Linee-guida terapeutiche per le cefalee

Sommario Di recente introduzione nella pratica clinica, le linee-guida rappresentano delle indicazioni di comportamento pratico rivolte ai medici per aiutarli ad adottare le decisioni più appropriate nelle varie situazioni cliniche. Attualmente rappresentano lo strumento con il quale si cerca di porre rimedio ad alcune delle più evidenti distorsioni dei sistemi sanitari. Nel 1993 la Società Italiana per lo Studio delle Cefalee ha pubblicato le “Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell'Emicrania”, basate su di un'ampia revisione della letteratura esistente sull'argomento e sul giudizio o consenso interno di un gruppo di esperti. Fornisce le nozioni necessarie per giungere ad una corretta diagnosi ed identificare il trattamento sintomatico e/o di profilassi più idoneo. Non sono invece a tuttoggi disponibili linee-guida per il trattamento delle cefalee di tipo tensivo e della cefalea a grappolo. Per il trattamento di queste forme si può fare riferimento alle “raccomandazioni terapeutiche” dell'Education Committee dell'International Headache Society che, pur non potendosi considerare delle lineeguida, forniscono precise indicazioni sulle classi di farmaci utilizzabili e sui loro dosaggi.

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Guidelines have been recently introduced in clinical practice in order to improve the quality of patient care reducing health-care costs. In 1993 the Italian Headache Society has published the “Guidelines and recommendation for the treatment of migraine” based on a wide revision of the existing literature and a consensus conference of Italian headache experts. These guidelines include the information necessary to make a correct diagnosis and to identify the best symptomatic and/or prophylactic migraine treatment. Until now guidelines for the treatment of tension-type headache and cluster headache are not available. However we can refer to the “Treatment recommendations” proposed by the Educational Committee of the International Headache Society. These suggestions indicate common practice and give precise information about types and dosages of the drugs utilizable for the prophylaxis and for the treatment of attacks.

     

Causes and mechanisms of primary headaches: toward a bio-behavioral model

Pathophysiological mechanisms of primary headache remain obscure, despite of numerous hypotheses that have been postulated for either migraine and cluster headache. Human experimental models are not available, however, observation of clinical features of migraine or cluster headache attacks support animal studies documenting the development of neurogenic inflammation in tissues receiving trigeminal innervation. The latter studies provided also the background for better understanding the mechanism of action of aborting drugs such as sumatriptan and dihydroergotamine. The debate is whether the primary cause of migraine and other neurovascular headaches is central or peripheral in origin. Trigger factors (stressful events) and personality traits in migraine patients suggest that activation of neurovascular systems is secondary to more complex events taking place in the central nervous system.

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Sommario I meccanismi fisiopatologici che sottendono le cefalee primarie sono tuttora oscuri, nonostante le numerose ipotesi proposte sia per la cefalea di tipo emicranico che per la cefalea a grappolo. Modelli sperimentali umani non sono disponibili, comunque le caratteristche cliniche degli attacchi di emicrania o di cefalea a grappolo consentono di affermare che ad essi si accompagna attivazione del sistema trigeminovascolare e infiammazione neurogenica a questa conseguente, come dimostrato in animali di laboratorio. Questi modelli animali hanno peraltro permesso di chiarire possibili meccanismi di azione di farmaci communemente utilizzati per il trattamento sintomatico delle crisi emicraniche o di cefalea a grappolo. La controversia sulla causa primaria responsabile della attivazione dei sistemi neurovascolari non è comunque risolta. è pur vero che fattori scatenanti le crisi, quali ad esempio eventi stressanti, e tratti di personalità nei pazienti emicranici, fanno supporre che i fenomeni periferici conseguenti alla attivazione del sistema trigeminovascolare sono secondari a più complessi meccanismi che originano dal sistema nervoso centrale.

     

Epileptic patients refractory to drug therapy

We compared two groups of patients with idiopathic epilepsy, 41 patients whose seizure frequency was not controlled by adequate therapy and 39 patients in good seizure control, in respect of hematology, kidney and liver function tests, serum IgG, IgA and IgM concentrations and drug concentrations. The only difference that emerged were in the serum immunoglobulins, which were raised in the drug refractory group, significantly (p<0.01) so in the case of IgG. Failure of seizure control did not depend on inadequacy of drug dose or of blood concentration. Although the serum Ig changes do not warrant the assumption of an immunological origin for drug resistance, they do suggest a useful research line.

