1305份病案缺陷分析与对策

目的通过对终末病案的质量监控,提高病案书写质量。方法根据山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对我院1305份出院病案进行质量检查。结果 482份病案存在缺陷,共出现缺陷次数846次。结论加强医护人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。     

某院2010年终末病案检查结果分析

目的寻找终末病案缺陷原因以改进病案质量。方法对照《广东省病历书写与管理规范》及我院病历书写规范对5688份终末病案进行质量检查,分析各类缺陷。结果甲级病案5332份;乙级病案334份;丙级病案22份。病案首页3项未填写是造成缺陷病案的最主要原因,外科的缺陷病案最多,为181份。结论继续加强教育、增强医师的责任心是改变目前病案质量的必要手段。     

895份手术病案缺陷分析

目的通过分析手术病案内涵质量的缺陷,寻求控制病案内涵质量的方法。方法根据卫生部《病历书写规范》和《住院病历评审标准》对某二甲医院895份Ⅱ类以上手术病案进行质量检查,并统计缺陷。结果手术病案质量存在诸多问题,895例终末手术病案中,共查出缺陷1 563处。结论手术病案缺陷问题应引起高度重视并加强病历书写培训以提高质量。     

5624份病案首页质量分析与对策

目的：探讨提高病案首页质量与缺陷的对策。方法：对照《广东省病历书写规范》及我院归档病历质量检查终末病案5624份。结果：病案首页质量问题最严重。结论：应针对我院病案首页存在的质量问题进行分析并提出相应对策,促使我院的病案首页质量得到提高。     

病历书写缺陷分析与对策

目的通过对出院病案终末质量监控,提高病案书写质量。方法根据卫生部、江西省有关病历基本书写规定,对2288份出院病著行质量检查。结果2288份病案中有335份病案存在书写缺陷,缺陷率为14.6％,共出现缺陷次数1328次。结论加强医护人员的法律意勘责任心,强化病历书写规范,保持病历书写完整。     

环节质控对电子病历质量的影响

目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法 随机抽取2012 年7 月到2012 年12 月终末病案6200 份和2013 年1 月至2013 年6 月通过网络环节质控电子运行病历6200 份,并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果 2013年1 月-6 月较2012 年7 月-12 月病案甲级率升高4.46%（P ＜0.01）,乙级率下降4.43%（P ＜0.01）,丙级率由0.03%降为0%;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降。结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量。     

内科住院病案书写质量调查分析

目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案（终末）书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月～3月和2013年1月～3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2％和87.8％,发现缺陷病案1029份,占28.7％.结论 2014年1月～3月和2013年1月～3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

10413份机打病案终末质量监控

目的分析我院机打病案的缺陷,探讨提高机打病案质量的有效方法。方法以卫生部《病案书写基本规范》为标准,对我院使用机打病案系统后9个月病案进行质量检查并作统计分析。结果在10413份终末机打病案中,缺陷病案共2718份,过分依赖书写模版,病案过于框架化,病案拷贝是存在的主要问题。结论应重视机打病案的规范化管理,加强部门之间的沟通,提高医师的思想认识,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度方面入手提高病案质量。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

中医病案的内涵质量管理

重点针对中医内涵质量进行监控管理,能够有效提高中医病案质量。结合2010年国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》中的有关要求,通过总结广安门医院7012份环节病历中存在的中医内涵质量方面的缺陷,归纳出中医病案内涵质量存在着望闻问切四诊信息记录不全,中医辨病辨证依据内容简单,上级医师查房记录中无中医内容或简单空洞、形式化等具体问题,提出中医病案内涵质量要求,细化病历书写切入点,强化三级病历管理网络作用,加强病历质量考核的力度,多措并举,进而提高中医病案的内涵质量。     

996份缺陷入院记录问题分析及对策

目的通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量。方法按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项。结果缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37%,确定诊断缺如或不全占40.46%;外科系统缺陷病案明显多于内科。结论通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量。     

护理病案质量与护士工作投入状态关系的分析

目的为提高护理病案质量,对护理病案常见缺陷进行统计分析,指出病案质量与护士工作状态的相互关系及探讨相应对策。方法根据《病历书写基本规范》和《护理病历评分标准》对1976份出院病案终末质检,对存在的主要缺陷与临床护理人员进行交流探讨和分析。结果护理病案存在各种缺陷,缺项、漏项为最常见,占所有缺陷的45.4%,主要原因与工作状态密切相关。结论要保持护士身心健康,提倡爱岗敬业,认识护理病案的重要性,克服职业倦怠,提高工作投入状态。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。