性伤36例、穿透伤125例.术前膈肌损伤确诊率在钝性和穿透伤分别为88.9%和78.4%.膈疝发生率在钝性和穿透伤分别为94.4%和14.4%(P＜0.01).手术经胸30例,经腹106例,分别剖胸和剖腹18例、胸腹联合切口7例.病死率10.6%,ISS平均41.6;主要死因为失血性休克和严重感染并发症.钝性和穿透伤病死率分别为22.2%和7.2%(P＜0.01).结论 膈伤诊断依据,钝性伤主要为膈疝的影像学表现,穿透伤伤口远处腹或胸部也有阳性体征或影像学征象.膈疝手术的关键是准确判断疝入胃肠的活力.穿透伤预后相对较好.     

动脉内栓塞治疗肝、肾损伤出血七例

本院1997年3月～1998年2月开展急诊选择性动脉栓塞治疗肝、肾损伤出血7例,疗效满意。现报告如下。资料与方法　本组7例,男4例,女3例;年龄21～33岁,平均22岁。肝损伤1例;左肾3例,右肾3例。伤型:高处坠落伤3例,锐器伤3例,交通伤1例。7例均经ＣＴ检查确诊。采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法穿刺股动脉,在电视透视指引下,将导管插入损伤脏器动脉,通过数字减影血管造影摄片确定出血部位及范围,再选择性插管至靶血管,注入明胶海绵颗粒行栓塞止血,然后在透视下注入造影剂观察止血效果。作者单位:400014　重庆市急救医疗中心放射科(刘毅、肖强),创伤科(李邦…     

Application of damage control orthopedics in 41 patients with severe multiple injuries

Objective： To probe the feasibility and efficacy of damage control orthopedics （DCO） in treating severe multiple injuries. Methods： A retrospective analysis was made on the clinical data of 41 patients （31 males and 10 females, aged 18-71 years, mean： 36.4） with multiple injuries admitted to our department and treated by DCO from January 1995 to December 2005.
Results： As a first-stage therapy, devascularization of internal iliac arteries was performed in 29 patients with pelvic fractures combined with massive bleeding, including ligation of bilateral internal iliac arteries in 21 patients and embolization of bilateral internal iliac arteries in 8. And early external fixation of pelvis was performed in 10 patients. Ten patients with severe multiple injuries combined with femoral fractures were managed with primary debridement and temporal external fixation and 2 patients with spinal fractures combined with spinal cord compression received simple laminectomy. Thirty-one patients received definite internal fixation after resuscitation in intensive care unit. The overall mortality rate was 12.1% （5/41） with an average injury severity score of 41.4. The main causes of death were hemorrhagic shock and associated injuries. Complications occurred in 7 patients including acute respiratory distress syndrome in 3 cases, thrombosis of right common iliac artery in 1, subphernic abscess in 2 and infection of deep wound in lower extremity in 1. After treatment, all the patients got cured.
Conclusions： Prompt diagnosis and integrated treatment are keys to higher survival rate in patients with severe multiple injuries. In this condition, DCO is an effective and safe option.     

剖腹探查发现严重肝伤大出血时，怎样迅速控制出血和显露肝脏？

采取“先控制，后显露”的步骤，以避免显露过程中继续出血。一旦发现来自肝脏的大出血，立即用Pringle法阻断肝蒂，以专用止血带或细导尿管阻断肝十二指肠韧带，只要无肝后静脉损伤，出血可暂时控制。显露应延长切口和切断韧带，如扪及损伤主要在右肝，加行右肋沿下切口，剪断镰状韧带、右三角韧带和冠状韧带，均至下腔静脉蒂，此时牵拉肝圆韧带即可将右肝托至切口下。左肝显露亦以此类推。     

严重多发伤患者血清CRP、IL-6、IL-10的变化及对MODS预测价值的比较

严重多发伤患者常因继发MODS而导致不良预后.早期预测MODS的发生对于指导治疗、预判转归及提高创伤患者的生存率具有重要作用.近年来研究发现,创伤后一系列免疫物质的血液浓度变化可能与创伤严重程度及脓毒血症、MODS等并发症的发生相关联,但这些指标用于预测严重多发伤后MODS并发症的价值仍不十分明确[1].     

复杂肝脏损伤急救与围手术期监护处理

目的：探讨复杂肝脏损伤（CHI）临床救治的措施。方法：回顾性分析我院1988年1月－2002年3月救治的99例CHI[美国创伤外科医师学会器官损伤定级（AAST－OIS）IV，V级]病例资料，治疗手段主要包括术前、术中积极液体复苏和补充足量血液，迅速手术控制出血，Pringle手法肝门阻断下清创性肝切除术，肝切开直视下缝扎损伤的血管与胆管，明胶海绵大网膜填塞，选择性肝动脉造影与栓塞术，术后严密监测生命体征，及时纠正血流动力学不稳定，酸中毒，凝血功能异常，及时处理合并伤及胸腹部并发症。结果：CHI99例（IV级61例，V级38例），总生存率65．7％（65／99），IV级生存率83．6％（51／61），V级36．8（14／38），结论：术中迅速探明肝脏损伤程度，正确选择相应术式是成功的关键，加强围手术期监护复苏与术后并发症处理，对提高CHI生存率具有重要意义。     

脊柱脊髓损伤合并严重多发伤的诊断与治疗

目的 :探讨脊柱脊髓损伤合并严重多发伤的救治。方法 :回顾分析 6 7例脊柱脊髓损伤合并严重多发伤患者的诊治特点、救治程序及脊髓减压和围手术期处理。结果 :生存率 92 5 % (6 2 / 6 7) ,生存者损伤严重度评分 (injuryseverityscore,ISS)平均为 2 9;死亡率 7 5 % (5 / 6 7) ,死亡者ISS平均为 4 4 ,明显高于生存组 (P <0 0 1)。严重合并伤误诊率 10 4 % (7/ 6 7) ,脊髓损伤误诊率 7 5 % (5 / 6 7)。平均随访 18个月 ,36例FrankelA级患者中部分感觉恢复 9例 (2 5 % ) ,31例不全瘫者Frankel分级提高 1～ 3级 ,平均 1 6级。结论 :认识合并严重多发伤的脊柱脊髓损伤诊治特点 ,掌握正确救治程序 ,加强脊髓减压围手术期综合治疗 ,是挽救生命、恢复机能的关键。