循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

表格式护理记录单在手足口病中的应用

目的探索表格式护理记录单在手足口病中的应用,方便临床护理工作,减轻一线护士负担,提高工作效率。方法依据河南省护理文书书写规范及手足口病的发病特点和临床观察要点,护理部自行设计一套表格式护理记录单,护士书写护理记录时只需填空、选项便可完成。结果为医生获得患者信息提供了方便,体现了及时、动态、连续性护理,提高了工作效率。结论表格式记录单操作简单,省时省力,减轻了护士工作量,提高了工作效率及护理质量,深受临床护士的好评。     

皮瓣血运观察护理记录单的设计和临床运用

目的：探讨皮瓣血运观察护理记录单的设计方法和应用效果。方法：参照整体护理、重症护理记录表格设计及皮瓣观察要点,自行设计皮瓣血运观察护理记录单并运用于临床,并观察使用效果。结果：使用皮瓣血运观察护理记录单,规范了护士对皮瓣术后患者的全面观察与记录,减轻了护士重复记录、书写繁琐的缺点,对护士实施护理和记录具有指导作用。结论：皮瓣血运观察记录单表格设计具有实用性、科学性,逻辑性,对比性强,护士运用表格要点观察病情,重点突出、有的放矢,值得借鉴和推广。     

护理文书书写质量检查分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平,也是重要的法律文书。因此,     

表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

目的表格式一般护理记录单电子版的设计与应用,简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理文件的负担,体现＂以病人为中心＂的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,提高临床护理质量和服务水平。方法在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下,将一般护理记录单设计成各专科表格式护理记录单,表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等,表头项目中的内容根据各专科的特点做成模板选择项放入下拉框,点击后进入相应的项目内。结论表格式一般护理记录单电子版设计科学,记录客观、简明、易懂、节时,医生查询方便,提高了书写质量。     

表格式护理记录单在ICU优质护理服务中的应用

目的探讨表格式护理记录单在ICU优质护理服务中的应用,以节省护理记录时间。方法成立ICU护理文书质量控制小组,运用PDCA循环管理不断改进表格式护理记录单,简化护理文书书写,以图表绘制、打＂√＂、字母、数字代替以往的叙述式记录方式。结果设计表格式护理记录单,简化护理文书,更直接体现护理记录真实性、准确性、及时性和客观性,观察、记录的项目明确,内容具体,避免了护士的主观判断,值得推广。结论表格式护理记录单减轻了护士书写的工作量,使护士能有更多时间直接护理患者。.     

手术室整体护理记录单的应用

整体护理于 1998年底在我院手术室开展与实施 ,整体护理记录在护理工作中至关重要 ,是整体护理工作质量的体现。笔者根据近三年的实践体会到 ,整体护理记录单应用于整体护理工作中 ,提高了护理质量 ,体现了手术室护理的专科性 ,同时把时间还给护士 ,护士还给病人 ,增加病人手术期的安全感和满意度。现介绍如下 :手术护理记录单1、科别住院号姓名性别年龄床号职业术前Ｔ :Ｐ :Ｒ :ＢＰ :2、情绪状态 :镇静□焦虑□孤独□沮丧□乐观□3、心理感受 :害羞□负罪感□无用感□无能为力□孤独无助感□自我否定□信心十足□4、睡眠状态 :正常□入睡…     

疼痛护理记录单的设计与临床应用

目的：设计疼痛护理记录单并应用于临床,规范护士对疼痛患者的全面观察与记录,书写简便有效,为开展临床疼痛管理工作打下基础。方法：设计疼痛护理记录单,并对318例住院病患者进行疼痛监测,规范记录。结果：疼痛护理记录单的制定与应用提高了责任制整体护理意识;减轻了护士工作量;促进了治疗的及时准确性;提高了患者满意度;提高了经济效益和社会效益。结论：在临床工作中应采用简单易行的评估工具和记录表格来准确评估和记录患者的疼痛情况,并全面观察记录病情变化,才能使患者得到及时有效的治疗与护理。     

浅谈一般患者护理记录单书写中存在的问题及对策

一般患护理记录单是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录。我院从2003年10月开始对住院病人使用了一般患护理记录单。现将存在的问题报告如下。     

一般病人护理记录单书写方法的探讨

目的 发现护士书写的一般护理记录单中的问题，提高护士的书写水平。方法 按照《病历书写规范》及我院制定的《护理书书写标准》的要求，随机抽查2002年-9月1日-2003年9月1日间，由临床护士书写的一般病人护理记录单500份，总结其中出现的问题。结果 435份护理记录单存在不同的问题，占所查护理记录单总数的87％。结论 必须继续加强对临床护士护理书书写能力的培训，适应社会发展的需要。     