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Sommario La determinazione delle concentrazioni ematiche di farmaci antiepilettici ha permesso di ottenere il controllo delle crisi nella maggior parte dei pazienti. Ciò nonostante, nel 30% dei pazienti non si hanno risultati soddisfacenti. Sono state perciò studiate le possibili alterazioni biochimiche o farmacologiche che potrebbero essere alla base della mancata risposta alla terapia. Sono stati confrontati due gruppi di pazienti affetti da epilessia idiopatica: in 41 la frequenza delle crisi in tre anni non era cambiata nonostante una terapia adeguata (pazienti resistenti) mentre in 39 pazienti si aveva un buon controllo delle crisi. Sono stati eseguiti i seguenti esami: ematologici, tests di funzionalità epatica e renale, concentrazione serica della IgG, IgA e IgM. La concentrazione ematica dei farmaci è stata determinata con una tecnica immunochimica (EMIT). Nel caso di pazienti in cura con Carbamazepina, la valutazione dei livelli di farmaco libero e totale nel siero, è stata eseguita in cromatografia liquida. determinando anche la concentrazione della Carbamazepina 10, 11 epossido. è stato notato che, per la maggior parte dei farmaci, non c'è differenza nella % di pazienti in range terapeutico tra i pazienti resistenti e i controlli: i livelli plasmatici di Fenobarbital sono maggiori del range terapeutico nel 25% dei resistenti e nel 15% dei controlli; i livelli plasmatici di Difenilidantoina sono nel range terapeutico nell' 16.7% dei resistenti e nel 50% dei controlli. La concentrazione delle immunoglobuline seriche è più alta nei pazienti resistenti e, in particolare, l'aumento delle IgG risulta statisticamente significativo (p<0.01). La mancata riduzione delle crisi nei nostri pazienti non è dovuta ad un inadeguato approccio terapeutico o ad una inadeguata concentrazione ematica dei farmaci; tuttavia l'alterazione osservata nella concentrazione serica delle IgG nei pazienti resistenti non è sufficiente per sostenere la causa della resistenza al farmaco su base immunologica.

     

Cerebrospinal fluid IgG changes in subacute sclerosing panencephalitis in the various stages of the disease and during isoprinosine therapy

The cerebrospinal fluid (CSF) levels of IgG and the separation of the CSF and serum proteins by isoelectric focusing (IEF) were studied in 5 patients with subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Oligoclonal IgG fractions were found in the CSF of all the patients. The CSF IgG, IgG-Index and IgG SYN values were higher in the patients observed in the earlier than in those seen in the later stages of the disease. 1 of the 3 patients treated with isoprinosine presented a partial clinical remission accompanied by an increase in the parameters of intrathecal IgG synthesis.

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Sommario In 5 pazienti affetti da panencefalite sclerosante subacute (PESS) sono stati studiati i livelli liquorali di IgG ed il frazionamento delle proteine liquorali e sieriche mediante isoelettrofocalizzazione (IEF). In tutti i pazienti sono state riscontrate frazioni di IgG oligoclonali nel liquido cerebrospinale (LCS). Nei soggetti giunti alla osservazione in fasi della malattia più precoci si sono osservati valori di IgG liquorali, di IgG-Index e di IgG SYN più elevati rispetto agli altri in stadio più avanzato. Uno dei tre pazienti trattati con Isoprinosina ha presentato una parziale remissione clinica, accompagnata da incremento dei parametri di sintesi intratecale di IgG.

     

The complex clinical and genetic classification of inherited ataxias. I. Dominant ataxias

The clinical classification of autosomal dominant cerebellar ataxias (ADCAs) is intricate due to the variable and unpredictable association of signs and symptoms of central nervous system (CNS) and peripheral nervous system (PNS) deterioration during the life of a patient. However, for many purposes, particularly patient management, clinical systematics is the most useful method for labelling patients; in some instances there is no basis for any more fundamental classification of phenotypes. On the other hand, recent molecular-genetic approaches to dominant ataxias have had a profound impact in nosology, diagnostic procedures and the management of patients, since they are based on the fact that all mendelian neurological diseases can be precisely classified according to the locus involved as well as the particular mutant allele at that locus. Therefore, a clinical and genetic classification of dominant ataxias is herewith proposed as the best nosographical choice. Clinical, neuropathological, genetic, and pathogenetic aspects of ADCAs are reviewed and discussed to help the clinical neurologist guide diagnostic procedures and manage ataxic patients.

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Sommario La classificazione clinica delle atassie cerebellari dominanti autosomiche (ADCA) è intrinsecamente complessa poiché i segni e i sintomi di sofferenza del sistema nervoso centrale e periferico si associano in modo variabile e spesso imprevedibile durante la vita dei pazienti affetti da diverse forme dominanti di atassia. Tuttavia, in assenza di criteri più stringenti per una precisa nosografia, una distinzione semiologica basata sui principali segni clinici è il metodo più utile per un primo inquadramento diagnostico dei malati. Le informazioni di genetica molecolare ottenute recentemente nelle atassie dominanti hanno modificato questa pur utile nosografia, perché portano il contributo di un dato biologico fondamentale consistente nel fatto the ogni malattia ereditaria può essere precisamente classificata sulla base sia del locus genetico coinvolto sia della mutazione eziologicamente responsabile. Sulla base di queste semplici considerazioni si propone una classificazione clinica e genetica delle atassie dominanti. I principali aspetti clinici, neuropatologici, genetici, sono presentati insieme ad una discussione sugli aspetti patogenetici delle ADCA per fornire al neurologo clinico una guida razionale e aggiornata ally diagnosi e alla gestione dei pazienti con atassia.

