住院医疗费用总额预付制结算办法及其运行效果评价

近年来,我国医疗费用快速增长,其中住院医疗费用的增长更快。随着新医改的推进,各地都在积极探索医疗费用的控制方法。江苏省W市医疗保险基金管理中心制定了住院费用总额预付标准,对医疗保险定点医疗机构的年度住院费用进行总额控制,对定点医院参保人员住院费用实行"总额控制、按月结付、超支分担、节余留成"的结算办法。该办法对控制住院医疗费用的快速增长,减轻参保人的医疗费用负担起到了积极的作用。在详细调查了W市定点医疗机构住院医疗费用预付总额制定办法的基础上,对其合理性、存在问题以及运行效果进行了评价,并提出了完善这一办法的建议。     

关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）： 促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：     

医疗保险费用规范化管理的探讨

随着医疗保险覆盖面的不断扩大 ,医疗保险定点医疗机构也逐渐增多。由于目前对定点医疗机构缺乏有效的管理模式 ,近年来参保病人的平均住院天数、人均住院医疗费用和床日费用均远远地高于非参保病员 ,且呈增长的势头。因此 ,加强医疗保险基金的管理 ,建立科学规范的运行机制 ,是实现以有限的费用为参保职工提供尽可能好的医疗服务的必要手段。从我市近几年的运行情况来看 ,只有建立有效的制约机制 ,实行规范化的管理 ,才能实现基本医疗保险费用的合理支付。1　建立定点医疗机构的规范化管理机制医疗机构是整个医疗保险运行体系中的核心 ,直…     

对合理控制医疗费用的思考

人类患病的不可预测性、疾病治疗的不确定性以及医疗保险（以下简称医保）行为的特殊性使得医疗费用的控制成为世界性的难题.笔者认为,合理控制医保费用的关键在于医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构和参保人员的管理.     

会昌县医疗救助与新农合同步即时结算分析

从2007年起,江西省会昌县对医疗救助对象在县内定点医疗机构的住院医疗费用补助,出院时由定点医疗机构与新农合补助同步即时结算。本文对这一改革的背景、主要做法、初步成效、存在问题进行了分析,提出了进一步提高认识、加大医疗救助力度、积极探索多种医疗保障制度补助“一站式服务”等政策建议。     

医保问答(二)

已发社保卡的参保人员如何到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医? 答:已发社保卡的参保人员到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医时,按以下要求办理:首先.参保人员必须持社保卡挂号.现金交纳个人自付、自费费用.定点医疗机构为参保人员出具收费票据.     

计算机信息管理系统在医疗监管中的运用

医疗保险涉及的数据量极大 ,实时性要求很高。运用计算机网络技术 ,将社会医疗保险与定点医疗机构、参保单位和参保人员有机地联系在一起 ,建立统一的医保计算机信息管理系统 ,从而使医疗保险管理标准化、规范化、社会化。其中运用计算机信息管理系统对医疗行为及医疗费用支出建立全面的、快捷的监管和控制机制 ,将极大地降低医保管理及定点医疗机构工作人员的劳动强度 ,简化工作环节 ,提高管理质量和服务效率 ,有效地控制和纠正医疗费用的不合理增长和不正当的医疗行为。笔者就丹阳市医疗保险中心在医疗监管中运用计算机信息管理的实践与探…     

城镇职工基本医疗费用定额、结余、超支的账务处理

城镇职工基本医疗保险中所实行的平均定额结算标准,是根据定点医疗机构不同级别和类别以及前3年平均住院人次住院费用及同期医院费用平均增长等情况,综合各定点医院的平均定额标准,由社保局与定点医疗机构签订协议书,作为结算标准。由于定额指标享受的是基本医疗,而各医疗单位3年平均住院人次的住院费用发生于不同层次的人员,实践中,费用相差甚远,从而又发生新的会计核算问题。本文对基本医疗费用定额结余、超支的账务处理方法谈谈个人的看法。一、一般的处理方法例:某医院3月30日汇总出院的120位医保病人账目送医保局,总费用为618000元,其…     

浅议质量保证金系数的计算

质量保证金简称质保金。是医保定点医疗机构将出院参保患者的有关诊治资金和费用、统计报表送医保中心．经审核无误后，根据定额指标和出院人数取5％系数的乘积计算的基金叫质保金：其用途是在社会保险年度考核工作结束后，医保中心根据各定点医疗机构人均住院费用的执行情况，确定定点医疗机构医疗费用结余、超支的奖励或承担额，结算方式：     

居民医保医疗服务管理意见出台

近日，劳动和社会保障部联合国家发改委、财政部、卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局下发《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》。《意见》提出，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗应实行一体化管理。各地要因地制宜适当调整城镇居民基本医疗保险用药范围，加强定点医疗机构和定点零售药店管理，可适当提高参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医费用的支付比例。     