骨折患者护理行为记录方法的改进与效果评价

目的比较两种格式的护理记录单,探讨护理行为记录的意义和记录效果评价.方法对20例股骨骨折急诊住院行骨牵引和切开复位、交锁钉内固定术的患者的60张护理记录单进行分组比较,分析新旧两种记录单的使用方法和应用效果,探讨护理记录单的使用意义和价值.结果根据<医疗事故处理条例>规定的护理记录内容范围和法律要求,结合临床实际设计护理记录单能真实反映患者接受的护理技术服务,有利于提供举证的法律依据;护理行为指南随时指导护士评估患者的护理问题选择规范的服务项目;用代码标记护理行为能节省记录的时间;补充医嘱单以外的护理技术服务收费项目,体现护士劳动价值等,因而受到护理人员的肯定.结论研究护理行为记录方法对于更好地贯彻<病历书写基本规范(试行)>的原则,提高护理记录书写质量,改进护理服务有较好的临床意义和应用价值.     

表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用

目的:探讨表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用效果。方法:将65名护士分为实验组和对照组,实验组使用按照卫生部优质护理服务工作要求及护理文件书写规定设计的表格式护理记录单,对照组使用记述式护理记录单,经过临床应用,跟踪调查书写时间、地点、错误次数等7项客观指标,并对护理记录单进行主观质量评价。结果:实验组护士书写时间、书写错误和重写次数、因书写加班的次数明显少于对照组(P0.01);两组护理不良事件减少,差异无统计学意义(P0.05)。结论:表格式护理记录单减少书写时间,增加护士直接服务患者的时间,可以提高护理质量,促进护理安全。     

手术室护理记录单的设计和使用

手术室护理记录单是手术室巡回护士对手术病人的姓名、病室、日期、手术名称、术中护理情况及所有器械、敷料、针、线等物品的真实记录。是保证手术病人的安全及护理人员自我保护的客观记录依据。在十多年的手术室的临床工作中，手术室护理记录单的设计和使用被在不断地加以补充和修改，使其更加科学、更加完善地适应手术室的整体护理．以提高手术室的护理质量。     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的 分析护理记录单书写存在的问题及对策，以指导临床工作。方法 随机选择终末及运行病历300份进行认真审阅，分析。结果 存在的问题主要是：书写不规范，护理措施记录不全面、不具体。记录雷同，不能体现个性化护理。结论 加强护士培训，提高运用整体护理、护理程序的能力。增强护理管理者重视程度，加强管理，增强法制观念，重视医护沟通。     

产科表格式电子护理文书的设计与应用

目的：采用表格式电子护理文书以简化护士书写难度,减少护士书写时间。方法采用传统式和电子表格式两种护理记录单,对护士书写时间及书写质量进行比较。结果护士书写表格式电子护理记录单质量提高、错误减少、时间缩短,差异具有统计学意义。结论表格式电子护理文书可以节约书写时间,减少书写错误,提高书写质量,同时可以提高护士对护理书写工作的满意度。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

妇科优质护理服务工作中表格式护理记录单的设计及应用

目的探讨表格式护理记录单在妇科优质护理服务病房中的运用。方法根据卫生部医政司《病历书写基本规范》和“优质护理服务示范工程”活动的要求,结合妇科患者的专科护理特点,自行设计并妇科表格式护理记录单并运用于临床。结果妇科表格式护理记录单提高了护理工作效率,增加了护患沟通的时间,降低了护士工作强度和压力,提高了患者满意度,减少了护患纠纷的发生,得到临床护士的广泛认可。结论妇科表格式护理记录的应用有利于深化优质护理服务内容,优化护理工作流程,体现专科护理特色。     

重症监护病房表格式监护记录单的设计与临床应用

目的 完善改进特别护理记录单,使记录规范化、系统化,动态反应患者病情变化,指导新护士工作.方法 比较原来的特别护理记录单与表格式监护记录单.结果 改进后的表格式重症监护记录单观察指标详细、信息量大、书写方便、节省时间,利于新护士填写,节约纸张,便于存档.结论 表格式监护记录单设计科学、简洁,易于操作,提高了护士的工作效率,长期使用有助于提高护理质量,使患者和医生更满意.     

护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用

目的：探索设立护理文书骨干对提升护理文书书写质量的作用。方法：制定护理文书骨干护士资格和职责,选拔并培训护理文书骨干护士,由骨干护士对科内护士进行培训、指导、帮助、监督、检查、考核护理文书质量。采用本院自制的护理质量控制检查记录单,每月抽查护士护理文书书写质量,比较设立护理文书骨干护士前后护理文书书写质量的差异。结果：设立护理文书骨干护士后护士护理文书书写质量在体温单、医嘱单、重症护理记录单方面的书写质量明显提高（均P〈0．05）。结论：设立护理文书骨干护士,发挥护理文书骨干护士的优势,培训指导和监督检查,推进护理文书规范的普及,提高护士护理文书书写质量。