     

An epidemiological study of the clinical impact of pharmacokinetic anticonvulsant drug interactions based on serum drug level analysis

The impact of pharmacokinetic anticonvulsant drug interactions on prescribing patterns and serum drug level distribution in a routine clinical setting was evaluated in a population of 848 patients chronically treated with phenytoin, phenobarbital, carbamazepine and valproic acid (either alone or as two-drug combinations) and referred for therapeutic drug monitoring for the first time. While dosages of each drug did not differ significantly between monotherapy and polytherapy patients, significant differences in serum level distribution were found. The proportion of patients with suboptimal serum carbamazepine and valproic acid levels (<4 and <50μg/ml, respectively) was much greater in the polytherapy than in the monotherapy groups, probably as a consequence of induction of carbamazepine and valproic acid metabolism by combined anticonvulsants. Conversely, the proportion of phenobarbital levels above the upper limit of the optimal range (40μg/ml) was greater among patients receiving phenytoin in combination than among patients taking phenobarbital alone, presumably as a result of phenytoin-induced inhibition of barbiturate metabolism. The therapeutic implications of these findings are discussed.

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Sommario Il presente studio è stato condotto al fine di valutare, in condizioni cliniche rutinarie, i possibili effetti delle interazioni farmacocinetiche degli anticonvulsivanti su: (I) le prescrizioni delle dosi giornaliere e (II) la variabilità dei livelli plasmatici dei singoli farmaci. La casistica comprende 848 pazienti epilettici sottoposti, per la prima volta ad un dosaggio ematico e trattati cronicamente con uno o due dei seguenti farmaci: fenitoina (PHT), fenobarbital (PB), carbamazepina (CBZ) e valproato (VPA). Nessuna differenza significativa è stata osservata nelle prescrizioni delle dosi giornaliere tra i gruppi in monoterapia e quelli in biterapia. Per quanto riguarda la variabilità dei livelli ematici, sono state osservate le seguenti differenze statisticamente significative: (I) una più alta percentuale di pazienti con livelli di CBE e VPA al di sotto dei ?ranges? tereapeutici nei gruppi che assumevano tali farmaci in associazione con uno degli altri considerati, rispetto ai gruppi in monoterapia; (II) una percentuale più alta di pazienti con livelli di PB al di sopra del ?range? nel gruppo trattato con PB e PHT in associazione, rispetto agli altri gruppi considerati. Le implicazioni cliniche di tali dati vengono, quindi, discusse.

     

Pathogenesis and surgical treatment of neurovascular primary headaches

The “neurovascular primary headaches” are syndromes also pertinent to otorhinolaringology when CT demonstrates a reduced volume of the “ethmoidosphenoidal subcribriform chamber” according to the endo-exocranial hemoangiokinetics of this area. It is emphasized that in drug-resistant headaches recovery or consistent definitive improvement can be achieved only after surgical correction of certain anatomical parameters (P. Bonaccorsi, V. J. Novak, S. Hoover). Bonaccorsi and Novak independently identified the actual pathophysiologic mechanism and trigger zone (“dysmorphism”) for various types of neurovascular primary headaches. Patients (n=446) with various types of headaches (migraine, cluster headache and so-called idiopathic or primary headaches) were operated upon between 1973 and 1994. Septal correction, resection of the middle and superior concha, ethmoidectomy, and sphenoidectomy on the corresponding headache side or occasionally on both sides were carried out. Most patients (356, 80%) were asymptomatic postoperatively, 45 (10%) had a sensation of pressure in the head on rare occasions but no further migraine, and 45 (10%) continued to experience headache that occurred only rarely and was mild and of short duration. The overall success rate was 90%. For cluster headache in 20 patients, we observed the following postoperative results: 19 cured (98%), 1 improved (2%).

