失效模式与效应危害分析在静脉用药调配中心细胞毒药物安全管理的应用

目的:降低静脉用药调配中心(PIVAS)细胞毒药物调配过程中的差错和溢出风险。 方法:利用失效模式与效应危害分析(FMECA)对南京医科大学附属宿迁第一人民医院 PIVAS 细胞毒药物在药品领用、医嘱审核、贴签摆药、药品配制、成品核对和分拣外送等流程中的失效模式进行分析并评估其危害等级。 通过比较改进措施实施前后风险优先值(RPN)和差错事件评价整改效果。 结果:找出 15 个高等和中等危害等级的失效模式,并积极实施改进措施。 改进措施实施后 15 项失效模式 RPN 平均降幅 54. 4%,差错事件发生率明显降。 结论:运用 FMECA 对细胞毒药物调配各环节进行风险防范管理,可有效减少细胞毒药物调配差错,保障患者和医护人员安全。     

基层医院门诊药房差错原因分析及对策分析

目的:探析基层医院门诊药房差错原因,并提出防范对策,提高用药安全性.方法:回顾分析2015年2月~2016年5月基层医院门诊出现的91例药房差错记录,对其原因进行分析,并提出防范对策.结果:91例药房差错的主要原因包括医师处方差错、药物名称差错、药物剂量差错、药物剂型差错、药物过期、投药错误等;防范对策:完善医师处方规范化制度;规范统一药物的名称、剂量、剂型及包装,并做好标签;对药师加强继续教育工作.结论:造成基层医院门诊药房药品差错的原因较多,规范处方制度、加强药师继续教育工作,最大限度避免药房差错.     

我院静脉药物配置中心差错分析及防范措施研究

目的探讨防范差错重复发生的有效措施,保证临床用药的安全。方法对静脉药物配置中心工作中出现的各类差错进行分析,针对性地提出防范措施。结果各种类型差错中,排药差错、医嘱审方差错、配置差错为主要因素;复核失误为次要因素,退药差错、打包归箱差错等为一般因素。其差错可以通过多种措施进行防范。结论通过制定严格的操作和配置规范,并加强管理等防范措施,能将差错降低,保障患者输液安全。     

条形码技术在预防药物治疗差错中的应用

目的:探讨利用条形码技术减少药物治疗差错的方法。方法:通过检索并整理条形码技术在预防药物治疗差错方面的相关文献,系统介绍条形码技术的相关概念及美国食品与药品管理局颁布的相关条例,并以数据和案例说明条形码技术在减少药物治疗差错中的作用及使用情况。结果与结论:条形码技术可减少药物治疗差错的发生。     

静脉药物配置中心配置差错分析与防范

静脉药物集中配置可以保证药品配置质量和静脉用药安全,如何减少差错的发生,通过分析找出原因,制定有效的措施防范差错,保障病区用药安全。     

药疗差错及其发生环节的分析

目的:为减少或避免药疗差错提供参考。方法:采用文献研究方法,整理、归纳出药疗差错的定义,分析其发生的环节和情形。结果与结论:药疗差错是根据已有药学理论判断、发生于药物治疗过程中的、有可能导致疗效降低或对患者造成损害的可避免的行为;药疗差错可发生于药物治疗全过程中的任何环节,主要可从管理和技术方面采取措施降低其发生率。     

药师对静脉用药调配中心抗肿瘤药物的质量管理

静脉用药调配中心（PIVAS）的成立,拓展了医院药学服务的内涵,能更新现有知识,掌握新技术,有效减少差错,为药师建立了展现知识和能力的平台。如何合理应用抗肿瘤药物,减少化疗过程中的不合理现象,成为抗肿瘤治疗的重要内容。发现和干预抗肿瘤药物的不合理使用以及防范潜在的用药失误具有重要临床意义。     

静脉用药调配中心差错分析及防范措施

目的:防范差错重复发生,保证临床用药的安全。方法:对静脉用药调配中心各环节出现的各类差错进行分析,并提出防范措施。结果:静脉用药调配中心差错是可以通过多种措施进行防范。结论:通过制定严格的操作规程和配置规范,并加强管理等防范措施,能将差错降低,从而为临床提供适宜的输液。     

临床药师防范心内科患者用药差错的实践

目的探讨临床药师在防范临床用药差错中的作用和工作模式。方法结合在心内科的实际工作,通过案例分析介绍临床药师开展防范用药差错的工作内容与方法。结果临床药师运用自己掌握的知识,协助医护人员参与患者的药物治疗,可减少临床用药的风险,提高患者用药的安全性。结论临床药师参与疾病治疗工作可提高药物疗效,促进临床合理用药,对患者的治疗起到了积极作用。     

静脉药物配置中心的安全隐患排查及防范措施

目的提高配置质量,避免差错,确保临床用药安全。方法对静脉药物配置中心各个工作环节进行安全隐患排查,对存在的不安全因素,采取行之有效的防范措施。结果措施实施,降低了差错的发生率。结论静脉药物配置中心通过安全隐患排查,建立和完善了质量控制体系,采取有效的防范措施,使输液差错防范于未然,确保了临床用药安全。     

