115份精神科护理文书书写质量分析

目的提高精神科护理文书书写质量,减少护理记录缺陷.方法通过对115份精神科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策.结果115份护理病历中,护理记录单存在的缺陷较多.结论提高护理文件文书质量,减少记录缺陷,应加强护理记录的书写的规范性     

从护理文件缺陷谈医患纠纷防范

目的 为配合卫生部"病历书写基本规范"和"山东省医疗护理文书书写规范"的实施,提高护理文书书写质量,保护护理人员自身利益,防范医患纠纷.方法 随机抽取2003年1月～2004年12月出院病案300份,对照规范标准,检查发现护理文件存在缺陷,存在医患纠纷隐患.分析护理文件缺陷原因,加强为期6个月的防范医患纠纷的护理质量控制管理措施,再随机抽取2005年7月～2006年6月出院病案300份,进行检查对比.结果 护理文件对照组与研究组比较,病历份数质量达标率由69.7%提高到80.7%(P＜O.05),病历份数缺陷率由30.3%下降到19.3%(P＜0.05),缺陷项次缺陷率由41%降到20.3%(P＜0.01),其中体温单缺陷率由17.3%下降为13.7%,医嘱单由4%降为0.3%,护理记录由19.3%降为6.3%,(P＜0.05,P＜0.01).结论 提高护理人员综合素质和法律意识,关注护理文件书写重要性,严把护理病历书写质量关,是减少护理文件存在缺陷,提高护理文件书写质量.减少和防范医患纠纷的重要护理管理措施.     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

外科护理文件书写中常见的缺陷分析及防范对策

目的分析外科护理文件书写中常见的缺陷原因及对策。方法按照《山西省护理文书书写规范》中的护理文件规范要求对我科600份患者出院病历中的护理文书进行质量控制。结果 600份病历中有520份护理文书有不同程度的缺陷。结论分析缺陷原因,针对缺陷提出了防范措施,最终达到了提高护理文书书写质量的目的。     

护理文件质量控制中常见的缺陷分析及防范对策

目的通过质量控制发现护理文件中常见的缺陷,并提供对策。方法按照《山西省护理文书书写规范》中的要求和我院护理文书书写要求,对我科60份危重患者出院病历中的护理文书进行质量控制。结果 60份病历中25份护理文件有不同程度的缺陷。结论分析缺陷原因,针对性提出防范措施,最终达到提高护理文书书写质量的目的。     

护理文件书写中存在的问题分析及对策

目的:通过对护理文件书写质量的检查,指出存在问题,分析产生原因,提出改进方法。方法:随机抽查2006年1~5月住院病历206份,按照《江苏省病历书写规范》的要求对护理文件进行检查。结果:书写质量较前有明显好转,但仍存在记录遗漏、记录差错、观察记录缺连续性、不客观、缺少专科护理措施等缺陷98处。结论:护理人员法制观念淡薄,责任心不强,护理人力资源紧缺,护理队伍年轻化,专业水平不高。需要加强法制教育、质量管理及业务培训,探索新方法来提高书写质量。     

不同护理文件书写方法的效果分析

目的:探讨改良后表格式护理文件书写方法的成效。方法:随机抽取神经内科2009年和2010年归档病历各160份,2009年住院护理病历采取传统的护理文件书写方法,2010年住院护理病历采取改良后表格式护理文件书写方法,比较两组护理病历书写每份病历得分及护理文件书写内容存在的缺陷情况。结果:改良后表格式护理文件书写方法较传统的护理文件书写方法每份病历得分明显提高,护理文件书写内容的缺陷病历数明显减少,两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论:改良后的表格式护理文件书写方法明显优于传统的护理文件书写方法,在临床上有一定的推广使用价值。     

护理病历缺陷原因分析与对策

目的 提高护理病历书写质量.方法 对2006年1～6月4237份护理病历进行缺陷原因的分析,发现有315份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素.结果 探讨了护理病历书写应遵循的原则和规范.结论 加强质量控制,制定严格标准,可确保病历书写规范化,防范医疗纠纷的发生.     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

病案质量存在的问题及对策

目的针对病案中存在的缺陷,采用持续质量改进的管理方法,进一步提高病历书写质量。方法对整改前后的2007年1月和2007年10月的出院病案存在的缺陷分别进行统计、分析。结果实施整改措施后,病历书写质量明显提高。结论加强病历形成环节中的质量监控是提高病案内涵质量的关键。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

护理文件书写的质控管理

随意抽取１９９３年１月至１９９５年８月１００份出院病历中的护理文件，以《医学临床“三基”训练，护士分册》中的“护理文件书写标准”作质控标准。凡缺、漏或不正确填写每一项均作为缺陷统计，逐份评定书写质量。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.