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Sommario Le “cefalle neurovascolari primarie” sono sindromi di pertinenza anche ORL quando con esame TC viene evidenziata una ridotta volumetria della “camera etmoidosfenoidale sottocribrosa”, ai fini emoangiocinetici della circolazione endo-esocranica di questo distretto. Viene posto in risalto che i casi farmacoresistenti possono ottenere guarigioni o sostanziali, costanti miglioramenti solo dopo la correzione chirurgica di alcuni parametri anatomici. (P. Bonaccorsi, V.J. Novak, S. Hoover). Bonaccorsi e Novak indipendentemente hanno identificato l'attuale meccanismo fisiopatologico e la zona trigger (dismorfismi) per vari tipi di cefalee neurovascolari primarie. Dal 1973 al 1994 sono stati operati n. 446 pazienti sofferenti di varie forme di cefalee (emicranie, cefalee a grappolo ed altre cefalee codificate come idiopatiche o primarie). Sono state praticate correzioni del setto, resezioni del turbinato medio e superiore, etmoidectomie e sfenoidectomia sul lato corrispondente alla cefalea o occasionalmente in entrambi i lati. La maggioranza dei pazienti risulta asintomatica dopo l'intervento (356=80%), 45 pazienti (10%) hanno una sensazione di pressione al capo rare volte ma non hanno più accusato emicrania e 45 (10%) continuano ad avere cefalea solo raramente e di minore e breve durata. La positività globale è del 90%. Nei 20 pazienti sofferenti di cefalea a grappolo, osserviamo i seguenti risultati post operatori: 19 guariti (98%), 1 migliorato (2%).

     

Dumbbell-shaped spinal epidural cavernous angioma. Case report

Cavernous angiomas are common lesions of the CNS characterized by abnormally dilated blood vessels lined by a thin endothelium, closely clustered together and not separated by normal neural tissue. They are more frequently found intracranially. In the spine, a common location is the vertebral bodies. Intradural extramedullary and intramedullary cavernous angiomas are less frequent lesions, while purely epidural locations are uncommon. Spinal dumbbell-shaped epidural cavernous angiomas are exceedingly rare, and only six cases have been reported in the literature. We describe one additional case whose MRI appearance was indistinguishable from that of a neurinoma, which is a much more common lesion. Surgical treatment is advised and complete radiological evaluation is necessary to rule out concomitant localizations in other organs.

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Sommario L'angioma cavernoso è una lesione frequente nel sistema nervoso centrale. Esso è caratterizzato da un insieme di vasi dilatati rivestiti da un sottile endotelio e non separati da tessuto nervoso normale. Gli angiomi cavernosi si ritrovano più frequentemente a livello encefalico. A livello spinale la localizzazione più comune è quella intravertebrale. Gli angiomi cavernosi intradurali extramidollari e quelli intramidollari sono meno frequenti, mentre la localizzazione extradurale è rara. Gli angiomi cavernosi spinali extradurali “a clessidra” sono molto rari. Per quanto ne sappiamo, ne sono stati riportati solo 6 casi in letteratura. Descriviamo un caso giunto alla nostra osservazione con un quadro RMN che, seppure in accordo con tale tipo di lesione, non permetteva una diagnosi differenziale con il neurinoma, che è una patologia molto più comune. L'exeresi chirurgica rappresenta il trattamento di scelta degli angiomi cavernosi. è necessario comunque uno studio radiologico completo per escludere concomitanti localizzazioni a livello di altri organi.

     

Recurrent familial neuropathy due to liability to pressure palsies

Two families with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP) were evaluated clinically, electrophysiologically and pathologically (2 index cases). Familial patterns suggest autosomal dominant inheritance. The clinical presentation is characteristic, with recurrent painless transitory mononeuropathy, without evident triggering factors, or caused by trivial trauma or pressure. In affected members neurophysiological studies showed diffuse slowing in nerve conduction, more evident at common sites of entrapment. Somatosensory evoked potentials (SEPs) showed bilateral peripheral abnormalities with proximal nerve incolvement more pronounced in older patients. 40 to 75% of teased fibers displayed sausage-shaped swellings. Ultrastructurally some sausages showed redundant myelin loops and excessive number of myelin lamellae that seem to cause axonal constriction.

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Sommario Due famiglie portatrici di neuropatia ereditaria con predisposizione alla paralisi da compressione (HNPP) sono state valutate dal punto di vista clinico, neurofisiologico e morfologico (2 casi indice). L'eredità in entrambi i casi è autosomica dominante. La presentazione clinica è caratterizzata da mononeuropatie non dolorose, transitorie e ricorrenti, in distretti diversi, precipitate da compressioni o traumi lievi, o senza causa apparente. Nei soggetti più anziani in particolare è presente un quadro clinico di lieve polineuropatia sensitivomotoria. Nei membri affetti le velocità di conduzione del nervo sono rallentate in modo diffuso, con blocchi focali nei comuni siti di intrappolamento. L'esame dei potenziali evocati somatosensitivi ha dimostrato in tutti i soggetti affetti anomalie di tipo periferico, coinvolgenti anche i tratti prossimali in modo più pronunciato nei pazienti anziani. All'esame della singola fibra nervosa isolata, rigonfiamenti della guaina mielinica con l'aspetto caratteristico dei “sausages” sono riscontrabili nel 40 e nel 75% delle fibre esaminate rispettivamente nei 2 casi indice. All'esame ultrastrutturale i “sausages” appaiono formati da un eccessivo numero di lamelle mieliniche, alcune formanti loops, che sembrano costringere l'assone.