预见性干预对降低血液透析过程中差错疏忽的探讨

目的对血液透析过程中可能出现的差错疏忽进行预见性干预,降低差错的发生,保证透析的安全。方法对9000例血液透析患者进行研究,比较两组患者出血、空气进入、管路凝血、并发症的发生、参数错误、安全意外等情况发生的例数。结果在血液透析过程中,采用护理干预措施预见性的防范差错及失误后的补救策略,对照组发生差错疏忽明显高于干预组(P<0.01)。结论建立一整套失误评价体系,对可能发生的差错有预见性防范,可以降低差错的发生。     

高血压患者的药物重整服务与药学监护

目的探讨药师参与药物重整服务的工作模式及其在防范用药差错中的作用与实践。方法对我院心内科收治的400例高血压患者实施药物重整服务,建立药师参与药物重整服务的工作模式,分析此期间发现的常见问题及其在防范用药差错中的作用与实践。结果初步建立了药师参与药物重整服务的工作模式。药物重整服务可减少重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等现象。结论药物重整服务在减少用药差错中具有重要作用,为药师参与临床治疗提供了一个新的突破口。     

基于JCI标准的给药差错分析及防控

目的:为建立医院用药差错的防控措施提供参考。方法:基于国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)标准对我院2012年不良事件信息平台上报的51例给药差错数据汇总,从差错类型、差错时间段及差错责任人工作年限等方面进行分析,并介绍我院针对用药差错采取的防控措施。结果:参照JCI标准相关要求,通过人员培训和教育,完善制度和优化流程,我院2013-2014年给药差错明显减少。结论:用药差错的监测和防控对于促进药物合理使用有重要意义,JCI标准的引入在用药差错的监测和防控工作中可发挥重要作用。     

静脉药物调配中心差错案例分析及改进措施

目的:为减少静脉用药调配中心工作差错提供参考。方法:对静脉用药调配中心工作中出现的典型差错按其在工作流程中出现的先后顺序进行回顾性分析总结,制订改进措施。结果与结论:差错分布在审方、摆药、复核、配制、药品管理几个环节;通过对典型案例进行分析,找出问题的关键,确立了差错的处理重点是优化工作流程,加强复核确认和人员培训,建立合理的差错制度,逐步完善静脉药物调配各环节的岗位职责。     

《美国医院药师协会关于预防医院用药差错指南》编译

用药差错是指发生在药物治疗过程中对患者造成伤害的事件,是发生于医生、药师、护士或患者控制范围内的 可预防事件。用药差错和治疗效果是评价药物治疗的重要指标。良好的药物治疗即是在达到治疗期望的同时,可以避 免用药差错发生或最大程度降低其对患者造成的不良影响。尽管多数用药差错对患者的不良影响可以忽略,但严重的 用药差错大大降低患者的生存质量甚至可能导致患者死亡。因此指南提出医疗机构应加强对用药差错的监督和管理, 建立系统以规避风险;也对不同职位的医疗工作者提出降低用药差错风险的建议,从而提高患者生存质量,达到药物 治疗的目标。     

药物应用差错案例分析与对策

用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损.为避免相同事故发生,我院对近年来发生的用药差错建立差错报告和分析,以期减少或预防用药差错的发生,确保患者用药安全. 1 医师对所用药物不良反应认识不足,缺乏防患意识 随着医药工业的迅猛发展及新药层出不穷,医师侧重于关注药物的治疗作用和适应证,对药物的不良反应及禁忌证往往容易疏忽.又由于患者的具体差异也不尽相同,对同一药物的反应都有所不同.     

“预防用药差错”国际培训班第一轮通知

用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)导致的用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序,以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及使用等过程中。据美国药典委报道,用药差错发生率以给药为最高,其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药差错的含义不同于药品不良反位,但用药差错也可以导致不良反     

临床给药差错环节分析及管理对策

目的:分析给药差错各环节存在的关键风险点,为护理管理者制定防范给药差错的管理措施提供依据。方法:收集某院2010年1月~2013年12月主动上报的给药差错,分析各环节发生差错的原因。结果:共收集28例给药差错,其中发生在转录环节的差错8例,发生在配置环节的差错7例,发生在用药环节的差错13例,均与给药护理缺陷发生者工作年限及发生时间有关。结论:在给药流程的各环节中,始终存在给药差错的风险,护理管理者应根据可预见的风险,梳理给药过程各环节的风险要素,加强给药环节管理,从多元素、多角度着手,管理和防范给药环节关键风险点。     

院内门诊药房管理所存在的调剂差错因素探讨与改进

目的分析导致院内门诊药房管理过程中调剂差错发生的因素，探讨有效的改进措施。方法对我院门诊药房在近期内发生的87例调剂差错事件进行分析，总结导致调剂差错的因素，并针对调剂差错因素探讨有效的的改进措施。结果本次临床分析研究显示，导致门诊药房调剂差错的主要因素包括处方书写不规范、药物数量差错、药物种类差错以及药物用法差错等四种。结论针对门诊药房调剂差错因素，进行有效的改进措施，可以显著的降低门诊药房调剂差错事件的出现，从而确保临床用药的准确性。     

预防用药差错及防范措施

目的为减少和预防用药差错的发生,提高医疗技术水平,保障患者用药安全。方法分析用药各个环节出现的各类差错的原因,提出防范措施。结果通过采取制度防范、环节防范,以及技术改进、差错经验共享等多种措施,可以避免用药差错。结论应重视用药差错,对发生的原因进行调查,并提出可行的干预措施预防其再次发生;同时,加强管理,提高医务人员的整体素质,逐步减少用药差错导致的风险。