主诉书写的探讨

所有医疗记录都是围绕主诉书写的,规范的主诉书写对病案中其他记录书写有重要影响。主诉是患者本次就诊的主要症状或主要原因。书写者可通过病史询问从患者众多症状中挑选出能反应疾病特征的症状作为主诉,并按照症状出现的先后书写。在特殊情况下,将患者就诊的原因作为主诉来书写尤为合理。主诉书写过程中,容易犯语言性错误,加强语言文字功底有助于写好主诉。     

无症状脑梗死与有症状脑梗死患者临床特征的分析比较

无症状脑梗死系指既往无脑卒中症状及神经系统定位体征,而影像学检查（颅脑CT或MRI）或尸检时发现脑实质内有梗死灶的存在;或虽有脑卒中症状,但影像学检查发现了不能解释其症状及体征的非责任区的病灶[1]。有研究显示,无症状脑梗死的存在,可能使患者发生症状性脑梗死时的病情加重,并使脑梗死复发的危险增加,因此研究无症状脑梗死的临床特征具有重要的临床价值。磁共振弥散加权成像（MRDWI）是新近诊断无症状脑梗死一项敏感的检测手段[1-2],其能发现一些与临床症状不符的无症状脑梗死。     

中医院肿瘤病历书写之我见

病历是医院的重要医疗文件,是衡量诊断与治疗效果的依据。由于肿瘤病种复杂而专业性强,以及中医发展历史条件所限,按照现有中医院病历规范书写肿瘤病历,常不能反映对病情的了解、检查、判断和处理,因而使书写者感到棘手。现根据工作体会,探讨如下: 1 肿瘤主诉可有病名主诉是病人最痛苦、最重要的症状和体征,及其出现症状的时间。症状、部位和时间是主诉的三要素。主诉一般不用诊断名称。但肿瘤病人常常有特殊性,如已在他院手术切除,原症状或体征已不复存在,且经病理证实诊断,而手术后除需服用中药调理外,还需追加手术或需辅以化疗、放疗,其主诉无法按上述规定书写。对此笔者认为只能按特殊情况对待,如     

终末病案医技检查报告单质量缺陷分析与对策

目的 通过对终末病案医技报告单书写缺陷进行统计分析并提出对策,为病案质量控制与医疗安全提供依据.方法 依据《病案书写基本规范》要求,对某院2013年9月-2014年3月1369份归档病案中医技报告单书写质量缺陷进行统计分析,找出存在问题.结果 19369份医技检查报告单,其中合格报告单18033份,质量缺陷1336份（占6.9％）;尤其是报告单书写不规范或误写1 15份（8.61％）、或检验检测报告人未签名106份（7.93％）;或检验检测报告人及审核人均不签名36份（2.70％）;或报告单由无资质人员签发29份（2.17％）;报告人签名潦草难以辨认者59份（4.42％）;或仿签名检查报告单他人仿签名39份（2.92％）;或实验室诊断报告单非检验人员出具76份（5.69％）;漏填或错填病案号、姓名、床号现象严重.结论 医技人员责任心缺失,法规观念不强,基本知识不扎实、素质不高是只要原因.通过岗位培训,加强继续医学教育,提高医技人员法律意识与业务素养,奖惩并举,规范完善报告单书写质量是医院管理者的当务之急.     

112例无症状脑梗死的危险因素及临床特点探讨

无症状脑梗死（SBI）是指无卒中病史,无明确神经系统定位体征,由影像学或尸检发现的梗死灶,包括两种情况：一是无卒中史人群中存在的脑梗死灶,二是卒中患者存在的不能解释其症状体征的梗死灶（非责任灶）。因无明显临床症状,SBI未引起临床医师的高度重视,但SBI可演变为有症状脑卒中,或发展为血管性痴呆（VD）。     

无症状性脑梗塞

无症状性脑梗塞李淑兰，王晓宏，徐锦春，张春玲（第一临床医院神经内科，沈阳１１０００１）（第一临床学院干诊科）关键词无症状脑梗塞；核磁共振无症状性脑梗塞是指既往无脑血管病史，临床检查无脑梗塞症状及体征，ＣＴ及ＭＲＩ上有梗塞灶，或影像学上的病灶与临床症状...     