     

Nosology of spastic tetraplegic cerebral palsy: clinical review of fifty cases

The aim of this study is to contribute to the definition of tetraplegic cerebral palsy (TCP) and to verify the classification criteria currently used by reviewing the clinical and neurological aspects of 50 children having non-progressive encephalopathy with neurological involvement of 4 limbs (symmetric 4-limb type, side-asymmetric type, upper-limb dominated type with or without dystonic traits). All severe diplegic patients, i.e. less upper than lower limb involvement and patients with dystonic hyperkinetic syndrome without spastic features were excluded. The data were supplied by the hospital records, evolution of motor performance and the presence or absence of epilepsy, visual problems, language disorders, intellectual impairment. All the children underwent: neurological examination, functional assessment, cognitive evaluation. Severe motor impairment was found in 80% of the patients, whose clinical characteristics led to a diagnosis of severe TCP or “true TCP” according to Hagberg, whereas 20% of them showed mild to moderate impairment with a more favorable prognosis. This group of patients complied with the classification of Michaelis who defined the quadrispastic CP types more broadly and delineated five subgroups also including cases with milder involvement (side-dominated, three-limb dominated tetraparesis). The intellectual assessment showed that, in the severely affected patients, only a small percentage had severe intellectual impairment (IQ<50, 37,5%), which contrasts with published data on this pathology, while the majority of the subjects showed moderate (25%) or mild intellectual impairment (32,5%) or normal cognitive function (5%). The presence or absence of dystonic traits did not influence the impairments considered in this study, except for the IQ data, which show a slight prevalence of severe intellectual impairment in the spastic group.

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Sommario Scopo di questo studio è di contribuire alla definizione del concetto di tetraparesi spastica e di verificare i criteri di classificazione.esistenti. è stata effettuata una revisione degli aspetti clinici di un gruppo di 50 bambini affetti da encefalopatia non evolutiva con compromissione grave ai 4 arti, con o senza tratti distonici. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti affetti da grave diplegia e quelli affetti da sindrome distonicoipercinetica senza segni di spasticità. I dati, ricavati dalla revisione delle cartelle cliniche, sono relativi all'acquisizione delle tappe di sviluppo motorio e alla presenza di deficit associati (epilessia, disturbi visivi e del linguaggio, compromissione intellettiva). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a: a) esame neurologico, b) valutazione neurofunzionale, c) valutazione intellettiva. Dai dati risulta che l'80% dei pazienti presenta un grave deficit motorio le cui caratteristiche cliniche rispondono alla definizione di “severe tetraplegia” secondo Hagberg, mentre il restante 20% presenta und deficit motorio lievemoderato, le cui caratteristiche cliniche corrispondono meglio alla classificazione proposta da Michaelis che prevede anche quadri clinici di minore gravità. La valutazione intellettuale ha dimostrato che, nei pazienti con maggiore compromissione motoria, solo una piccola percentuale presenta un deficit intellettivo severo (Q.I.<50, 37,5%) in contrasto con i dati della letteratura, mentre la maggior parte dei pazienti ha un deficit intellettivo moderato (25%) o lieve (32,5%) o uno sviluppo cognitivo adeguato (5%). La presenza o assenza di tratti distonici non sembra influire sulla incidenza dei deficit associati considerati, eccetto per il deficit intellettivo che risulta più severo nel gruppo dei soggetti spastici.

     

IgG2 deficiency in children with febrile convulsions: A familial study

The IgG subclasses were investigated in children with febrile convulsions (FC) and in their first degree relatives in the search for a selective immunological deficiency associated with FC and its occurrence in the relatives of affected subjects. The results of the study show lower IgG2 concentrations in FC patients than in controls. But it was not possible to demonstrate familial transmission of the IgG2 subclass deficiency, since it was present only in children with FC and tended to normalize in adulthood. The immunoglobulin subclass deficiency might be responsible for the recurrent infections connected with FC.

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Sommario Sono state studiate le sottoclassi IgG in bambini con convulsioni febbrili (c.f.) e nei consanguinei di primo grado, allo scopo di identificare un possibile deficit immunologico selettivo associato alla convulsività in febbre, che potrebbe essere dimostrato anche nei consanguinei dei pazienti. I risultati dello studio evidenziano concentrazioni più basse delle IgG2 nei soggetti con c.f. rispetto ai controlli. Non è stato tuttavia possibile dimostrare una familiarità del deficit, poiché questo era presente solo nei bambini con c.f., mentre i valori delle IgG2 si normalizzavano in età adulta. L'alterazione immunologica osservata potrebbe essere responsabile della maggior suscettibilità alle infezioni dei pazienti con c.f.