协同理论视角下江苏省医疗费用异地即时结算研究

目的:明确江苏省医疗费用异地即时结算的困境与成因,提出针对性建议。方法:基于协同理论分析医疗费用异地即时结算利益主体行为和目的。结果:提出了异地即时结算协同理论模型图;发现异地即时结算面临医疗机构和备案参保人员总数少,各利益主体冲突不断问题。结论:建议增加结算医疗机构数量,拓宽备案渠道,建立利益主体协调机制。     

北京7月试点持社保卡就医实时结算

2009年4月16日,北京市人力资源和社会保障局召开“持卡就医、实时结算”工作动员部署大会。实现实时结算后,北京市参保人员持社保卡看门诊和住院,发生的医疗费用将进行实时结算,同时还可在全市1743家医保定点医疗机构中自主选择就医。     

社会统筹基金实行“三项”定额结算管理探讨

职工医疗保险制度改革中,医疗资金支付与结算管理是改革运作中的难点。九江市在深化医疗保障制度改革的实践中,不断总结和完善对医疗保险定点医疗机构医疗保险费用的结算制度,从单纯按服务项目“通道式”结算→动态均值“通道式”结算→现行的社会统筹基金“三项”定额“板块式”结算管理,“三项”定额即以出院人次、平均住院床日天数、平均住院床日费用,对定点医疗机构实行定额管理。经过一段时间运作,它是具有一定科学性、合理、可行的医疗保险费用结算管理制度,它对有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规定医疗服务行为,保障参保人…     

医疗保险部门对医疗服务管理的主要措施

研究医疗保险部门对医疗服务管理的有效措施具有重要意义。在医疗保险运行中，应从服务协议、医疗价格、医疗信息、定点资格审定、行为监督等方面加强对医疗机构、人员等要素和医疗服务过程的管理.     

论医疗服务需求的刚性和医疗服务费用的弹性

医疗服务需求是一种刚性需求,这是由“健康是人类的第一需要”这一原则所决定的。医疗服务费用相对于需求来说具有较大的弹性。一定量的医疗服务需求并不必然对应一定值的医疗服务费用。认识这一点,对于合理界定和保障职工的基本医疗,合理确定对医疗机构的定额结算标准,遏制医疗服务费用过快上涨的势头,建立对医疗机构的合理补偿机制,促进医疗卫生事业的各项配套改革具有重要的现实意义。     

探讨医疗保险机构和医疗机构在控制医疗费用中的作用

随着人们医疗保健意识和医疗服务需求层次的不断提高，医疗服务的消费水平也呈上升趋势。因此，控制医疗服务的超前消费，合理使用有限的医疗资源已成为卫生改革的当务之急。对医疗质量和费用的监控管理，除国家宏观政策的管理之外，还必须从规范医疗行为、降低医疗消耗人手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用双向科学监控管理，使医保部门能科学化标准化地对费用进行监督和控制；使定点医疗机构能增强对医疗质量和费用的自我监控管理，以科学有效的手段来规范医疗行为、控制和     

劳动和社会保障部关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

劳社部发〔2006〕23号各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务,对保障参保人员基本医疗,提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来,各地在大力推进医疗保险制度建设的同时,按照党中央、国务院的统一部署,结合本地实际,通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施,引导参保人员利用社区及基层医疗服务,既方便了参保人员就医购药,减轻了参保人员费用负担,又促进…     

镇江市城镇参保职工医疗消费综合分析

为了探讨镇江市参保人员医疗消费的趋势和规律，对1997-2001年5年间镇江市城镇参保职工的人员构成和医疗消费情况进行了分析。结果表明，镇江市参保人员年龄结构老龄化在加剧，医疗费用呈逐年递增的趋势，尤其应引起关注的是退休人员，在参保人员中的比例，年均增长1．63个百分点，且其医疗消费增幅较大，如2001年占参保人员27．40％的退休人员消耗了44.80％，的医疗费用，使用了总医疗保险基金的48．42％。     

镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

对当前医保患者就诊结算方式的思考

目前我市市政系统(含4县)共有社会医疗参保人员约20余万名,有100余家市区级定点医疗机构和定点药店担负着为这些参保人员服务的工作。在医院日常的诊疗工作中参保人员的就诊量占有较大的比例。参保人员患了病,只要拿着就诊手册,除了挂号费外就不用带现金了,费用结算一目了然,大大方便了患者。但是就目前医保患者就诊结算方式而言,笔者认为,还存在不足。1当前医保患者就诊结算的形式和存在的不足1.1医保患者就诊结算的形式(1)医保患者门诊就诊:挂号(写明参保类型)→就诊(医生在就诊手册上开出检查项目或药方)→交款1(到医院HIS微机处划价入…