溃疡性结肠炎常见证候要素对应症在其诊断中贡献度的专家问卷调查研究

目的：探讨溃疡性结肠炎常见证候要素对应症在其诊断中的贡献度。方法：基于前期研究确定了量表中调查的病位类证候要素为8个,病性类证候要素为11个。对全国7个省市的15家三级甲等医院从事消化系统疾病临床工作且具有副主任医师及以上职称的专家进行问卷调查,根据问卷调查结果分析与该病常见证候要素对应的症状或体征在其诊断中权重的均数与变异系数,初步获取症状或体征在证候要素诊断中的贡献度。结果：通过专家问卷调查,确定了各证候要素的对应症和诊断贡献度。病位类证候要素中,与肝对应的症状或体征有精神抑郁等9个,贡献度值范围为7．49～4．18;心的症状或体征有心悸等6个症状或体征（6．90～5．51）;脾的症状或体征有便溏等14个（7．96～5．55）;肺的症状或体征有易感冒等5个（6．30～5．27）;肾的症状或体征有五更泄等9个（7．82～5．71）;胃的症状或体征有胃脘胀满等8个（7．53～6．15）;大肠的症状或体征有脓血便等12个（8．40～6．70）;肠络的症状或体征有脓血便等2个（8．49～6．41）。11个病性类证候要素的对应症及其诊断贡献度范围分别为：气虚的症状或体征有少气懒言等13个（7．44～5．60）;血虚的症状或体征有唇／甲／眼睑色淡等8个（7．90～5．59）;阴虚的症状或体征有五心烦热等17个（6．88～4．91）;阳虚的症状或体征有四肢不温等18个（7．54～5．57）;湿的症状或体征有黏液便等17个（7．91～4．96）;实热（火）的症状或体征有肛门灼热等18个（7．13～5．69）;实寒的症状或体征有腹冷痛等6个（7．51～6．14）;气滞的症状或体征有腹胀痛等11个（7．38～5．88）;气陷的症状或体征有肛门下坠等2个（7．65～7．43）;血瘀的症状或体征有舌有瘀斑瘀点等10个（7．60～5．79）;饮的症状或体征有肠鸣漉漉等11个（7．08～4．46）。结论：在文献回顾及临床调查的基础上,通过专家问卷调查能较好地获取专家的共识性意见,初步确定溃疡性结肠炎常见证候要素对应症在其诊断中的贡献度,为进一步建立基于证候要素的证候诊断标准提供依据。     

蛛网膜下腔出血并发无症状性脑梗死21例漏诊分析

蛛网膜下腔出血（SAH）合并脑梗死临床并不少见，其中出现典型症状、体征者临床上诊断不难。但部分脑梗死患者由于缺乏典型的临床症状、体征，或无相应的辅助检查设备（如颅脑CT等）而易导致漏诊。现将临床遇到的21例无症状性脑梗死患者的临床资料总结如下。     

“爽咽利喉合剂”的制备及300例临床观察

目的通过自制＂爽咽利喉合剂＂,观察治疗咽炎的临床疗效。方法取560例门诊及病房咽炎患者,随机分为治疗组300例和对照组260例,观察2组的五官科检查及其他特殊检查指标及临床症状,体征的改善情况。结果 ＂爽咽利喉合剂＂治疗后,五官科检查及其他特殊检查恢复正常,临床症状及体征消失,临床治愈率为87.33%,与对照组相比较差异显著,临床作用明显优于对照组（P〈0.01%）。     

心理干预联合星状神经节阻滞治疗不定陈诉综合征

目的评价语言性心理干预联合星状神经节阻滞治疗不定陈诉综合征患者的临床疗效。方法不定陈诉综合征患者48例,在采用星状神经节阻滞为主的治疗前,刻意用语言进行心理疏导,观察临床疗效。结果治愈（优）：就诊时的第一主诉和伴随的自觉症状全部消失,无复发,有41例（85．4％）;好转（良）：就诊时的第一主诉和大部分伴随自觉症状消失,虽有个别症状,但经其他神经阻滞后症状消失。有6例（12．5％）;无效（差）：症状和体征无改善或很快复发,1例（2．1％）。结论对不定陈诉综合征患者进行心理干预联合星状神经节阻滞治疗,是一种确切有效,经济又便捷的治疗青浩     

新形势下“主诉”难写的问题及对策

对主诉难写的6个问题提出了解决的办法。在新形势下,没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本,只有不断完善主诉书写定义,才能使临床医师主诉书写有标准可依,解决主诉难写的问题。     

2型糖尿病主诉逻辑构成及其科研意义研究

主诉是病历书写中十分重要的内容之一。通过对2型糖尿病1274例临床病历的主诉进行分析,提出主诉的逻辑构成,包括：主要症状／体征的发作特征、主要症状／体征、主要症状／体征的持续时间、主要症状／体征的加重时间、伴随症状、伴随症状的持续时间;同时,阐述了这种逻辑结构在结构化临床信息采集系统的模板制作、术语采集及更新、数据分析挖掘方面的重要科研意义。     

心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨

目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％（57/69）,其中一般项目填写不准确的占21.7％（15/69）,主诉存在问题的占26.1％（18/69）,现病史存在问题的占62.3％（43/69）,既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％（14/69）,体格检查存在问题的占46.4％（32/69）,初步诊断存在问题的占56.5％（39/69）.结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.     

电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究

目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组（手写病历组）,2008年级实习生114名为研究组（电子病历组）。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18．0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0．05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义（t=6．33,P〈0．001）。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。     

200例眩晕患者病因构成分析

目的:探讨以眩晕为主诉患者的常见病因及分布特征。方法:入选200例以眩晕为主诉的患者,根据临床症状体征、Dix-Hallpike试验及头颅CT/MR、TCD等检查结果并分析病因。结果:在200例患者中良性发作性位置性眩晕86例(43%),后循环缺血(PCI)65例(32.5%),其中椎基底动脉系统TIA27例(13.5%),脑干梗死22例(11%),小脑梗死16例(8%),神经症22例(11%),梅尼埃病15例(7.5%),前庭神经元炎8例(4%),小脑出血3例(1.5%),病因不明确3例(1.5%)。结论:BPPV是眩晕最常见病因。患者发病年龄和持续时间可以作为眩晕鉴别诊断的参考指征。     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.