     

Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of a controlled-release formulation of trazodone versus the conventional formulation in healthy volunteers

The pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of a controlled-release (CR) formulation of trazodone were evaluated in healthy subjects who received acutely 150 mg and 75 mg of the CR trazodone and equal amounts of the conventional formulation on separate occasions. Plasma trazodone concentrations were measured by HPLC. The pharmacokinetic profile of CR trazodone was characterized by a slower increase in drug plasma levels and a lower and retarded peak plasma concentration without any modification in the total amount of trazodone absorbed over 24 hrs. The side effects were less severe and less frequent than with the conventional formulation.

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Sommario Le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di una formulazione di trazodone a rilascio controllato (CR) sono state studiate in volontari sani ai quali furono somministrati, in quattro differenti occasioni, 150 mg e 75 mg di trazodone CR e dosi equivalenti di trazodone in formulazione convenzionale. Le concentrazioni plasmatiche di trazodone furono misurate mediante HPLC. Rispetto alla formulazione convenzionale, il trazodone CR esibì un profilo farmacocinetico caratterizzato da un incremento più graduale dei livelli plasmatici e da una concentrazione massima più bassa e più ritar-data. Nessuna differenza nella quantità totale di farmaco assorbita nelle 24 ore fu osservata tra le due formulazioni. Dopo somministrazione del trazodone CR, gli effetti collaterali indesiderati furono meno severi e meno frequenti rispetto alla formulazione convenzionale.

     

Leukoaraiosis: A reappraisal. II. MRI studies

Magnetic resonance imaging is more sensitive than computed tomography to brain white matter changes of undefined significance observed in elderly subjects termed leuko-araiosis. Cross-sectional clinical studies have shown that these changes are more frequent or are more extensive in patients with cerebrovascular disease or vascular risk factors. Pathological studies have revealed that a number of alterations may underlie focal white matter changes including complete and incomplete lacunar infarcts, état criblé, dilated perivascular (Virchow-Robin) spaces, demyelination, and gliosis. Diffuse white matter changes are more difficult to explain. These might result from confluence of focal changes, or from diffuse white matter ischemia (incomplete infarct). Alternatively, they may be related to alterations of the transependymal CSF flow. Longitudinal studies in asymptomatic subjects correlating the MRI picture with clinical, pathophysiological, and histopathological data are needed in order to establish the significance and prognostic value of the different processes underlying LA, and to plan therapeutic strategies to prevent or treat them.

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Sommario La Risonanza Magnetica è più sensibile della TC nei confronti delle alterazioni della sostanza bianca encefalica di incerto significato osservate in soggetti anziani denominate leucoaraiosi. Studi clinici trasversali hanno dimostrato che la presenza o l'estensione di queste alterazioni è maggiore in soggetti con malattia cerebrovascolare o fattori di rischio vascolari. Studi patologici hanno rivelato che alterazioni di diverso tipo possono essere sottese alle lesioni focali: infarti lacunari completi ed incompleti, stato cribroso, spaziperivascolari (di Virchow-Robin) dilatati, demielinizzazione e gliosi. Più difficoltosa è attualmente l'interpretazione del significato delle lesioni diffuse. Queste potrebbero corrispondere ad uno stadio evolutivo delle lesioni focali, oppure essere il risultato di una ischemia diffusa della sostanza bianca. In alternativa potrebbero essere correlate ad alterazioni del flusso liquorale trans-ependimale. Studi longitudinali in soggetti asintomatici con correlazione dei reperti della Risonanza Magnetica con dati clinici, fisiopatologici ed istopatologici, sono necessari per una migliore comprensione del significato e del valore prognostico delle alterazioni della sostanza bianca corrispondenti alla leuco-araiosi. è questo presupposto indispensabile per la definizione di strategie terapeutiche mirate a prevenire o curare tali alterazioni.

     

Auditory event-related potentials and reaction times during simple sensorymotor tasks in subjects with sickle cell disease and related hemoglobinopathies

40 subjects of both sexes assigned to five groups of 8: healthy students, homozygous sicklemics, hemoglobin SC sicklemics, sickle cell B^o thalassemics, and sickle cellB+ thalassemics were subjected to 1/simple auditory stimuli; 2/paired auditory stimuli. The subjects were asked to respond quickly, by pressing a pushbutton on detection of the simple stimulus or the unconditionnal stimulus of paired stimuli. A subsequent increase in reaction times and a reduction in event-related potential component amplitudes were obvious in major (SS and SC) sicklemics compared to controls and sickle cell B thalassemics. Between simple and paired auditory conditions, reaction times were more increased in sicklemics than in controls. These findings suggest that impairment of attentivenes, performance and cognitive capability in sicklemics is a function of sickle cell anemia severity.

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Sommario 40 soggetti dei due sessi presi in gruppi di studenti sani e di varie categorie di malati di talassemia tipo Sickle cell sono stati sottoposti a stimoli uditivi semplici e appaiati. I soggetti sono stati invitati a rispondere premendo un tasto in relazine a uno stimolo semplice o appaiato. Si ebbe un aumento dei tempi di reazione e una riduzione dell'ampiezza dei potenziali evocati nei malati più seri comparativamente ai controlli e ai talassemici del tipo Sickle cell B. I tempi di reazione erano aumentati tra i siclemici in modo più netto che nei controlli. Questi dati fanno pensare che l'interessaménto dell'attenzione, delle performances e dell capacità cognitive nei siclemici è una espressione della severità del quadro di anemia.

     

Creutzfeldt-Jakob disease and sheep brain a report from central and southern Italy

The places of origin of 7 out of 8 patients with CJD coincide with the distribution of sheep-rearing in central and southern Italy, confirming the suggested link between this disease and eating and-or handling sheep CNS tissue. Since 6 of the 8 cases were women, it seems more likely that the virus responsible for CJD enters the body through a break in the skin of the hands and forearms in the process of foodhandling rather than via the Digestive tract. This aspect should be borne in mind when investigating the problems of CJD transmission.

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Sommario è stata studiata la distribuzione geografica dei luoghi di origine di 8 pazienti con CJD correlandola alla distribuzione, all'interno delle diverse regioni dell'Italia Centrale, e in parte Meridionale, delle aree a prevalente economia da pascolo, soprattutto pastorizia ovina. Si è indagata una eventuale connessione tra abitudini alimentari che comprendono la manipolazione a scopo alimentare ed il susseguente consumo di tessuti del SNC di ovini e la insorgenza della CJD. Viene avanzata la ipotesi che attraverso soluzioni di continuo nel rivestimento dei tegumenti delle estremità superiori, piuttosto che per la via della ingestione, l'agente virale della malattia potrebbe penetrare nell'organismo, per cui questo elemento sarebbe da tenere presente nell'affrontare i problemi connessi con le modalità di trasmissione della CJD.

     

Genetic transmission of migraine without aura: A study of 68 families

68 randomly selected patients with migraine without aura (M) and 4 generations of their relatives (N=394) were studied in order to probe the genetic hypothesis of migraine. Significantly more of the probands were women and M was significantly more frequent among female relatives. Earlier onset was commoner among male probands. A genetic component of M is indicated by the very high frequency of at least one affected relative (85.3%) and by a disease prevalence that is similar among both first and second degree relatives. A simple autosomal mode of transmission seems unlikely from analysis of the data on the affected relatives, while a “sex-limited” transmission mode is suggested.

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Sommario Allo scopo di comprovare la teoria genetica dell'emicrania, abbiamo studiato 68 pazienti consecutivi affetti da emicrania senz'aura insieme ai loro parenti attraverso quattro generazioni (N=394). Significativamente la maggior parte dei probandi erano donne e l'emicrania era più frequente tra i parenti di sesso femminile. Un'età di esordio più bassa era più comune tra i probandi di sesso maschile. L'esistenza di una componente genetica dell'emicrania senz'aura è indicata dall' alta incidenza di storia familiare positiva (almeno un parente affetto) uguale all'85.3% e da una costante prevalenza di malattia nei parenti di primo e secondo grado. Dall'analisi dei dati riguardanti le percentuali di probandi con genitori affetti da emicrania, sembra improbabile l'esistenza di una trasmissione di tipo autosomico. Viene proposta una trasmissione “sex-limited”.

     

Focal cerebral ischemia and patent cardiac foramen ovale

By means of transthoracic contrast echocardiography, the prevalence of a patent foramen ovale (PFO) was studied, in a continuous series of 48 patients aged less than 50 years with a recent episode of acute cerebral ischemia. A PFO was found in 11 subjects (23%). In the subgroup of younger patients (aged less than 30 years), the prevalence was much higher than in those aged 30 or more (58% against 11%, p=0.0022). In the 19 patients with clear evidence of extracardiac causal factors of cerebral ischemia, there was no PFO; of the remaining 29 subjects, a PFO was present in 11 (38%) (p=0.0015). In conclusion, the possibile presence of a PFO must be carefully investigated in subjects with cerebral ischemia aged less than 30, as well as in subjects aged between 30 and 50 in whom there is no acceptable explanation for their cerebral ischemic episode.

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Sommario La prevalenza della pervietà del forame ovale (PFO) è stata studiata, per mezzo della Eco-cardiografia transtoracica con iniezione di mezzo di contrasto, in una serie continua di 48 pazienti di età inferiore ai 50 anni, affetti da episodi acuti di ischemia cerebrale focale. La presenza di PFO è stata dimostrata in 11 soggetti (23%). Nel gruppo dei più giovani (sotto i 30 anni) la prevalenza di questa anomalia cardiaca è risultata molto più alta che in quello dei più anziani (58% contro 11%, p=0,0022). Inoltre, non vi era alcun caso di PFO tra i 19 soggetti in cui è stata dimostrata una evidente causa extracardiaca del disturbo cerebrovascolare, mentre la PFO era presente nel 38% degli altri 29 casi (p=0.0015). In conclusione, la presenza di PFO deve essere ricercata con cura nei pazienti cerebrovascolari ischemici di età inferiore a 30 anni così come in quelli tra i 30 ed i 50 in cui non sia dimostrabile una verosimile causa dell'episodio ischemico cerebrale.

     

Stenosis of the spinal canal in achondroplasia

Stenosis of the spinal canal is a very frequent finding in achondroplastic patients. It is secondary to abnormalities of endochondrial ossification, which is responsible for formation of the vertebral bone structures, and, subsequently, to bone degeneration. Cervical stenosis (most frequently involving the first metameres and the craniospinal junction) is more common in children while thoraco-lumbar stenosis favors adults. The surgical indications for cervical stenosis depend mainly on the clinical evolution but also on neurophysiological data. In thoraco lumbar stenosis too, clinical data determine the surgical indications and the route of attack depends on the type of anatomical alteration affecting the spine.

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Sommario La acondroplasia è un'osteodisplasia congenita di origine condrodistrofica e genera il quadro clinico del cosiddetto nanismo rizomelico. In tale quadro una mieloradicolopatia secondaria alle alterazioni ossee della colonna è descritta in circa il 45% dei casi. La stenosi cervicale è più frequente in età pediatrica mentre la stenosi dorso-lombare si presenta più frequentemente in età adulta. La terapia della stenosi cervicale sintomatica è chirurgica, mentre nei casi asintomatici l'eventuale indicazione chirurgica va valutata in relazione al rischio di compressione midollare acuta. Per quanto riguarda la stenosi dorso-lombare l'approccio chirurgico va valutato in relazione al quadro anatomo patologico predominante (stenosi lombare o cifosi dorso-lombare). La prognosi della stenosi del canale spinale nella acondroplasia è legata principalmente alla gravità delle malformazioni ossee ed alla durata della storia clinica.

     

Meningoencephalomyeloradiculoneuritis in one case of Borrelia burgdorferi infection (Lyme disease)

We describe a patient having serologically confirmed Borrelia burgdorferi infection manifesting meningoencephalomyeloradiculoneuritis. The clinical and MRI features suggested a multifocal vascular nervous system involvement. EMG-ENG showed abnormalities consistent with axonal degeneration initially involving the more proximal segments of the lower limb nerves.

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Sommario Viene descritto un paziente con meningoencefalomieloradicoloneurite da Borrelia burgdorferi. Le caratteristiche cliniche e neuroradiologiche sono indicative di una vasculopatia multifocale del sistema Nervoso. I reperti elettromiografici-elettroneurografici mostrano una degenerazione assonale con iniziale interessamento delle porzioni più prossimali dei tronchi nervosi periferici degli arti inferiori.

     

The role of the thymus in multiple sclerosis

The presence of numerous changes in T lymphocyte activity found in MS patients points to the involvement of the thymus in multiple sclerosis. The etiophathogenetic mechanism of MS is probably an autoimmune reaction that is triggered by a viral infection caused by one or more viruses and that perpetuates itself, causing the disease to progress. It has been proved that the thymus maintains its immunocompetence even in adulthood and that it has a role in the pathogenesis in several autoimmune diseases. In exacerbations of MS there is a decrease in T suppressor lymphocytes while histological and lymphocyte subset changes have been demonstrated in the thymus of MS patients. The lymphocyte response to mitogens is also depressed in MS. The clinical results of thymectomy in MS are not uniform and are on the whole inconclusive, probably through the lack of criteria of selection of patients for surgical treatment. We consider that the morphological and functional study of the thymus biopsy specimen should supply the appropriate criteria of suitability for surgical treatment.

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Sommario La presenza di numerose varianti nelle attività dei T linfociti nei pazienti con sclerosi multipla dimostra la partecipazione del timo in questa patologia. II meccanismo eziopatogenetico della SM è probabilmente une espressione di una reazione autoimmune scatenata da una infezione virale dovuta a uno o più virus, che tende a perpetuarsi determinando cosi il progredire della malattia. è stato provato che il timo mantiene la sua immunocompetenza anche nell'età adulta ed ha un suo ruolo nella patogenesi di alcune malattie autoimmuni. Nella esacerbazione della SM vi è une riduzione dei linfociti T soppressori e la risposta dei linfociti ai mitogeni è a sua volta diminuita. I risultati clinici della timectomia nella SM non sono uniformi e in complesso non conchusivi, ma ciò è probabilmente dovuto alla carenza di criteri selettivi dei pazienti da sottoporre ad intervento. Gli Autori pensano che lo studio morfologico e funzionale della biopsia del timo può offrire criteri appopriati per valutare l'opportunità della timectomia.